股骨远端骨折术后膝内翻的手术治疗策1.doc

股骨远端骨折术后膝内翻的手术治疗策略surgical treatment of genu varum after distal femur fracture operation杜义江1，李波2，陈静1，肖长义11.三峡大学医学院形态学部，443002；2.宜昌市长航医院骨外科，443003.目的探讨股骨远端骨折术后并发膝内翻的手术处理。方法分析回顾本院2000年10月2010年10月45例并发膝内翻病例手术治疗效果，45例（45膝）膝内翻患者（我院行股骨远端骨折术后并发膝内翻的33例，收治外院手术后并发膝内翻的12例）， 45例膝关节内翻患者35例采取股骨髁上截骨+软组织松解术+锁定加压钢板内固定术作为一组，10例行全膝关节置换术（）作为另外一组，术前、术后均行患肢负重位X线片检查,根据测量股胫角、内翻角及胫股关节面切线夹角、膝关节HSS评分评定标准,评估两组手术方式膝关节功能恢复情况。结果： 45例膝关节内翻患者均获得随访，时间890(4035)个月，术后出现切口感染1例，为迟发性感染,经清创后痊愈。术后内翻矫正43膝,仍有膝内翻2膝,内翻角分别为3、5。末次随访时,截骨组X线检查截骨骨性愈合， HSS膝关节评分由术前2356(413.2 )分提高到7891(86.53.8)分；TKA组X线检查未见假体松动、感染，HSS膝关节评分由术前1957(38.04.1 )分提高到7689(86.24.3)分。结论发生膝内翻患者无论是采取股骨髁上截骨术和软组织松解术或全膝关节置换术手术，都能取得较好的临床效果，但尽量行前者手术，为患者二期行全膝关节置换术留下空间。关键词：股骨远端骨折 膝关节内翻 手术治疗 截骨 全膝关节置换术Objective: To investigate the surgical treatment of genu varum after distal femur fracture operation. Methods: the therapeutic effect of 45 cases with genu varum. In the 45 cases, 35 patients as the osteotomy group underwent supracondylar osteotomy, limitedsofttissuerelease (LSTR) combined with internal fixation with steel plate, 10 patients as the TKA group underwent total knee replacement (TKA). Femorotibial angle, varus angle and femorotibial articular surface tangent angle were measured and compared pre- and post-operation, and functional recovery was evaluated by knee joint HSS. Results: 45 cases with genu varum were followed up for 8 to 90 months(mean 40). In the 45 cases, there is 1 incision infection which cured after debridement, there are 43 cases were corrected, there are 2 cases remain deformity with varus angle of 3 and 5 respectively. In the last follow-up visit , All of 35 cases in osteotomy group achieved clinical bone healing, HSS score increased from 2356(413.2 ) to7891(86.53.8) (P005). No prosthesis loose or infection occurred in TKA group, HSS score increased from 1957(38.04.1 ) to 7689(86.24.3)(P005). Conclusion: All the patients in osteotomy group and TKA group can obtain fine clinical result, but osteotomy shall be the first choice because it can leave room for patients to do TKA. Keyword distal femur fracture, genu varum, operative treatment, osteotomy total knee arthroplas材料与方法1.1一般资料本组45例患者45个膝关节,男26例,女19例;年龄1965岁,平均43岁。