三大软组织系统新概念.doc

三大软组织系统新概念运动软组织系统的分类：人体的运动系统是由主动运动的软组织系统与被动运动的骨性系统构成。正常生理情况下它们保持着相互协调与完好的整体性，由于软组织系统是原始的动力系统，在中枢神经系统支配下通过主动收缩产生应力作用于骨膜附着处，再通过关节的支点作用来完成各种功能运动。肩胛骨背面区域附着软组织、颈脊柱段附着与经过的软组织、枕区附着的软组织构成一有机的整体，笔者称之为枕肩三角区域软组织系统。腰骶部、臀部与大腿根部即构成了一个有机的整体，笔者称之为：腰臀股系统。腰骶部软组织是人体软组织的应力中枢，同时也是最易产生急性损伤后遗或慢性劳损的原发性软组织损害区域。正常情况下维持着腰脊柱的直立等功能体位。臀髋部的臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌维持着骨盆的稳定性，构成稳定的应力支架。大腿根部的内收肌群维持着大腿的正常内收运动功能。上述腰臀股区软组织构成了腰脊柱与下肢的正常功能运动系统。膝关节及膝关节以下区域软组织构成一个独立软组织应力系统，承受以上区域1/2的自重并以维持着正常功能。三大系统软组织结构：笔者将其分为枕肩三角、腰臀股、膝关节及以下三大软组织应力系统（简称三大系统）：双侧肩胛区域与枕骨区域软组织构成的近似于平面的枕肩三角，以脊柱为中点又可将其分为二个枕肩三角，枕肩三角与双侧胸锁关节区域软组织构成的枕肩锁三角系统。枕肩三角区域由浅入深分别附着的软组织有：斜方肌、头夹肌、头半棘肌、最长肌、头上斜肌、头下斜肌、颈夹肌、多裂肌、旋椎肌、肩胛肌肌、胸锁乳突肌、项韧带、头后大小直肌、肩胛提肌、前中后斜角肌；三角肌、冈上肌、冈下肌、大小园肌、大小菱形肌、肱三头肌、背阔肌、竖脊肌。其软组织支配的神经主要为：枕大小神经、耳大神经、副神经、第三枕神经、肩胛背神经、肩胛上神经、肩胛下神经、腋神经等。双侧腰脊柱段与髂后上嵴内上缘、骶髂关节内侧缘、骶骨背面构成的近似于平面的腰骶三角区域软组织和双侧臀部、大腿根部软组织构成的腰臀股三角软组织系统。此区域附着的软组织有：背阔肌、腰背筋膜、腰方肌、腹内外斜肌、腹横肌、骶棘肌、多裂肌与回旋肌、骶髂关节相关韧带、骶髂关节关节囊、臀筋膜、阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股方肌、股二头肌、半腱肌与半膜肌、髋关节关节囊、耻骨肌、长收肌、大收肌、短收肌、股薄肌等。其支配的主要神经除脊柱节段相应脊神经后支外，具有代表性的有：臀上皮神经、臀中皮神经、臀下皮神经、臀上神经、臀下神经、坐骨神、髂腹下神经、髂腹股沟神经、股神经等。双侧膝关节区域及膝关节以下的软组织支撑着整个人体的自身与外加载荷，即膝关节及膝关节以下软组织系统；膝关节区域附着的软组织分别有腰臀部的髂胫束、股外肌、肌内侧肌、股直肌、股中间肌、大收肌、腘绳肌与腘肌、髌韧带、髌周支持带、半腱肌、半膜肌、股二头肌、腓肠肌、半月板、膝关稳定结构的相关韧带、关节滑膜与其关节内外分布的丛横交错神经、血管等软组织。其分别由坐骨神经及其分支的股神经、腓总神经、腓浅神经、腓深神经等支配。三大软组织损害的规律及软组织损害的临床特性三大系统软组织损害的独立性与相互影响性。当某一系统软组织损害范围局限、损害程度轻微时则可表现为三大系统的独立性；当某一系统软组织损害范围广泛，并且损害程度严重时，可通过痉挛或挛缩软组织的异常应力、直接或间接刺激神经干支继发其它系统软组织损害的相互影响性。