临床科室迎评审资料内容及编排顺序.doc

临床科室迎接评审资料内容及编排顺序一、目的：为迎接二级甲等中医医院复评审，进一步落实备查资料整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一的档案盒标签和外观编排迎评材料，确保综合评分超过900分二、要求： 1、各科准备档案柜及蓝色档案盒。 2、档案盒外观： 1)侧面标签：28号宋体竖打标签。 2)封面标签：28号宋体横打标签 3)档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。若一个档案盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之后再标明(一)、(二)，如：二队伍建设(一)，二队伍建设(二)。 3、档案盒按以下内容和顺序白左向右排放。 4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。 5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。 6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，并通知文件资料的解释人到场。 7、全科人员要反复细读二级中医医院评审细则，悉二甲等中医医院应满足条件和核心标准。说明：二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（试评稿）可以在迎评小组QQ群（）下载。 三、具体内容和顺序 全部临床科室的共有部分(一) 科室建设1、科室介绍 2、科室五年发展规划(要有体现中医药特色优势的发展方向和发展目标，重在如何提高中医临床疗效)(从2012年)3、科室年度工作计划和年度工作总结(要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施) (要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施)(制定2010年、2011年、2012年) (重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题)(二)、队伍建设1、科室队伍建设规划(纳入科室发展规划) 2、医护人员花名册(包含执业类别、职称职务)(如：某某，中西医结合副主任医师、科主任)3、医护人员结构图人员结构科室人员总数执业医师中医执业医师中医比例护士医护比例2013年医护按职称统计科室人员高级职称中级职称初级职称高级职称医师比例其他人员2013年4、科室开放床位数5、科主任职责(存档)和科主任简介6、护士长职责(存档)和科主任简介7、学术带头人和或学科带头人简介8、各级医生职责(存档)9、护理人员岗位职责(存档)1O、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历(三)、继续再教育1、本科室人员专科继续教育计划2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件(四)、科室培训1、三基培训记录(每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录)2、专科培训记录(每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录)3、方剂培训记录(每位医师掌握中医医院临床科室建设与管指南上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录)4、住院医师业务考核记录5、本科新员工病厉岗前培训资料(五) 中医优势病种1、中医优势病种诊疗方案(要求3个病种，本专科医师全部要掌握该方案)2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方案(制定2010年、2011年、2012年) 3、中医治疗难点解决思路和改进措施(六) 中医临床路径1、中医临床路径(要求3个病种，本专科医师全部要掌握并在临床开展) 2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施(制定2012年)(七) 中医特色服务 1、中医特色服务项目介绍(各科按照中医医院临床科建设与管理指南上要求开展中医特色服务项目）2、中医特色服务项目登记本(和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致) (八) 中医诊疗设备1、中医诊疗设备清单和设备操作方法2、中医诊疗设备使用情况登记本(和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致)(九) 科内其他设备1、仪器设备清单2、仪器设备使用方法和操作流程3、状态登记本 日期时间仪器名称状态检查者2012-10-2015:00心电监护仪完好备用姓名4、急救设备维护应急预案(十) 非药物治疗1、非药物治疗登记本及统计人次(十一) 诊疗技术1、中医诊疗技术项目和收费清单(科室甘行复印存档)2、中医诊疗技术登记本(和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致)(各科严格按照收费清单上的至少40种项目开展中医诊疗技术)(十二) 技术操作1、常用技术操作流程(如：胸腔穿刺技术操作流程)(十三) 医疗质量与安全管理和病案管理l、科室医疗质量与安全管理委员会小组(包含成员、职责和工作记录)(成员以科主任为负责人、从2010年起每季度一次工作记录)2、病案管理委员会小组(包含成员、职责和工作记录)(成员以科主任为负责人、从2010年起每季度一工作记录) 3、出科病历质控目标和持续改进措施4、出科病历质控记录本5、运行病历质控目标和持续改进措施、6、运行病历质控记录本中医病历7、中医病历书写基本规范(存档)8、中医电子病历基本规范(存档)9、本科优秀中医病历展示10、病案三日归档制度(存档)(十四) 核心制度和患者安全相关记录本1、疑难、危重病例讨论本2、会诊记录本3、危重病人抢救记录本4、术前讨论本5、死亡病例讨论本6、医师交接班本 7、医院医疗技术准入本8、临床“危急值”报告本9、主动报告医疗安全事件本 (十五) 医学伦理l、科室伦理委员会小组(包含成员、职责和工作记录) (成员以科主任为负责人、从2010年起每季度一次工作记录)(十六) 药事管理l、科室药事管理与药物治疗学委员会小组 (包含成员、职责和工作记录)(成员以科主任为负责人、从2010年起每季度一次工作记录)2、中药处方格式及书写规范（存档）3、中成药辨证应用指导原则(存档) 4、药物不良反应报告处理规定、流程(存档)5、药物不良反应登记本(内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报)6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定(存档)7、科室退换药规定(存档)8、科室退换药登记本(退换药范围包括到期药品、不需要药品、急救备用药品等)9、急救药品管理和使用规定(存档)10、特殊药品(麻醉、精神、放射性药品)管理规定(存档)ll、抗菌药物分级管理制度(存档)12、处方点评表(存档)13、药讯(存档)14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。 (十七) 医院感染1、科室感染管理委员会小组(包含成员、职责和工作记录)(成员以科主任为负责人、从2010年起每季度一次工作记录) 2、院感其他相关资料按控感办下发通知执行。(十八) 输血管理1、输血管理委员会小组(包含成员、职责和工作记录)(成员以科主任为负责人、从2010年)年起每季度一次工作记录)2、输血管理制度(存档)3、输血适应症管理规定(存档)4、输血知识培训记录(培训内容由输血科下发存档，科室安排培训并有记录)5、输血登记本(内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、有无友应、操作者、结束时间、记录者)6、输血其他相关资料按输血科下发通知执行。（十九） 感染性疾病1、大方县中医医院传染病疫情信息监测报告制度（存档）2、大方县中医医院传染疫情报告奖惩规定（存档）3、住院病人传染病登记本4、肺结核转诊登记本5、感染性疾病其他相关资料按感染性疾病科和预防保健科下发通知执行。（二十） 文化建设l、院训(存档)(每周一科室交班背诵院训，要有图片资料)2、院歌(存档)(职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要知道这个规定)？3、员工手册学习和培训记录(图片资料) 4、员工礼仪培训记录(图片资料)（二十一） 医院服务1、保护患者隐私管理措施(科室根据本专科特点制定，包含保护患者病情、保护患者在架病历等)2、忠者出入院和转院转科规定和流程(存档)3、特殊病人饮食指导 （二十二） 排班和考勤1、考勤登记本2、排班表，（二十三） 进修生和实生管理1、进修生、实习生管理办法(存档)2、进修生、实习生登记本3、实习生和进修带教本（二十四） 政治学习1、政治学习记录本（二十五） 医院文件(存档) 1、医院红头文件2、医院院务信息 3、医院医务科通知4、医院其他文件（二十六） 科室奖惩1、科室奖惩规定2、科室奖惩登记本（二十七） 相关法律法规制度1、执业医师法(存档)2、医疗事故处理条例(存档)3、中华人民共和国传染病防治法(存档)4、他相关法律法规（二十八） 科室各项统计指标1.具体内容详见二级中医医院评审细则最后一页，请结合科室情况统计。 (二十九)、应急管理（三十）、服务持续改进措施 手术科室专有部分（二十九） 围手术期中医干预l、本科1种常见病围手术期中医干预诊疗方案(检查时能抽出5份归档或运行的手术病历备查)2、围手术期中医干预方案的病例登记本 （三十） 手术相关制度l、手术医师资格准入制度(存档)2、手术分级授权管理规定(存档并有各级医师签字确认)3、手术分级标准(存档)4、本科手术医师资格和能力定期评价和再授权规定5、手术前知情同意管理制度(存档)6、重大手术审批制度(存档)7、急诊手术管理制度(存档)8、手术抗菌药物应用管理制度(存档)9、手术后标本病理检查管理规定和流程(存档)10、手术科室质量管理小组(包含成员、职责和工作记录)(要有明确的质量与安全指标，定期评价，持续改进的结果)(成员以科主任为负责人、从2010年起每季度一次作记录)11、非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制制度(存档)重点专科的专有部分（说明：1、我院重点专科有针灸推拿科、骨伤科、肛肠科2、档案盒标签编号接前面的顺序编写）（一）、中医师承1、师承教育计划和具体措施（要有明确的名老中医学术继承人）2、原始跟师记录3、论文和相关学术继承工作材料4、本专科老中医学术思想及实践经验应用展示（检查时要能提供病历）5、本专科文献记载的诊疗方法挖掘、整理和应用6、民间方药及特色疗法、诊疗经验和方法的收集整理（二）、科研成果1、转化科研成果方案和内容（以提高中医临床疗效为目标）（三）、统计指标 （和序号二十八结合撰写，重点突出以下几点）1、辨证论治准确率、中医治疗比例、优势病种中医治疗比例2、本专科门诊量和出院人数（2010年、2011年2012年）3、区域外住院患者统计4、重点病种居本专科治病种的前列相关统计数据（四）、专科特色1、三项专科技术及特色疗法的操作规范（每位医师均要掌握）2、专科中药制剂简介和应用（检查时能提供病历）3、专科中药制剂研究计划并实施情况记录说明： 1、全部科室均要准备共有部分的资料，小部分科室还要按照评审细则添加各自科室所需的资料，如：急诊科等。2、重点专科资料包含共有部分和专有部分。3、原有科室包括：内科、妇产科、外科、骨伤科、肛肠科、针灸推拿科、急诊科。4、以上内容和顺序如有不完善的地方，请结合二级中医医院评审细则和迎评办进一步交流和补充。5、临床科室资料请于2013年3月31日以前完成，医院将在每月正式开始检查备查资料。6、存档的含义：由相关科室制定下发，各临床科室保存。熟悉建筑节能设计标准中有关暖通空调制冷部分、暖通空调制冷设备产品标准中设计选用部分、环境保护及卫生标准中有关本专业的规定条文。掌握上述标准中有关本专业的强制性条文。construction work area in the form of conference reviews. (2) review program review date is determined by the project manager; According to the project manager of project quality control Department requires preparation of a management plan, representative of the management audit of the project, approved by the project manager; Review Project Office issued notices of meetings; Project manager facilitates the review meeting, scheduled content under review; Quality control Department is responsible for the records, the preparation of the review report and corrective action plan, representative of the management audit of the project, approved by the project manager; Quality control Department is responsible for the preparation of records and reports the distribution list, or publish to the Internet by engineering part of the project staff and departments. Organized by the quality control Department is responsible for tracking the implementation of corrective measures inspections. 3.4.5 the output from the management review shall include the following elements: the effectiveness and suitability of the quality management system, whether it be maintained and revised; Quality policy and quality obje