纳入标准：既往有股骨远端骨折手术史；术后X线片提示股胫角1700；有膝关节疼痛和或膝关节功能受限、畸形；膝关节功能评分（HSS）60分；无全身其他疾病影响手术。临床表现为患者站立时，双膝不能并拢，负重时膝关节内侧区疼痛明显,尤其以上下楼梯时更明显，休息时减轻或缓解，影响生活。病程16年,平均3.2年. 根据患膝关节内翻的程度，结合患者的要求，分为股骨髁上截骨+软组织松解组35例,全膝关节置换10例。 1.2 实验方法1.2.1术前测量术前摄双下肢负重下全长正侧位X线片(包括股骨中下段、胫腓中上段)。测量股骨干纵轴线与胫骨干轴线的交点所形成的夹角判定膝内翻的程度，股胫关节面的切线夹角,确定手术截骨平面及在楔形截骨块的截骨角度。1.2.2手术方法1.2.2.1股骨髁上截骨术手术由同一组医师实施。 显露股骨下段：选用硬膜外麻醉,股骨下段外侧切口, 自膝关节线开始向股骨髁上纵向做长约8cm切口，切开皮下从骨外侧肌间隙钝性分离至股骨骨膜，显露股骨髁上及外髁暴； 股骨截骨：用针头刺入内外侧关节间隙作标记，平行于针头，在股骨髁中部及髁上约2.0 cm处各钻人1.5 mm 直径的克氏针一枚，术中用C型臂X线机，见克氏针平行于关节线，位置满意根据X 线所示的股骨宽度，按照术前拟定的股骨截骨角度（股胫关节面切线夹角）用骨刀自外向内楔形刻痕，基底位于内侧。在斜“八字”拉钩保护下，沿刻痕用骨刀截骨，保留内侧部分骨皮质的连续性再取膝关节内侧切口，长约3.0cm,显露胫侧副韧带，运用十字松解技术松解挛缩的韧带1；锁定加压钢板固定：内翻小腿远端对合截骨面。在髂前上棘与一、二跖骨间拉线至髌骨外l3位于两连线上时，维持截骨端的位置。手法矫正膝屈曲、内外翻及旋转畸形,直视下见膝关节畸形矫正,截骨两端对合。以锁定加压钢板固定截骨两端, C型臂X线机透视查看截骨及固定效果,依次用双氧水、稀释的碘伏盐水冲洗,再将截取的骨块咬碎后植于截骨面周围。截骨矫正指标为:膝伸直-50，股胫关节面切线夹角为0。1.2.2.2全膝关节置换术手术由同一组医师实施, 采用膝前正中纵切口或经股内侧肌2切口。应用常规方法进行膝关节定位及截骨, 股骨关节面切除采用髓内定位系统,截骨时保持外翻57,外旋3。胫骨关节面切除采用髓外定位系统,截骨厚度限制在810 mm,保持截骨面后倾5。有屈膝挛缩者根据情况适当增加股骨远端或胫骨近端12 mm的截骨量。软组织松解及平衡分3步进行。关节暴露时松解:切除髌前脂肪垫,自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧侧副韧带深层止点至胫骨内侧嵴,注意使骨膜连同关节囊及内侧侧副韧带(MCL)呈完整的袖套状自胫骨近端向胫骨远端及后方剥离,彻底切除股骨髁及胫骨平台周围骨赘。截骨后松解:股骨和胫骨截骨完成后,充分显露后关节囊,清除后方籽骨及骨赘,同时用骨膜剥离器松解后关节囊胫骨侧及股骨侧,重新修整胫骨平台骨床,清除平台内侧残余骨赘。假体安装前最后松解及平衡:安装示模测试下肢对线,关节内、外翻稳定性及活动范围,根据下肢力线及髌骨轨迹适当调整两侧软组织平衡,必要时可用关节间隙垫测试屈伸膝间隙。然后屈伸膝关节,应用“No Thumb Test”标准确定髌骨轨迹,有外侧脱位倾向者行髌外侧支持带松解。1.2.2.3术后处理及康复训练术后处理：应用有效抗生素2448h预防感染，术后运用胃粘膜保护剂3d，骨质疏松患者抗骨质疏松治疗。手术后麻醉清醒后开始行踝关节背伸、股四头肌收缩练习及跖屈训练,术后次日使用神灯照射或骨创伤治疗局部伤口以改善微循环。第3 d开始持续被动功能锻炼(CPM),起始角度为3040,一般术后1417 d拆线出院,出院后定期复查,继续进行功能锻炼。1.2.2.4评分标准及统计学统计方法对比手术前、后膝关节活动度的改变,通过X线片测量对比术前、术后膝内翻矫正情况,采用HSS评分3比较术前及末次随访时的变化情况。 