感染控制管理考评标准74.xls

20102010年年感感染染控控制制管管理理考考评评标标准准 考考核核项项目目考考评评内内容容考考评评方方法法扣扣分分标标准准 1 1 组组织织管管理理 4 4分分 1 1感染管理组织健 全并履行职责 成立医院感染管理委员会 感染管理委员会 组织 定期讨论医院感染相关 问题 有记录 医院设立独立或 兼职 的感染管理部门 直属院长或分管 院长领导 有一名专或兼职人员负责开展院内感染管理工作 医院感染管 理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围 查组织建设相关资料 查工作开展相关记 录 查看专 兼 职人 员数量 无管理委员会扣1分 未设立具体管理科室扣1分 专 兼 职人员数量不合要求扣1分 感染管理人员 不开展工作扣1分 发现该项造假扣4分并通报批评 1 2 管理制度健全 有医务人员无菌技术操作 消毒隔离工作制度 手卫生规范 职业暴露防 护等管理制度健全可行 查看资料 考核具体 责任人员 一名分管领导或有关管理人员对制度内容不知晓的 扣1分 部分不了解扣0 5分 制度不符合实际扣1 分 1 3 有年计划及季 度工作总结 临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作 规模小的医院可以和医院感 染管理部门一套资料 且有年度工作计划 有季度工作总结 抽查1 个病区无计划及总结各扣1分 2 2 建建筑筑布布局局 设设施施设设备备和和流流程程 4 4分分 2 1医院各部门 特 别是重点部门的建 筑布局 设施设备 和工作流程符合医 院感染控制的要求 1 手术室的布局合理 洁污区分明确 有空气消毒设施或动态空气消毒 每次抽查3个重点部 门 1不重点部门不符合要求 每项酌情扣1分 2 消毒供应室的三区划分清楚 布局合理 物流由污到洁 无交叉逆行 3 病区通风良好 床单位使用面积不少于9 5M2 4 内镜 室 有独立的内镜清洗消毒室 通风良好 5 感染性疾病病房和门诊布局与设备符合要求 7 口腔科 产房 治疗 处置室 布局合理 符合流程 8 手术相关科室建筑布局与设备符合要求 2 2医院改建 扩建 与新建设施通过医 院感染管理组织部 门审核 符合环境 卫生学标准 医院的改建 扩建和新建方案有医院感染管理委员会 部门 的审核意见 查看资料 过去一年医院的改建 扩建和新建方案 没有审核 扣1分 仅部分项目有审核扣0 5分 3 3 全全员员专专业业培培训训 3 3分分 3 1专 兼 职管理 人员均能参加上级 医院感染岗位培训 及每年接受相关感 染管理专业培训 所有专 兼 职管理人员有岗位培训证书 考核专职人员相关知识掌握情 况 查看培训证明材料并 现场考核 无岗位证书 每人扣1分 根据考核成绩 70分为合 格 不合格酌情扣分 3 2新职工了解医院 感染基本知识 新职工 含进修实习生 上岗培训不少于3学时 对新职工抽考培训相关知 识 现场考核 根据考核成绩 70分为合格 不合格酌情扣分 本年度无新职工 则查前一年 3 3在职人员掌握医院 感染相关知识 掌握突 发公工卫生事件有关 知识 开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次 考核各级各类 人员相关知识 查看培训计划 培训资料 签到薄 考核记录 现场考核 根据考核成绩 70分为合格 不合格酌情扣分 不 熟悉公工卫生事件基本知识1分 4 4 消消毒毒灭灭菌菌管管理理 5 5分分 4 1消毒剂和消毒器 械管理符合相关法 规 规范 消毒剂和消毒器械的使用 如消毒对象 使用浓度 作用时间等 符合要 求 医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件 在门诊 病房或重点 科室抽查2处消毒剂 和消毒器械实际使用 情况 一种消毒剂或消毒器械使用不符合批件要求扣0 5 分 无法出示批件扣1分 4 2执行国家消毒技 术规范 所有无菌包器械清洗质量 包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求 进入 人体无菌组织的器械必须灭菌 接触皮肤与黏膜的器械必须消毒 消毒灭 菌方法选择合理 口腔科器械符合要求 消毒设施齐全 病房扫床应一床一 巾一用 床头柜每日湿擦 一桌一抹布 用后均需消毒 病人离院 转科 或死亡后 床单位应做好终末消毒 病人衣服 床单 被套 枕套定期 更换 遇污染及时更换 拖把分区使用 有标识 消毒符合要求 治疗车 服 药车上洁下污 配备速干手消毒剂 静脉注射一人一带 吸氧每天消毒并更换 湿化瓶 现场查看供应室及重 