某产妇生产肢体缺如儿后诉某医疗机构医疗损害赔偿案

某产妇生产肢体缺如儿后诉某医疗机构医疗损害赔偿案 某产妇生产肢体缺如儿后诉某医疗机构医疗损害赔偿案 【关键词】新生儿；发育畸形；赔偿【中图分类号】 d916【文献标识码】 b【文章编号】 1007 9297(2005)03 0167 03 事情经过产妇张某某自 2002 年 2 月 7 ft(妊娠 17 周 )至 2002 年 5 月 24 日在某市医院进行产前检查 (据事后了解，此前产妇在外院进行过产前检查。具体诊疗情况不详 )。此期间，产妇先后于 2 月 7 日、 3 月 12 日 (妊娠31 周 )、 4 月 15 日 (妊娠 36 周 )、 5 月 11 日 (妊娠 40 周 )、 5 月 24 日 (妊娠 42 周 )共分 5 次在该院接受了 b 超检查， 5 次检查结果皆提示孕妇为宫内晚期妊娠。其中 2 月 7 日超声报告提示胎儿结构未见异常： 3月 12 日及 4 月 15 日超声报告记录：因胎儿体位关系及胎周较大，胎儿肢体显示不满意余胎儿结构未见明显异常； 5 月 l1 日和 5 月 24日超声报告提示：因胎儿月份较大及体位关系。肢体结构无法完整显示。余胎儿结构未见异常。 5 月 31 日。产妇在医院行剖腹产手术。分娩出一左上肢缺如的女婴。家属于 2003 年 5 月 16 ft 向某区人民法院起诉要求某市医院承担赔偿责任。 8 月 22 日，该法院依法向某市医学会委托进 行医疗事故技术鉴定。但原告认为本例属于医疗差错，无需进行鉴定。 l1 月 7 日该医学会做出终止鉴定的决定。一审法院于 2003 年 l1 月 22 日做出驳回原告诉讼请求的判决。原告不服提出上诉。二审法院于 2004 年 9 月 31 日做出撤销一审法院判决、判令医院给付患方 55 万余元的判决。医学检查材料摘要一、某市对孕妇张某某产前保健经过某市医院在 2002 年 2 月 7 日给该孕妇建立产前保健档案， 5 月 24 日行最后一次产前检查。前后共进行 12 次产前检查， 2 次普通 b 超检查， 3 次彩超检查。第一次彩超于 2 月 7 日 (孕27 1 周 )，第一次 b 超于 3 月 l1 日 (孕 31+2 周 )。 5 月 31 日，产妇在医院行剖腹产手术，分娩出一左上肢缺如的女婴。二、某市医院超生检查报告 2002 03 12 根据 bpd、 fl、 hc、 ac 综合估计孕周 28w6d；胎儿颈后方见 “u” 形压迹，颈后方两侧见脐带回声因胎儿体位关系及胎周较大，胎儿肢体显示不满意。余胎儿结构未见异常。超声印象：宫内晚期妊娠，脐带绕颈 (一周 )，超声孕龄小于实际孕龄。建议：结合临床 2002 04 15 宫底体后壁部分左侧壁胎盘 i 级，厚度 3 1cm；胎儿颈后方见 “u” 形压迹，颈后方两侧见脐带回声，因胎儿体位关系及胎 周较大。胎儿肢体显示不满意，余胎儿结构未见异常。超声印象：宫内晚期妊娠脐带绕颈一周。三、某市医院彩超检查报告 2002-02-07 胎儿颈后方未见 “u”“w” 形压迹。胎儿结构未见异常。 cdfi：胎儿颈部未见脐血流环绕脐血流通畅。胎儿心内未探及异常血流信号。根据胎儿目前大小超声孕龄约 24 周。超声印象：宫内晚期妊娠，超声胎龄小于实际孕龄。 2002-o5 一 ll 胎儿颈后方见 “u” 形压迹颈后方两侧见脐带回声，因胎儿体位关系及胎周较大。肢体结构无法完整显示，余胎儿结构未见异常。 cdfi：胎儿颈部见脐血流环绕一周 ，脐血流通畅。超声印象：宫内晚期妊娠，脐带绕颈二周。 2002 05 24 胎儿颈后方见 “u” 形压迹颈后方两侧见脐带回声，因胎儿体位关系及胎周较大。肢体结构无法完整显示。余胎儿结构未见异常。 cdfi：胎儿颈部见脐血流环绕一周，脐血流通畅。超声印象：宫内晚期妊娠。脐带绕颈一周。法院诉讼及判决一、一审诉讼 2003 年 5 月 16 日，张某某以医院 “ 未尽特殊注意义务，产前检查诊断未发现胎儿肢体明显畸形未告知并提出终止妊娠的建议导致分娩畸形儿属明显误诊，妨碍了优生优育，侵犯健康生育权 ”为由，向法院提起诉讼，请求法院判令 医院承担原告医疗费、精神损害抚慰金等合计人民币 16 万余元并根据鉴定机构对新生儿伤残程度支付残疾生活补助费及生活自助费。诉讼中，医院申请对本例进行医疗事故技术鉴定，法院依法委托某市医学会进行鉴定。