HSS评分包括疼痛30分,功能22分,活动范围18分,肌力10分,屈曲畸形10分,不稳定10分及减分项目，总分为100分。其总分在85分以上者为优, 7084分者为良, 6069分者为尚可, 60分以下者为差。应用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数标准差表示,组间比较采用配对t检验,P值0.05为有统计学意义。结果所有患者手术进程均顺利, 术后患者在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显改善。两组均获随访,平均40个月(8 90月)。术后出现切口感染1例，为迟发性感染,经清创后痊愈。术后内翻矫正43膝,仍有膝内翻2膝,内翻角分别为3、5。末次随访时,截骨组X线检查截骨骨性愈合， HSS膝关节评分由术前2356(413.2 )分提高到7891(86.53.8)分；TKA组X线检查未见假体松动、感染，HSS膝关节评分由术前1957(38.04.1 )分提高到7689(86.24.3)分。详见表1、表2。表1 截骨术前后膝关节测量与功能评定对比（n=35，XS）时间Time股胫角()FTA()胫骨角()Tibia angle()关节面夹角()Articular angle()HSS评分HSS score术前Preoperation9.23.1(内翻)95.51.24.80.638.04.1术后Postoperation5.81.5(外翻)91.21.4086.24.3平均改善Mean of the correction15.04.34.848.0Table 1 The radiographs and the functional evaluation of the knee joint pre- and postoperation（n=35，XS）时间Time股胫角()FTA()关节面夹角()Articular angle()HSS评分HSS score术前Preoperation8.23.1(内翻)4.20.741.03.2术后Postoperation4.91.5(外翻)086.53.8平均改善Mean of the correction13.04.246.0术前比较P值0.05Compared with preoperation, P0.05表2 TKA手术前后各角度组成及HSS评分（n=10，XS）Table 2 The angles and HSS scores before and after TKA（n=10，XS）术前比较P值0.05Compared with preoperation, P0.052.典型病例 病例一：患者,女, 37岁,右股骨远端骨折术后13月，复查X线片，内固定物未取出，骨折已骨性愈合，下肢力线不正常，膝关节内翻10（见图1）。查体，膝关节内翻畸形、内侧广泛压痛,关节活动受限。术前HSS评分:右膝41分。采用股骨髁上截骨联合软组织松解，术后畸形矫正。随访一年半,膝关节活动良好,无疼痛不适，HSS评分达92分。图1.截骨前膝内翻 截骨后膝内翻纠正病例二：患者，男，66岁，左股骨远端骨折术后21月，复查X线片，内固定物已取出，骨折已骨性愈合，下肢力线不正常，膝关节内翻18（见图2）。查体，膝关节内翻畸形、内侧广泛压痛,髌骨摩擦试验阳性,关节活动受限。术前HSS评分31分，行TKA术后随访15月，内翻纠正，HSS评分81分。图2.TKA术前 TKA 术后 讨论膝关节的负荷随人体的运动和步态方式有很大的变化，膝关节站立位的静态受力(双足着地)为体重的043倍，而行走时可达体重的302倍，上楼时则可达到425倍。力的不平衡和合力方向的改变将造成股骨内外侧髁的受力不均，从而产生膝关节内/外翻。3.1 膝内翻定义、分级 膝内翻是下肢常见畸形，表现为膝部向内成角双下肢伸直或站立时两膝之间形成空隙，不能合拢。膝关节内翻根据畸形弯曲的中心部位分小腿内翻（上段、中段、下段）、大腿内翻和大腿与小腿皆内翻。正常时双膝可并拢，如不能并拢测量两股骨内髁间的距离，即为膝内翻的大概程度一般认为，间距在3cm以内为轻度，3l0cm之间为中度，10cm以上者为重度；按内翻角度，分为轻度（畸形在200以内）、中度（畸形200400）、重度（畸形400）。站立位时，自髂前上棘向下经髌骨中心的重力线正常时通过第l、第2跖骨之间。膝内翻时则偏向外侧通过第3 . 4、5跖骨，大多数患者早期无不适，但严重膝内翻患者常有行走不便。本组病例为外伤性引起膝内翻，内翻程度为轻中度。