点科室 如手术室 口腔科 等 无菌包 内器械 查看扫床 擦拭消毒 注射 速 干手消毒剂 无菌包质量不合格 扣1分 包 如器械有锈渍 血 迹 包布有破损或污渍 包装有错误等 灭菌方 法选择错误 扣1分 种 如缝针 缝线等采用戊二 醛浸泡 用品配备不全一处扣1分 无配备用 品或执行不合格一处扣1分 4 3口腔科 内镜及 其配件的消毒灭菌 符合要求 内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间 消毒剂有监测记录 消毒内镜一用一消毒 有登记 口腔诊疗器械与工作量匹配 消毒灭菌符合 要求 口腔诊疗器械 内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡 结构复杂 多缝隙器械加超声清洗 现场检查 采用2 戊二醛浸泡 不监测浓度 不登记扣1分 检 查口腔科诊疗器械数量与诊疗人数应相匹配情况 不匹配扣1分 4 4一次性使用医疗 用品管理 一次性使用医疗用品购进 储存 使用及用后管理符合相关法规要求 证 件齐全 抽查1 2个重点部门 的1 2种用品 资质 储存及用后等情况不合格者 每种扣0 5分 4 5消毒灭菌记录与 质量持续改进 对消毒灭菌 监测过程及发现的问题有及时记录和改进措施 消毒灭菌不 合格者不得发放 已发放的及时召回 现场检查手术室和中 心消毒供应室 没有记录或不合格者未及时召回的各扣1分 5 5 医医院院感感染染暴暴发发流流行行 2 2分分 5 1及时发现 确认 报告和控制医院 感染暴发流行 有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序 医务人员均能掌握相关内容 查看报告和控制制度 抽查医生 护士 微生物检验人员各1 人对感染暴发定义的 认知程度 医务人员无认知 每位扣0 5分 无制度扣0 5分 发现医院发生的医院感染暴发 调查 确认及控制措施完成后 进行分析 与总结 有书面材料可查 感染爆发控制后 无分析 总结扣2分造成严重后 果者本年度院内感染管理不得分 及时向卫生行政部门报告情况 发生爆发未向有关部门报告者扣0 5分 明确医院感染流行暴发逐级报告的流程 书面报告存档明确 山东省医院 感染暴发报告处置流程 具体管理人员不熟悉感染爆发报告处置流程扣2分 6 6 医医院院感感染染监监测测 5 5分分 6 1病例监测 认真 开展院内感染病例 监测 监测覆盖所有病区 监测数据准确 漏报率 10 查看过去一年监测资 料 未开展病例监测扣5分 漏一例扣2分 6 2 1灭菌器效果监 测 所有使用压力蒸气灭菌 须按照相关规范开展各项监测 监测方法正确 预真空压力灭菌器每日进行B D测试 无菌包外粘贴化学指示胶带 包内有 化学指示卡 现场检查1 2处压力 灭菌器和其他灭菌器 每处缺一项扣0 5分 方法不正确扣0 5分 6 2 2 紫外线辐照 强度监测 紫外线灯使用与监测符合相关要求 有消毒记录 擦拭记录 累计时间 每半年监测强度一次 出示疾控部门鉴定报告 或自行试纸监测记录 现场检查1 2处紫外 线强度监测登记 监测少于2次 年扣0 5分 记录不规范扣0 5分 6 2 3消毒剂消毒效 果监测 按照规定监测消毒剂浓度并记录 出示监测试纸 在有效期内有卫生许可 证件 条件允许开展使用中的消毒剂生物监测 监测方法正确 查看两个科室消毒剂 浓度监测情况 现场 检查重点科室 无监测记录扣0 5分 现场测试 有监测记录但实 际使用浓度不符合扣0 5分 6 2 消毒灭菌效果监 测符合要求 6 3医院感染监测资 料的总结 分析与 反馈 感染管理部门定期 6个月 对医院感染监测结果进行分析与总结 并向临 床及有关部门反馈 查看监测总结报告 没有总结和反馈扣1分 过去一年仅有1份监测总结 报告扣1分 没有反馈扣1分 7 7 手手卫卫生生 3 3分分 7 1洗手设施与用品 配备满足实际需要 重点科室 感染科门诊 检验 治疗室 产房 发热门诊 尽量采用非手 接触式水龙头开关 脚踏式 肘式或感应式等 手术室必需感应水龙头 数量合适 安装位置方便使用 配备肥皂或皂液 定期清洁皂液容器 配备手消毒剂 建议使用纸巾干手 也可使用一用一消毒的小毛巾 或烘 手器 现场查看1 2个重点 部门 抽查手卫生用品领取 单 水龙头不合格者每部门扣0 5分 没有按要求配置 手消毒剂 每个部门扣0 5分 用量不符扣1分 固 体肥皂潮湿 皂盒不清洁扣0 25分 处 洪手设施 不配备酌情扣分 7 2手卫生规范执行 良好 医务人员均能熟练掌握手卫生规范并执行到位 现场查看1 2科室工 作人员洗手及戴手套 情况 