后由于原告 168 方认为本例属医疗差错，无需进行医疗事故鉴定，故医学会终止了本次鉴定。 2003 年 1 1 月 22 日。法院对本案做出了一审判决。认为： “ 医生对产妇提出终止妊娠的医学建议， 必须是在产前诊断明确的前提下，原告也只有在产前对胎儿已明确诊断情况下才享有健康生育选择权，本案的原告张某某产前诊断未明 确胎儿肢体残疾，因此，也不存在健康生育权被侵犯的前提⋯； ⋯； ” ，故法院认为原告张某某生产出左上肢缺如的女婴不是被告的医疗行为所导致。依法驳回了原告的诉讼请求。二、二审诉讼一审判决做出后，张某某以一审法院认定事实不清、适用法律不当为由。向某市中级人民法院提出上诉。 2004 年 9 月 30 日，某市中院对本案做出了二审判决认为： “⋯；⋯； 医院在对患者的诊治过程中存在过错。首先，某市医院存在违反法定义务的行为，根据中华人民共和国母婴保健法第 17 条规定， 经产前检查。医师 发现或者怀疑胎儿异常的。应当对孕妇进行产前诊断 。然而某市医院通过 b 超检查发现 胎儿肢体显示不满意 、 肢体结构无法完整显示 。却未按中华人民共和国母婴保健法第 17 条的规定，对孕妇进行产前诊断，故其行为具有未尽法定义务；其次，有损害结果的发生。对赵某某、张某某夫妇而言，其遭受的具体损害是。未能与其他正常人一样，生出一个肢体健全的婴儿；第三，某市医院的行为与损害后果之间有因果关系。正是由于某市医院在发现或者怀疑胎儿异常后没有做出进一步的产前诊断。致使其未能及时发现胎儿肢体残缺。提出终止妊娠的医学意见最终 导致肢体残缺女婴的发生：第四。某市医院主观上有过错。作为具有胎儿保健专业知识的某市医院。其应当知道胎儿出现异常不作进一步产前诊断。可能导致出生的婴儿肢体残缺，其却没有预见到。或者其已经预见到这个结果，但轻信能够避免。因此。某市医院的行为符合侵权责任构成四要件应承担民事侵权赔偿责任 ⋯； ⋯； ” 。判令医院赔偿医疗费、残疾生活用具费、残疾生活补助费、精神损害赔偿费、鉴定费、残疾用具评估费等合计人民币 55 万余元。专家讨论王彬 (中国超声医学工程学会理事：北京市医学会医疗事故鉴定委员会专家成员： 北京大学第一医院超声诊断科主任医师 )：从专业角度说 。应当在产妇末次月经 l8 至22 周对胎儿肢体结构发育进行筛查的最佳时期。因为 b 超检查效果受多种因素的影响。随着妊娠期增加，胎儿逐渐长大，位置相对固定，羊水法律与医学杂志 2005 年第 12 卷 (第 3 期 )量也减少。对胎儿肢体的观察受限制。 b 超的成像原理是通过反射成像，不是穿透成像，如果胎儿肢体在身体背侧的时候超声波反射不到。此时 b 超大夫就很可能看不到胎儿的肢体。据美国的文献记载，在 12 周以后有对胎儿上肢肢体发育阶段性尺寸进行测量的记载，但美国专家也认为，尽管有这种测量方法，但也不能发现全部的骨骼发育异常的情况。以我 国现有的医疗现状。并没有把胎儿双上肢尺寸的检测列为常规检测指标：目前产科超声检查常规只是要求测量胎儿股骨的尺度。股骨尺度的检测通常不受胎儿体位的限制，是检测胎儿重量、大小的指标之一。所以，虽然从理论上而言， b 超专家应当观察双上肢情况。但实践中有时也很难发现双上肢缺如情况。医学影像学检查并不是医学上确诊的必须手段，只是一个辅助手段。超声波主要用于对软组织的观察，在胎儿发育早期，骨骼钙化不完全时，通过超声检查可以观察到。要求早期进行超声筛查畸形的目的也在于此；但到了后期，羊水量逐渐减少，成骨没有钙化胎儿的活动 减少，此时超声检查有时对四肢显示不清；此时理论上还存在另外一种检查手段。即 x 线。 x 线虽然可以弥补超声检查的不足。但放射性射线对胎儿有害，属于一种有创检查，对胎儿存在潜在危害，在孕期应当尽量避免。本案例中的这种畸形非常罕见。据统计其发生概率是十万分之一至二点八这个比例还包括致死性骨骼发育异常。 b 超检查是一种实践性非常强的学科，只是客观描述自己所看到的情况，医生在检查中没看见胎儿肢体。结论上写 “ 肢体显示不满意 ” 是客观反映了图像表现。胎儿肢体的残疾与先天发育有关，是自身因素，与医院的检查程序无关。刘俊涛 (全国产 前诊断技术专家组成员；北京市产前诊断技术专家组成员； 中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院妇产科副主任医师 )：我非常同意王主任的观点。