无菌性炎症静息释放的特性决定了软组织损害疼痛缓解疼痛（或疼痛爆发）的临床特性。动物试验证实：炎症在组和组肌肉受体的主要效应是静息活动性增强，炎症肌肉展示的静息放电和平均释放频率更高，静息释放的特征是不规则、间断性，伴随着长时间间歇后出现突然爆发性活动3。炎症肌肉中极低的非伤害性机械刺激即可使该区伤害感受器致敏而表现疼痛症状，即这种致敏在发生炎症有肌肉里有一个更低的机械刺激阈值，无害局部压力这样的弱刺激产生反应3。同时因肌肉等软组织中的无菌性炎症不会通过自身吸收而消失，所以软组织损害会出现遇或不遇诱因情况下产生疼痛，经过或不经过治疗可缓解的长期循环局面。三大系统软组织损害机制及临床表现枕肩三角系统：长期伏案低头时浅层项韧带、上斜方肌、头夹肌、最长肌受牵拉易产生积累性劳损；由于上斜方肌、肩胛提肌、大小菱形肌共同参与维持肩胛骨的上提与内收功能，上斜方肌损害后，维持上提内收肩胛骨功能的应力必由深层的肩胛提肌分担，势必继发肩胛提肌起止点损害。由于肩胛提肌附着于上四位颈椎横突后结节，各横突后结节皆有相应的脊神经后支经过，当肩胛提肌损害无菌性炎症刺激到横突后结节通过的枕大小、第三枕神经时可表现该神经受刺激的颈枕部、头顶区的疼痛与不适征象。又由于上四位颈椎脊神经后支与前支相交通、颈枕部软组织内的神经末梢又与大脑前庭神经核与红核等眩晕中枢相交通1，这种软组织损害无菌性炎症静息放电会激活眩晕中枢产生定向障碍，出现眩晕症状。标本显示：在位于肩胛骨上角处斜方肌与深面筋膜所在标本均出现筋膜增厚变白，副神经位于增厚筋膜内的出现率为78.12%。其中有31.25%的副神经被增厚筋膜卡压或炎性增厚筋膜刺激2现象，可见肩胛骨内上角区域上斜方肌附着部也是最易产生软组织损害的部位。肩胛提肌止于肩胛骨内侧缘的上角和肩胛冈内侧端之间的骨面，肩胛提肌于肩胛骨内上角止点处粗大，肩胛背神经主干与肩胛提肌交点距肩胛骨上角距离为（1.250.32）cm2。可见肩胛骨内上角附着的肩胛提肌损害无菌性炎症可直接刺激肩胛背神经主干，影响属该神经支配的大小菱形肌。同时肩胛骨内上角附着的肩胛提肌与颈胸棘突侧面附着的大小菱形肌同属颈5或颈4、5、6发出的肩胛背神经支配，肩胛骨内上角附着的肩胛提肌损害性无菌性炎症激活相应背根节释放SP物质并沿该节段或邻近节段传入纤维逆向传递并于远端末梢释放，因臂丛神经属第58颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成含传入与传出纤维的混合神经，同时相邻脊髓节段微观上存在着正常情况下无功效的神经连接，当上述机制释放的SP物质沿传入神经末梢释放活性物质打开了新的体节上不相对应的连接3，即可出现上臂、前臂至到手指的远端传导痛。由于上肢与肩关节在人类生产活动中是频繁活动，冈上肌（肩胛上神经支配）、冈下肌（肩胛上神经支配）、大圆肌（肩胛下神经支配）、小圆肌（腋神经支配）、三角肌（腋神经支配）等上肢带肌在积累性过载或一次超生理修复范围的损伤留下软组织损害无菌性炎症，激活相应背根节释放病理量SP物质并向远端传入纤维传递，由于肩胛上神经起于（C5，6）的臂丛上干，并发分支支配冈上肌、冈下肌、肩关节、喙突部位；肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5及颈6支配，即肩胛上神经，肩胛下神经，肌皮神经及液神经的关节支支配。腋神经起自颈56神经，发自臂丛后束，发出关节支：支配肩关节束，发出肌支支配三角肌。