人感染猪流感个案调查表.doc

人感染猪流感个案调查表(德语)Fragebogen fr Mensch mit Ansteckung von Schweingrippe我们来自疾病预防控制中心（CDC），请您按实际情况填写以下内容，谢谢合作。Wir sind die Mitarbeitern des Centers for Disease Control and Preventions .Bitte fllen Sie die folgenden Umfragen nach Wahrheit ein.Danke fr Ihre Mitarbeit.问卷编码 Seriennummer des Fragebogens: 一、 病例的发现/报告情况.Enteckung und Bericht des Krankheitsfalles. 1.病例的首次发现单位(具体到科室)：_1. erstmalige entdeckung des Krankenfalles(detallierte Abteilung)1.1联系方式: (1)电话:_ (2)传真: _ (3)E-mail: _1.1Kontaktweise: (1) Telefon:_ (2)Fax: _ (3)E-mail: _1.2发现时间: 年月日时1.2 Endeckungszeit: UhrzeitTagMonat Jahr. 2.首次报告单位:_2.Erste Meldungsbehrde_2.1接到报告单位:_2.1Die Empfangsbehrde_2.2报告方式: 电话 传真 E-mail 其它2.2 Meldungsweise: Telefon Fax E-mail Sonstiges2.3报告时间: 年月日时2.3 Meldungszeit: UhrzeitTagMonatJahr.2.4报告疾病名称: _2.4Name von der gemeldeten Krankheit_二、 病例一般情况 .allgemeine Umstnde von dem Kranken1.病例姓名： 家长姓名 (若14周岁，请填写):1.Name von der Kranken: Namen der Eltern(falls der/die Kranke jnger als 14 Jahre alt)2.性别： 男 女2.Geschlecht: mnnlich weiblich3.国籍： 3.Staatsangehrigkeit:4.民族： 汉族 其它,_4.Nationalitt: Han Sonstiges,_5.出生日期： 年月日(如出生日期不详，则实足年龄：岁或月)5.Geburtsdatum:TagMonat Jahr.(falls das Geburtsdatum unausfhrlich,tragen Sie bitte das Alter: Lebensalter oder Monat6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号6.Jetztige Anschrift: Wohnungsnummer Gemeide(Strae) Landkreis(Bezirk) Stadt Provinz 7.学习或工作单位：7.Studiumsort order Arbeitsort:8.联系电话: (1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:8.Telefonummer:(1)cell phon: (2)Telefon zuhause: (3)andere Kontaksnummer:9.职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师r 保育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民牧民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务 待业 医疗机构工作人员 其他9. Breuf： Kind im Kindergarten zerstreute Kinder Schler Lehrer Dienstmdchen Ess-und Trinkbranche Geschftsservice Arbeiter Bauerarbeiter Bauer Viezchter Fischer Beamte/Angestellte Verrentete Hausfrau Arbeitssuchende Angestellte in Krakenhaus und Krankeninstituten Sonstige三、 病例的发病与就诊经过 .Erkrankungsprozess und Diagnose1.发病日期：年月日1.Erkrankungsdatum: TagMonat Jahr2.首诊医疗机构名称(具体到科室):_2.Der Name des Krankenhauses fr die erste Diagnose(detallierte Abteilung)3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： 是 否 不知道3.Ob der/die Kranke die Medikamente eingenommen hat oder nicht ja Nein nicht wissen3.1若自行服药，则服药名称:_3.1Falls man selbst Medikamente eingenommen htte: Schreib bitte die Bezeichnung des Medikamentes：.四、病例的临床表现 .Klinische Umstnde des Kranken1.临床表现(可多选):Klinische Umstnde: meher Antwort mglich.发热,体温(最高 _ ,持续:_天 寒战咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促 呼吸困难 腹泻 结膜炎其它临床表现_ 1. Klinische Umstnde: meher Antwort mglich.Fieber： Krpertemperatur(hchste Temperatur) _ , Dauer:_ Tage Zittern Husten Verschleimung Halsschmerzen Kopfweh Verstopfung der Nase Rotz Muskelschmerz Knickschmerz ausgelauft. Herzbeklemmung kurzatmig AtemnotDurchfall Bindehautentzndung andere klinische Umstnde:_ 2.