3.2 膝内翻手术适应症及矫正标准手术是治疗膝内翻的最好方法，其适应症是：（1）轻度膝内翻于33岁以上手术，但严重畸形患者不宜限制手术年龄，早期治疗可减少骨骼生长发育的障碍。年龄大于65岁患者行全膝关节置换术，对合并膝关节骨性关节炎的患者可以放宽年龄；（2）单侧其膝关节间距大于5.0cm,但随着人们对线条美的追求和微创矫形技术的应用，轻于以上标准者也应施行手术矫治，以恢复下肢正常的持重力线;(3)无影响手术治疗的全身性疾病4。膝内翻畸形应矫枉稍过正，畸形矫正应达到的理想比准是：术后膝关节面平衡，膝关节X线正位检查，股骨髁轴线与胫骨髁轴线应平行，冠状位下下肢持重力线股骨干与胫骨干垂直线应通过膝关节中间。3.3 股骨髁上截骨+内固定+软组织松解股骨髁上截骨主要是针对股骨远端骨折所导致的膝内翻，其膝内翻的主要是在股骨远端，一般采用股骨髁上楔形截骨，其核心就是确定截骨的多少，我们的临床经验是平行于关节线为截骨的平面，楔形截骨的角度以股胫关节面切线的夹角，具体手术时先在关节间隙插入一5ml注射器针头，在股骨髁中部及髁上约2.0 cm处各钻人1.5 mm 直径的克氏针一枚，术中用C型臂X线机，见克氏针平行于关节线，位置满意根据X 线所示的股骨宽度，按照术前拟定的股骨截骨角度（股胫关节面切线夹角），确定楔形截骨的上下线，用骨刀截取楔形骨，是同时保留对侧的皮质骨，复位截骨面，采用锁定加压钢板固定，楔形截骨制成碎骨片植于截骨面周围。3.4 膝内翻畸形膝周软组织平衡的重要性膝内翻是骨结构性内翻和膝关节侧副韧带及软组织失衡导致的内翻。其中后者占膝内翻角度的主要部分大约为72.1%。内侧副韧带分为浅深两层，浅层由前部的平行纤维和后部的斜行纤维组成，它上起股骨内上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤维宽约15cm，向后与半膜肌直头交织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。内侧膝关节囊走行于内侧副韧带浅层深面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅层之间形成滑囊以利于活动。充分伸膝时，内侧副韧带浅层的平行纤维、斜行纤维紧张而利于关节的稳定：屈膝时，浅层的斜行韧带形成一松驰囊带而平行纤维紧张并在深层韧带表面向后推移盖过深层韧带从而保持关节的稳定。内侧副韧带的作用还在于能控制胫骨在股骨上的外旋。而膝内翻畸形内侧结构在长期内翻状态下已发生挛缩,较正常状态下有所缩短。日本的Tomoyuki Matsumoto, MD等5通过研制的一种新型的张力平衡装置，可用以膝关节整个屈曲范围内的软组织平衡测量，通过研究认为术前膝内翻大于20会影响术中内翻时的韧带平衡，但关节间隙无显著差别，无论术前内翻程度如何均是如此。因此认为，对于存在术前严重内翻畸形的膝关节，在后稳定型假体TKA中一般均可获得关节间隙平衡的矫正。3.5 全膝关节置换术膝关节置换术的目标是解除关节疼痛、改善关节功能、纠正关节畸形和获得长期稳定。在病理情况下，由于膝关节的内/外翻，正常的胫股角将发生变化，而下肢的机械轴将不可能通过膝关节的中心，这正是我们在膝关节置换术的术前计划和手术中需要通过测量和截骨解决的问题。通过计算和测量准确的截骨才能使下肢力线获得正确的重建。下肢力线的重建是确保手术成功的关键，也是避免术后因应力不均而造成松动的重要环节。关节线(joint line)定义为通过胫骨髁最远端的连线。Figgie 等6的定义关节线的方法，即应用侧位片测量关节线，从胫骨关节面到胫骨结节的距离。然而应用这种方法时遇到了困难，定位胫骨结节困难，因此Elango Selvarajahd等7选择腓骨尖端作为更可靠的解剖标记。而且如果有明显的胫骨结节畸形，接近原始的关节线是困难的。因此我们选用股骨髁的远端做为关节表面，是膝关节对线的另一重要内容。在冠状面的关节线升高和降低将影响到髌骨和滑车的相对位置，导致高位或低位髌骨。因此，TKA手术中重建关节线的正常高度也是TKA手术中的重要环节。一般来说，关节线的降低比关节线的升高更有害。另一方面，解剖上的胫骨关节线在矢状面上虽有一定的后倾角度，但如果考虑到半月板的因素，事实上胫骨关节面的后倾几乎为零。尽管许多膝关节假体强调胫骨的后倾，但已有足够的证据表面，胫骨后倾并无十分必要。Won Chul Choi等8随机对照研究随访两年，无论临床、影像或关节活动度，膝关节标准假体与高屈曲后稳定旋转平台可活动衬垫的假体均没有明显差异。