肩胛下神经subscapular nerves起于(C5、6)2-3支，从后束发出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圆肌。肩胛骨背面附着部、肩袖区域软组织在频繁功能活动中最易出现原发性软组织损害，其损害病理基础的无菌性炎症通过对上述颈脊柱段区域脊神经刺激、除了出现损害局部区域的疼痛症状外，也可出现肩胛骨内上角附着肩胛提肌损害相同的上肢传导痛征象。同时长期坐位工作时与腰骶部浅层软组织同时受到持续性静力牵拉出现疲劳性损害或严重腰骶部软组织损害继发的肌痉挛异常应力可通过直接附着于枕骨上项线外侧端最长肌、肩胛骨下角附着的背阔肌、背部肋骨附着的髂肋肌以及各列骶棘肌传递于上端的背部、枕骨、肩胛区域、上臂区域，使上述枕肩三角区域软组织产生过载应力的继发性软组织损害。枕肩三系统软组织力学特点：枕肩三角系统软组织在正常情况下保持平衡、协调稳定的状态。如果肩胛区域存在痉挛的异常应力时，限制了肩关节的正常外展范围，当要完成肩关节外展活动时，异常应力可通过斜方肌向枕区、项韧带附着区、脊柱段区传递，同时也可通过肩胛提肌向上四位颈椎横突后结节传递，从而继发枕区、颈胸脊柱段区软组织损害。枕肩三角系统软组织损害临床表现特点枕区软组织损害时，除出现颈枕部疼痛不适外，还可表现头顶痛、眩晕（椎基底动脉供血不足征象）、耳鸣、脑鸣、视物不清、头脑不清等征象。颈脊柱段区软组织损害时，除出现颈肩部疼痛不适外，还可出现血压不稳、易出汗、咽喉不适、鼻部不适等征象。冈上窝区域软组织损害时除出现肩部疼痛不适外，还可出现肩前方喙突区域、肩关节区域、上臂区域疼痛不适征象。冈下窝区域软组织损害时除了出现肩背部疼痛外、还可出现肋间区域、前胸区域（包括乳房）、上臂、肘关节区域、前臂及手指区域的疼痛或麻木等软组织损害相关征象。胸脊柱段区域脊柱背侧软组织损害时，除了出现背部区域的局部疼痛症状外、还可出现胸部、颈枕部的疼痛症状，也可出现心血管系统、消化系统、呼吸系统的功能紊乱，也可出现顽固性呃逆征象。腰臀股系统：腰臀股系统中的腰骶区域软组织损害范围相对局限，损害程度轻微时可表现局部腰骶疼痛的独立性，腰骶区域软组织损害范围广泛、损害程度严重轻者表现为不超过膝关节区域腰骶臀腿疼痛、更严重者可表现超过膝关节以下区域疼痛的相互影响性。同时原发性腰臀股区域软组织损害也可通过损害部位痉挛软组织异常应力传导向上发展继发枕肩三角区域软组织损害，出现头、颈、肩、背、胸疼痛或眩晕、胸闷等软组织损害相关征象。腰骶部的髂后上嵴内上缘区域与骶髂关节内侧缘区域和骶骨背面区域附着的背阔肌筋膜、腰背筋膜、骶棘肌、腰方肌、骶髂关节稳定结构的相关节韧带或关节囊等软组织是构成腰骶三角；双侧合并构成一大的腰骶三角。腰骶三角与臀部的阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股方肌、髋关节相关韧带与关节囊与大腿根部内收肌群构成腰臀股区的软组织立体三角，笔者称之为：腰臀股区域。腰骶区域软组织损害独立性：当腰骶区域软组织在损害程度轻微、损害范围相对局限时，只表现为局部腰骶痛笔者称为腰骶区域软组织损害的独立性。此类患者可反复出现的腰骶区域疼痛症状。腰骶区域与枕肩三角区域软组织系统损害的相互影响性：腰骶三角软组织是人体的应力中枢，无论过载急性超生理修复程度的损伤还是慢性劳损都最易产生原发性损害，此原发性软组织损害临床中极易向上继发枕肩三角区域软组织损害或向下继发臀腿部的软组织损害。少部分可长久保持腰骶局部区域的疼痛不适征象，则为三大系统的独立性表现。