是否服用“达菲” 是 否 不知道2.Hat man “oseltamivir”schon genommen ？ ja nein nicht wissen2.1如果回答“是”，请填写详细服药情况，包括服药起止日期、服用剂量、是否有副作用等:_2.1Wenn ja, schreiben Sie bitte die genaue Information von Einnehmen des Medikamentes.Wann haben das Medikament genommen,(Anfangsdatum und Enddatum),Dose und Nebenwirkung：.五、病例生活习惯、既往健康史 .Lebensgewohnheit und Gesundheitstnde1.饭前洗手: 每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它1.Die Hnde Waschen vor Essen: jedesmal manchmal niemals Sonstiges2.是否抽烟：是 否 2. Rauchen： ja nein3.1若抽烟，每天几支：14支 59支 1020支 20支以上3.1 Falls es ja ist, wiewiele tglich: 14 Stck 59stck 1020stck mehr als 20stck4.是否有慢性疾病，若有(医生已经诊断,可多选)哮喘 慢性支气管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病 糖尿病肾病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_4.Hat der/die Kranke chronische Krankheit ？Asthma chronische Bronchitis andere Krankheit von PulmonalHerzkranzgeferkrankung Zukerkrankheit/Diabetes Nephrose Mangel am Immun andere chronische Krankheiten5.是否怀孕： 是,孕期_月 否5.Ob man schwanger ist: ja,Schwangergeschaftszeit _ Monat Nein 6.一年内是否接种流感疫苗： 是 否6.Ob man innerhalb eines Jahres gegen Grippe geimpft order nicht. ja nein六、病例发病前的暴露情况 .Umstnde vor der Erkrankung 1.发病前7天内是否接触有“感冒”症状的病人： 是 否 不知道1.Ob der /die kranke 7 Tage r der Erkrankung in Kontakt mit ander Fieberkranke umgeht hat. ja nein nicht wissen 1.1接触方式主要是（可多选）： 近距离（间隔2米）相处，但没有说话； 近距离（间隔2米）面对面说话; 直接接触（有身体皮肤的接触）; 接触患者分泌物; 接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾，桌子等; 吃过患者烹饪的食物1.1Vollwiegende Kontaksweise (meht Anwortmglich) in der Nhe（Distanz2m），mit einander nicht ansprechen；in der Nhe（Distanz2m）gegen einander gesprochen haben; direckt Kontakt（ Krperberhrung）; in Kontakt mit Sekret von Kranke; Berhrung mit den von Kranke betastete Dinge.，z.B Griff，Handtuch,Tisch usw. Essen die von Kranke gekochte Lebensmittel 1.2接触患者时是否采取防护措施及其它预防措施带手套 穿防护服 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施1.2:Ob man Schutzmaname und andere vorbeutungsmassname genommen hat. Anziehen von Handschuhe Anziehen Schutzmantel MundschutzEinnehmen der Medikamente gegen Virus keine Schutzmassnahme 1.3接触者是否被确诊为猪流感病例: 是 否 不知道1.3 Ob die in Kontakt gesetze Personen von Schweingrippe angesteckt sind. ja nein nicht wissen 2.发病前7天内，是否到过猪流感病毒学实验室: 是 否2.Ist man 7 Tage von der Erkrankung die mal in dem Labor fr Schweingrippe gewesen？ja nein 2.1若曾到过实验室，是否进行防护 是 否2.1Ist man mit Schutzmassname ins Labor gegangen oder nicht：ja nein 3 发病前7天是否到过以下场所：（可多选）幼托机构 学校 医疗机构 电影院 商场或超市 其它公共场所:_3.Ist man 7 Tage vor der Erkrankung folgende Orte gewesen(mehr Antworte mglich ) Kindergarten Schule Krankenhaus Kino kaufhaus und Supermarkt andere ffentliche Orte:_4.发病前7天是否外出旅行: 是 否 不知道4.Hat man 7 Tag vor der Erkrankung eine Reise gemacht？ja nein nicht wissen4.1如果是，请说明_falls ja, erklre mal4.1 falls ja, erklre mal_4.2 当地是否有人感染猪流感A(H1N1)疫情: 是 否 不知道4.2 Hat Einheimische von Schweingrippe A(H1N1)angesteckt : ja nein nicht wissen 5.