为了达到膝内翻的良好矫正,有条件者可借助于计算机导航技术,以进一步提高截骨的精确性及软组织松解的适度9-10. Tsan-Wen Huang等11随机对照研究膝骨关节炎TKA计算机辅助导航和传统方法相比，轻中度畸形两者均可获得满意的力线，但重度内翻畸形计算机导航效果更佳。3.6股骨远端骨折并发膝内翻畸形采用股骨髁上截骨or全膝关节置换术？需要考虑患者存在的膝关节痛原因何在？当然这与膝关节的OA有关；但是这种膝关节的OA多是由于股骨上端的畸形而致的下肢力线不良所致，膝痛的直接原因为OA，而根本在于股骨的畸形。原则上而言，关节外畸形需要关节外矫正，对于股骨干、远干骺端骨折畸形愈合导致的创伤性关节炎，对于成角畸形15-20度的关节外畸形可以一期矫正，只要截骨不超过内外上髁均可行。如果患者临床症状重，内翻畸形严重并发严重的骨性关节炎，就可以现在一期关节置换。一期TKA关节内矫形优点包括：减少一次手术创伤，避免骨折不愈合等并发症。但问题是：全膝关节置换TKA不是万能的，TKA是软组织手术，尽量避免外上髁轴线的改变，包括内外髁。同时膝关节旋转轴的改变，对于远期垫片磨损、假体寿命的影响目前还没有长期随访报道。Sebastien Parratte等12回顾398例TKA发现力线矫正良好(03)并不能改善15年时的假体生存率，并认为这不能作为假体持久性的预测因子。本实验通过临床病例回顾，对于股骨远端骨折导致的膝内翻患者，采取股骨远端截骨或全膝关节置换术，都取得了满意的临床效果，术后内翻角得到了纠正，膝关节功能评分明显的提高。 小结 综上所述，对股骨远端骨折导致膝内翻患者，建议最好一期手术还是只行股骨畸形截骨矫形，是否TKA，何时TKA，视病情发展而定。参 考 文 献1Joel Politi,Richard Scott. Balancing Severe Valgus Deformity in Total Knee Arthroplasty Using a Lateral Cruciform Retinacular Release J.The journal of Arthroplasty,2004,19(5):553-557.2 Po-Hsin Chou, Wei-Ming Chen, Cheng-Fong Chen.et.al.Clinical Comparison of Valgus and Varus Deformities in Primary Total Knee Arthroplasty Following Midvastus ApproachJ.The Journal of arthroplasty, 2012, 27(4): 604-612.3Insall JN,Dorrld, Scottro, eta.l Rationalof the knee society clinical rating systemJ. Clin Orthrop RelatRes,1989,248:13-1.4邱贵兴，戴尅荣。骨科手术学 M .北京：人民卫生出版社，2006:893.5 Tomoyuki Matsumoto, MD, Hirotsugu Muratsu, MD,Seiji Kubo, MD.et al. The Influence of Preoperative Deformity on Intraoperative Soft Tissue Balance in Posterior-Stabilized Total Knee ArthroplastyJ.the journal of Arthroplasty.2011, 21(8):3392-33986Figgie H, Goldberg V, Heiple K, et al. The influence of tibial-patellofemoral location on function of the knee in patients with a posterior stabilised condylar knee prosthesisJ. Bone Joint Surg 1986,68A:1035.7Elango Selvarajah, MBChB, Gary Hooper,et al. Restoration of the Joint Line in Total Knee ArthroplastyJ.The Journal of Arthroplasty ,2009 , 24( 7):1099-1102.8 Won Chul Choi, Sahnghoon Lee, Sang Cheol Seong, et al. Comparison Between Standard