由于腰骶部骶棘肌通过中间列的最长肌、外侧列的髂腰肌与枕肩三角区域的胸肋、枕区软组织软组织相延续，同时背阔肌上端直接与肩胛下角、肱骨上段相连接，腰骶区域软组织损害异常应力通过软组织纤维直接或间接向上传递于枕肩三角区域，从而继发枕肩三角区域的软组织损害。上述继发性损害是通过原发损害继发肌痉挛或肌挛缩后异常应力传导来实现的。腰臀股区域软组织损害相互影响性：由于腰背筋膜与臀筋膜相延续，腰臀股部软组织共同维系骨盆与腰脊柱骨性结构的稳定性。由于腰骶部髂后上棘内上缘与骶髂关节内侧缘、骶骨背面附着背阔肌筋膜、腰背筋膜与骶棘肌属腰骶部脊髓节段的脊神经后内侧支支配，当上述软组织骨骼附着处存在着急性损伤后遗或慢性劳损严重的原发性软组织损害时，无菌性炎症直接刺激到臀上皮、臀中皮、臀下皮神经等脊神经后支外侧支，可表现出该神经支配区域的传导痛；上述区域前侧的腰背筋膜前叶、骶髂关节腹侧严重无菌性炎症直接刺激到与该区域紧帖的腰骶丛时，可出现沿腰骶丛坐骨神经支配区域的典型坐骨神经痛征象；当上述区域存在着严重软组织损害无菌性炎症时刺激时，可激活相应节段背根节释放SP物质除了沿着原发性腰骶区域传入纤维末梢传递并释放外，还可沿着坐骨神经中的感觉纤维传递并于末梢释放；同时由于股神经内有腰4脊神经纤维，SP物质同时沿股神经传递并于远端末梢释放；又因严重软组织内无菌性炎症可打开脊髓节段解剖学上存在正常情况下无功效连接，使之成为功效连接，所以严重软组织损害伤害性刺激可沿腰骶丛支配的多节段广泛区域末梢释放并介导神经源性无菌性，从而产生腰臀部、大腿根部与下肢区域广泛的疼痛与软组织损害相关征象。严重腰臀股系统组织损害力学变化：严重腰骶区域软组织损害时，继发的软组织痉挛或挛缩可将骨盆向上牵拉，影响了髋外侧的髂翼外三肌、大腿根部内收肌的正常外展与内收，当要完成正常外展、内收功能活动时，必使其骨骼附着受到过度牵拉应力，从而产生继发性软组织损害。膝关节及膝关节以下系统：膝关节区域关节外附着的髌下脂肪垫、髌韧带、髌周支持带、股四头肌、缝匠肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、股骨内上髁附着的内收肌、膝外侧附着的髂胫束、腓肠肌、胫前肌、跖长伸肌、腓骨长肌、跖肌、月国肌、胫骨后肌等关节外附着的软组织和关节襄、滑膜、前后交叉韧带、内外侧副韧带、膝关节横韧带、关节边缘附着的半月板等关节内软组织构成膝关节区域的软组织应力系统，其中最易产生原发与继发性软组织损害的是：髌下脂肪垫、髌韧带、滑膜、交叉韧带、半月板、及髌周支持带、收内肌等膝关节区域软组织。膝关节以下区域主要指踝关节周软组织，最多见于反复的踝关节扭伤或急性外伤后遗的慢性软组织损害疼痛。膝关节及膝关节以下区域软组织损害最多见于它的独立性形式存在，极少数严重患者可产生向腰臀股系统继发的相互影响性。比如：原发性膝关节髌下脂肪垫损害的膝关节疼痛患者，与踝关节外伤后遗疼痛患者，它们皆可保持长久时间的局部疼痛而不向上发展。因为软组织损害只局限于髌下脂肪垫而损害程度并不很严重。这就是膝关节及膝关节区域软组织损害独立性的表现。极少数严重膝关节或踝关节软组织损害性疼痛患者可向上发展形成腰臀股三角的继发性软组织损害。比如：膝关节骨性关节炎患者，反复持续性或间隙加重性膝关节疼痛，后来发展为伴随腰骶臀腿部的疼痛症状或再发展为颈枕肩背部的疼痛症状；踝关节严重损害性疼痛患者，直立行走过程患侧应有的承载时间缩短，健侧承载时间相对延长，同时行走中自身代偿机制将重心向对侧偏移，日久可出现膝关节以上的臀腿、腰骶或对侧膝关节等的疼痛征象以