皮肤瘢痕的治疗.doc

皮肤瘢痕的治疗瘢痕的治疗瘢痕的非手术治疗、手术治疗及综合治疗瘢痕防治主要采取预防为主的综合措施，如积极的治疗可能遗留瘢痕的皮肤病，以及早期采用一些胶原合成抑制剂、激素、放射治疗。虽然国内外在生长因子和基因、微血管形成机制、免疫机制等方面进行了深入研究，但瘢痕过度增生的机制仍不明确。在此主要探讨临床上瘢痕的治疗方法及疗效。治疗瘢痕的药物包括皮质激素类、维甲酸、异搏定、曲尼司特、5-氟尿嘧啶等。一、 瘢痕的非手术治疗1.瘢痕的药物治疗用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的药物非常多，目前临床比较常用或研究有一定苗头的主要有：皮质激素类药物、多肽生长因子、抗自由基制剂、钙离子通道阻滞剂、维甲酸类、酶类、抗组织胶类以及中药制剂等。（1）皮质激素类肾上腺皮质激素包括：糖皮质激素、盐皮质激素、氮皮质激素等几类。此类激素在临床上应用很广，其中糖皮质激素有抗炎、抗病毒、抗休克等功能，并且有明显的抗组织纤维化的效应。去炎松-A又名醋酸曲安奈德，是目前常用于病损内注射的皮质激素类药物。去炎松-A注入增生性瘢痕组织或瘢痕疙瘩后，一方面通过使成纤维细胞的mRNA下调，抑制胶原的合成及氨基葡聚糖产生，减少细胞外基质的过度堆积；可以减轻伤区的炎症反应减少成纤维细胞增殖；还可以使伤区的TGF-、IGF-1减少，使瘢痕组织中的羟脯氨酸含量降低。另一方面使胶原酶抑制剂-巨球蛋白的量减少，胶原酶的活性增强、加速胶原的分解，导致瘢痕组织的表皮层变薄，真皮乳头变平，基质被吸收，胶原纤维间隙变小产生治疗效果。（2）维甲酸维甲酸是维生素A在体内代谢的中间产物，是维生素A类相关药物，它包括维甲酸、维胺酸、维胺酯。能减轻局部炎症，促进上皮细胞生长，减少胶原合成，使成纤维细胞的DNA合成减少，抑制细胞牛长。维甲酸类药物浓度越大，抑制生长作用越明显。维甲酸能使瘢痕的成纤维细胞前胶原的基因表达受到抑制。DaIy等用维甲酸乳膏治疗14例瘢痕疙瘩患者，3个月观察有一定疗效。它与去炎松合用效果更佳。（3）异搏定钙通道阻滞剂防治瘢痕增生的机制是：通过阻断钙离子通道，调节细胞内的钙浓度进而影响细胞周期mRNA的合成。Sichinidt认为钙通道阻滞剂可使皮肤成纤维细胞停滞在G1期，Kim等报道，钙通道阻滞剂可抑制血管内皮细胞的TGF2、FN、I、型前胶原等的mRNA的合成。异搏定还有类似细胞松弛素B的作用，使成纤维细胞发生球形变，减弱其产生与分泌胶原的能力。Lee等将盐酸异博定按瘢痕组织的容量，用0.1-0.5mol/L局部注射间隔3周注射一次，共用3次，效果良好。（4）曲尼司特(肉桂氨茴酸)曲尼司特是H1组织胺拮抗剂，它能抑制肥大细胞释放组织胺，抑制成纤维细胞的增殖，发挥抗瘢痕的效应。用曲尼司持治疗瘢痕疙瘩时，剂量要大，一般用200mg，3d，服用半年以上才有显效，其止痛、止痒、使瘢痕变薄等作用明显，且副作用少。Shigeki等用离子透人法将曲尼司持透入瘢痕内，对减轻病人的痒、痛等症状明显优于口服法。（5）抗肿瘤药物5-氟尿嘧啶Uppal对ll例瘢痕疙瘩病例在切除病变后，均5-Fu浸泡创面5min，并于术后取组织检测，与对照组相比，5-Fu治疗组成纤维细胞活性及TGF-1含量均低。随诊的5例术后6个月未见病变复发。与对照组有统计学差异，提示5-FU有治疗疲痕疙瘩的作用。Fitzpatrick曾对100多例瘢痕疙瘩患者病损内注射5Fu，注射总数超过5次。注射间隔期从每周23次到每23周1次，认为效果较好，但缺乏对比观察和超过1年的随诊资料。生物活性因子注射是近年来治疗的新兴领域。（6）硅凝胶膜治疗痕痕2.生物活性因子与增生性瘢痕的防治在创伤修复与瘢痕增生的过程中，有多种生物活性因子参与并影响其进程。