发病前七天曾经搭乘过的交通工具：私家车 出租车 公交车 长途客车渡轮/轮船 飞机，航班号 火车,列次 其它5.Die von Kranke vor 7 Tage genommene Verkehrsmittel: Privatwagen Taxi ffentlicheverkehr Fernbus Schiff Flugzeug，Flugnummer. Zug，Zugnummer. Sonstiges_注： bemerkung:(1)如果有猪相关接触史，请填附表2人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）Wenn mal inmKontakt mit Schweinen, Fllen Sie bitte die Fragebogen fr Mensch mit Ansteckung von Schweingrippe.(2)如果有密切接触者，请填附表3 密切接触者流行病学调查一揽表七、 转归与最终诊断情况 .Sortierung und endgltige Diagnosenumstnden1.病例最终诊断确诊病例 疑似病例 排除(病名 )1.endgltige Diagnose des Krankenfalles： festglegeter Krankfall Verdchtiger KrankefallEntfernung(Bezeichnung der Krankheit: )2.诊断单位: _2. Diagnosen Institution:_3.转归: 痊愈 死亡 其他 3 Sortiment : wieder gesund tot sonstiges八、 调查小结 .Zusamenfassung der dem Fragenbogen调查单位Untersuchungsinstitution ： 调查时间 Zeit：MonatTag-MonatTag调查者签名：Unterschrif von Untersucher 附表2 人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）Wenn mal inmKontakt mit Schweinen, Fllen Sie bitte die Fragebogen fr Mensch mit Ansteckung von Schweingrippe.一、 病例发病前的暴露情况 .Umstnde vor der Erkrankung您已回答曾经在发病前接触过猪，请问：Hat man ja gesagt, mit Kontakt mit Schweinen vor der Erkrankung 1.与猪的接触方式: 饲养 打扫、清洗猪舍 接触动物分泌物 购买加工生鲜猪肉 职业运输 收集或运输猪类粪便 买卖活猪 宰杀猪类 处理/掩埋猪类1.Kontaksweise: Vieh Schweinestall Saubermachen Kontakt mit Schwein kaufen und Fleisch produkzieren fachlich Transport Schweinen Mist sammeln und Transportieren Schweinen handeln Schweinen Schlachten Schweinen verhandeln und vergraben2 累计接触时间 : Summe der Zeit _分钟2. Summe der Zeit _Minute3.接触猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手3.Hat man die Hnde gewaschen nach Berhrunf mit Schweinen. jedesmal manchmal niemals 4.是否在病前7天内到过：饲养场 农贸市场 动物园 其它4.Ob man 7 vor Erkrankung in folgende Orte gewesen.？Tierfarm Bauernmark Tiergarten Anderen orte5.病前7天内是否接触病死猪：是 否 不知道5.Hat man vor 7 Tage die tote Scweine berht ？ja nein nicht wissen5.1若接触，则接触方式: 宰杀、加工病死动物 接触病死猪排泄物接触病死猪分泌物 直接接触病死猪 食用病死猪肉 其它5.1Kontaksweise: Schlauchten und Produkzieren die tote Schweine Berhrung mit der Mist von toten Schweinen.direkt Kontakt mit Sekret von toten Schweinen direckt Kontakt mit toten Schweinendie Fleisch von toten Schweinen essen sonstiges5.2 接触时间:_分钟 5.2Daerzeit_ mMinuten 5.3 若食用病死猪肉，则所食用时是否熟透: 是 否 不知道5.3 Falls man die Fleisch von toten Schweinen gegessen haben, ist es fertig gekocht or nicht？ ja nein nicht wissen6.处理病死猪类时是否采取防护措施及其它预防措施: 带手套 穿防护鞋 带口罩 服用抗病毒药物 无任何防护措施6.Werden die Schutzmassnahme und andere Verbeutungsmassnahmen getroffen haben,wenn man die toten Schweinen verkhandelt？Anziehen handschue Anziehen Schutzschue Mundschutz Einnehmen von Medikamente ohne Schutzmassnahme7.处理病死猪后是否洗手：每次均洗 偶尔洗一次 从不洗手 其它7.Hat man die hnde nach Verhandeln von den toten Schweinen gewaschen: jedesmal manchmal niemals sonstiges二、病例居住环境及暴露情况 .Umgebung und Umstnde der Kranke1.病例居住地点(村庄/居民区)猪病死情况: 有 无1.Gibt es die erkranke und tote Schweine in die Siedlung(Dorf und Strae) von dem Kranken:ja