每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣 0 5分 8 8 隔隔离离与与防防护护 5 5分分 8 1严格执行隔离技 术规范 隔离工作符 合感染控制要求 重点部门如感染性疾病科 检验科 手术室 处置室 治疗室等科室均有 隔离制度和措施 隔离标识清楚 配备和正确使用隔离用品 包括手套 口罩 帽子 隔离衣 防水围裙 眼罩或防护面罩等 无感染科必设隔离 病房 有标识及防护用品 现场查看2个部门 一个部门无监督记录扣1分 一个部分不符合规范 的每项扣0 5分 8 2重要感染的职业 暴露有防护措施并 落实 对重点部门 供应 检验 供应 产房 垃圾处理等人员 或人群提供预防 接种如乙肝疫苗等 制订并培训医务人员熟悉接触血液或体液的 标准预 防措施 制订并培训医务人员掌握呼吸道传染病预防中 个人防护用品 如眼罩 口罩 手套 隔离衣的正确用法 按照相关规定配备防护用品 各部门及各类人员正确使用防护用品 查看2个部门的接种 记录及防护用品及设 施配备 各抽查1位 医生 护士和工人 考核其对工作中常用 的防护知识的掌握和 正确使用防护用品的 情况 一个部门未提供接种记录扣1分 一名工作人员不 掌握相关防护知识扣0 5分 不能正确使用防护用 品扣0 5分 查看口腔科 检验科 内镜室防护用 品及设施缺1项扣0 5分 8 3有医务人员利器 伤 HIV HBV HCV 等职业暴露报告及 处理制度 有对医务人员利器损伤 HIV HBV HCV等职业暴露的报告 防护制度及处 理记录 包括暴露情况登记 免疫预防效果和发病情况追踪记录 查看资料及相关记录 无制度扣1分 有制度但未执行扣1分 没有登记和 追踪的一例扣1分 只有登记但无定期追踪的扣0 5 分 8 4有职业损害的原 因分析及改进防范 措施 每年对职业损害原因进行分析并有改进措施 查看记录并抽查被登 记人员 已有损害但无原因分析与改进措施 扣1分 8 5 医疗废物污水 管理符合相关法规 医疗废物暂存地符合要求 便于清洁 标识清楚 防雨 防蝇 防漏 防盗 分类收集及包装物符合有关规定 损伤性废物的置规范利器盒内 密闭运 送医疗废物 交接有登记并保存 转移联单齐全并保存三年 污水处理有 登记 抽查2个部门 查污 水处理及用品 发现有一处不合要求 扣0 25分 9 9 合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物 3 3分分 9 1制定并落实分级 管理制度 定期检 查使用情况并反馈 抗感染药物应用 率50 以下 医院各管理部门按照 抗菌药物临床应用原则 履行职责 医院有抗感染 药物管理组织 及分级管理制度并落实 各级医生有明确处方权限 对住院 病人进行抗菌药物使用及围术期用药调查登记 调查数据有反馈 每年有全 院合理应用抗菌药物应用的培训 临床医务人员有抗菌药物合理应用的知 识 随机抽过去1周内住 院病历5份 20张处 方 核查药剂科或医 务科对各级医生处方 权限分级管理情况 不符合扣0 25分 例 无调查扣0 5分 有调查无反 馈扣0 25分 抗感染药物应用率超过50 每超10 扣1分 9 2制定并落实围术 期预防应用制度 有各类手术具体的预防选药种类 用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开 始 术后原则上不用 需使用者最长应少于72小时 各科室应有详细的围 术期抗菌药物预防应用制度 抽取1 2个科室 类 手术术后时间超过4 天的3份病历 用药不符合规范 每例每项扣0 25分 没有围术期 用药制度扣0 5分 1010 重重点点感感染染部部位位的的预预防防与与控控制制 3 3分分 呼吸道感染预防与 控制主要措施符合 要求 吸痰时严格无菌操作 重复使用的呼吸机管道 雾化器须灭菌或高水平消 毒 呼吸机管道每周更换1 2次 如有明显分泌物污染则及时更换 对危 重病人须注意口腔卫生 实施正确的口腔护理 现场查看 每项达不到规范要求扣0 5分 手术部位感染预防 与控制主要措施符 合要求 对于择期手术病人 如无反指征 术前应洗澡 并使用抗菌皂 避免不必 要的术前备皮 若必须备皮 提倡手术当天备皮 并使用不损伤皮肤的脱 毛方法 现场了解病人并查看 病历 不符合要求扣0 5分 例 泌尿系统感染预防 与控制主要措施符 合要求 对留置导尿管者应遵循 正确固定导尿管 并采用连续密闭的尿液引流系 统 不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染 集尿袋低于膀胱水平 不接 触地面 保持会阴部清洁干燥 现场查看病人置管情 况 一项不符合则扣0 5分 1111 医医院院感感