关系最为密切的多胎生长因子有：TGF、bFGF、PDGF、EGF、IGF1、TNF、IL一l等。其中TGF、bFGF、PDGF、EGF、IGF1等因子在促进伤口愈合的同时，还不同程度地有促进瘢痕增生的作用；而TNF、IL1、IFN等则有抑制瘢痕形成的作用。3.瘢痕的压迫疗法压迫疗法，方法简便易行，效果确切，压力适当时基本没有副作用。Linares等报道压迫治疗后瘢痕组织内毛细血管减少胶原纤维呈平行排列，成纤维细胞与肌成纤维细胞减少。4.瘢痕的放射治疗从已有的研究和治疗结果看，放射线对瘢痕的增生有明显的抑制作用射线的种类主要有x线和射线。放射治疗的原理:放射线生物效应是射线与生物体相互作用的结果，生物效应分为直接作用和间接作用，直接作用是射线的能量被DNA或其它分子直接吸收，使生物分子发生化学变化；间接作用是能量向生物分子传递，通过扩散的离子和自由基起作用，并被生物分子所吸收而产生的生物效应。已有的研究表明，放射线对成纤维细胞的分裂、增殖和胶原的合成均有明显的抑制作用，而对胶原的降解则有促进作用。手术治疗瘢痕主要包括激光疗法。二、瘢痕的手术治疗瘢痕的手术治疗主要包括瘢痕松解植皮术（包括扩张器植入，这里赞不做讨论）、激光治疗、充填物的应用等。1.激光治疗瘢痕的生物学原理(1)激光对增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的作用激光通过其光热溶解作用，破坏组织细胞，使毛细血管丛凝固，造成组织缺血块氧，颗粒细胞溶解后脱落释放胶原酶，血流减少后2巨球蛋白含量下降，可间接增强胶原酶活性，使瘢痕组织内胶原分解增加。另外，激光的高热溶解作用可使胶原骨架断裂，促进胶原结构重建，瘢痕变软，体积变小。McCraw等对早期增生性瘢痕使用585nmPlus dye laser(脉冲染料激光)进行治疗取得较好疗效，主要并发症为色素改变，其中168%的病人出现色素沉着，24%有色素脱失。熊国欣等报告早期应用HeNe激光照射治疗，有防治瘢痕痕形成及促进瘢痕软化的作用。张从纪等使用脉冲Nd：YAG激光照射能选择性抑制增生性癌痕成纤维细胞的胶原合成和I型前胶原基因的表达。Karyn认为颜色发红时间在1年之内的增生性瘢痕激光治疗的效果较好。(2)激光对凹陷性瘢痕的治疗凹陷性瘢痕多为痤疮、天花、水疱等愈合所遗留的大小不等、深浅不一的凹陷性瘢痕，传统的治疗常采用磨削术的方法。激光治疗的原理是利用激光的强热汽化作用使病损组织被汽化掉，汽化过程中，一是机体组织直接变成气体，二是使机体组织中的水分变成水蒸汽。采用激光汽化法更为简便、彻底，由于瘢痕中央凹陷，在激光汽化治疗时应注意周围汽化要略深，中央部稍浅。(3)激光对桥状瘢痕的治疗桥状瘢痕多见于皮肤软组织感染形成皮下潜行扩展的腔隙，由腔隙的基底创面与皮肤底层创面分别愈合后所形成。激光治疗析状瘢痕是利用激光聚焦切割的作用将桥状瘢痕的蒂部切断，再利用汽化术将创面烧灼汽化至基底的正常组织。对凹陷性瘢痕可以采取填充物治疗的方法。2.充填物的应用面部的凹陷型瘢痕如萎缩型瘢痕、痤疮或天花等引起的皮面凹陷性病变比较难以处理，使用皮肤磨擦术患者往往难以接受，何况还可能有出现红斑、色素沉着及瘢痕发生之虑。故充填疗法在许多情况下可以应用。理想的软组织充填材料应当是：自体的材料，它不存在免疫排斥问题；能比较长期地存留，但又不一定是永久性的，必要时可将充填物完整取出：无痛苦且放置容易；最好能通过注射法置入；价格不昂贵；副作用少，如不能出现皮肤红肿、刺激性、炎症、迁移等当然更不能有毒、致畸甚至引起癌变。在美国它必须获得食品和药物管理机构(FDA)的批准才能使用。作为充填的材料有多种，日前常用的为以下几类:牛胶原、自体胶原蛋白、Isolagen、Dermalogen、Arteco