首先 b 超是产前检查中主要的影像学检查手段，孕周越大，胎儿位置越固定，越难以全面检查；本例 b 超报告示： “ 肢体显示不满意 ” ，作为产科医生只能建议产妇进行 b 超复查进一步排除异常情况。一般孕妇妊娠期常规只需进行 3 4 次 b 超检查，本例中，医院在孕 27 周后，先后建议孕妇进行了 5 次 b 超检查，说明医院主观上还是努力进行检查；根据现有的医疗水平，在孕期，b 超是无创的、常规使用的相对安 全的产前诊断方法。其次 b 超提示 “ 肢体显示不满意 ” 不代表肢体一法律与医学杂志 2005年第 12卷(第 3 期 )定缺如是对于由于各种原因肢体显示不清的客观描述；由于 b 超只是辅助检查手段，受多种因素影响，作为临床医生，在没有明确肢体残缺的情况下难以提明确的医学建议。最后，胎儿肢体发育异常是由于胎儿先天性因素或发育过程中的其他因素所造成，与医院检查诊断的医疗行为无因果关系。刘鑫 (北京市法庭科学技术鉴定研究所副所长；副主任法医师 )：首先，本案中原告方和审判人员对于产前保健存在认识错误。产前检查只是一种优生筛查，并非意味 着进行了产前筛查，所有的问题都能筛查出来也不是说进行产前检查胎儿就不会有任何问题。这种观点是错误的。如果说本案中医院存在一些过错主要在于产前诊断的医生与 b 超医生之间缺乏沟通，医生向患者交待的不够详细医院不是没有告知，只是在告知上不够完善，责任程度也应当是很轻的。我国的 b 超水平差距很大，本案中医院的超声检测已经足够，不存在诊断上的问题。法官单纯引用母婴保健法第 17 条对本案进行判定是错误的，因为法官对医学专业知识了解有限，不能对复杂的医学专业问题进行简单地评估，即便原告方不同意进行医疗事故鉴定，法院也 应当就产妇是否具有进行产前诊断适应证的问题委托进行司法鉴定或者进行专家咨询，而不应当仅凭自己的主观认识随意下判从因果关系上说，胎儿畸形的系自身情况发生发展的结果，医院行为与胎儿的畸形肯定没有直接因果关系，只能说存在辅助因果关系。如果医院存在告知不完善的情况，医院只应就告知不完善的行为承担很轻的责任，而不应当承担承担胎儿肢体缺失的责任。其次，本案中对于新生儿一级伤残的鉴定结论不正确，即使按照交通事故伤残等级标准的规定，一侧上肢缺如应当被认定为 5 级伤残绝对不应是一级伤残。它引用的是一侧上肢缺如，两肢功能丧失与本例不符。我认为，本案事实上是医院是否尽到诊疗中的知情告知义务的问题。如果侵犯了患者的知情同意权，应承担什么责任 ?从民法上讲，知情同意权属于其他人格权益，那么根据民法理论的规定，侵犯其他人格权益只是承担精神损害抚慰的赔偿。本案中如果医院告知不完善，医院只能承担适当的精神损害抚慰的赔偿。孙东东(北京大学法学院教授；卫生法学专家 )：我看过本案法院一、二审的判决书，有几点看法： l69 第一，我认为此案件，医院没有过错 !现代医学影像检查，如 b 超与现实实际误差一般在 3o以内，这是现代医学水平的局限。第 二，该医院一直在给孕妇进行检查该孕妇的胎儿肢体显示不清，是由于其胎位的原因， b 超无法显示清楚，而医院已经告知 “ 肢体显示不满意 ” ，尽到了自己的义务。第三，一审法院判决是正确的，二审法院判决 “ 胎儿畸形是医院造成的 ” 显然是错误的明显的是事实认定不清，责任确定错误。该孕妇的胎儿畸形是其父母基因突变导致胎儿先天性发育畸形与医院的诊疗无关。并不是因为医院在其怀孕期间使用药物或行 x 线拍片而导致畸形。医院完全是在履行正常的检查手段。第四，关于医院是否存在告知不完善的问题，我认为医院已经履行了告知义务。告诉你胎儿 “ 肢体 不满意 ” 妊娠与治病不一样，比如患者患肿瘤疾病，医生必须蝓患者医学治疗的建议 切除治疗或者化疗等等，医生是在履行诊治疾病的职责。而妊娠是人类繁衍后代的正常生理过程，医生在无法准确判断胎儿是否存在畸形的时候，是无法给予终止妊娠的建议的。是否终止妊娠只有夫妻自己做出决定 !当孕妇在得知胎儿 “ 肢体不满意 ”时自己有义务进一步咨询从而决定是否终止妊娠，而并不是把这个责任交给医院胎儿畸形与医院 b 超检查和诊断没有因果关系。以往全国也有一些类似案件，均没有一例判决医院承担胎儿畸形的后果责任。如果医院确实存在告知不完善的 情况，医院也可以给予适当的补偿但决不应当承担全部的责任。郑雪倩 (中国卫生法学会理事；律师