椎管内麻醉并发症常见原因与对策 ppt课件.ppt

椎管内麻醉并发症 常见原因与对策 content 椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症 低血压和心动过缓 内容 呼吸抑制 全脊髓麻醉 异常广泛脊神经阻滞 content 椎管内阻滞并发症 椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应 毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响 椎管内阻滞相关并发症 药物毒性相关并发症 穿刺与置管相关并发症 content 椎管内麻醉并发症发病率 2004年瑞典学者Vlbek Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉12 6万例 硬膜外麻醉阻滞45万例 发生麻醉相关并发症127例 其中硬膜外血肿33例 马尾综合症32例 脊膜炎29例 硬膜外脓肿13例 其它20例 85例产生永久性损伤 发病率为l 20 000 30 000 content 椎管内麻醉并发症发病率 ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析 5802例索赔病例 36 为产科病人 其中硬膜外麻醉占42 腰麻占36 死亡与永久性脑损伤占49 其中51 为腰麻 41 为硬膜外麻醉 content 低血压和心动过缓 低血压指成人收缩压低于80mmHg 或收缩压 平均动脉压的下降幅度超过基础值的30 心动过缓一般指心率低于50次 分 病因 交感神经阻滞致体循环阻力降低和回血量减少 椎管内阻滞后血液再分布 高平面阻滞 麻醉药中小剂量肾上腺素吸收入血 兴奋 2受体的扩血管效应 content 低血压和心动过缓 预防和治疗1 避免不必要的阻滞平面过广 纠正低血容量2 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30度体位3 补充术前液体缺失量和阻滞麻醉产生的相对血容量不足4 一般治疗措施 包括吸氧 抬高双下肢 加快输液等5 严重低血压 或合并心率减慢者 可静注麻黄碱5 10mg 必要时可重复 心率增快者 可静脉注射苯肾上腺素50 100ug content 低血压和心动过缓 预防和治疗6 对严重的心动过缓 静注阿托品 但对于老年患者 需要预防静脉注射阿托品导致的心率过快 心肌氧耗增加所产生的心肌缺血反应 对于患有青光眼等眼内压增加者 II III度房室传导阻滞 对阿托品反应差 和或合并肺动脉高压者 可静脉注射异丙肾上腺素 1 5ug 7 静注阿托品和麻黄碱无效者 静注小剂量肾上腺素 5 10ug content 呼吸抑制 病因1 严重呼吸抑制或呼吸停止与运动阻滞平面相关 2 阻滞平面过高 平面超过T8呼吸运动减弱 3 静脉辅助应用镇痛药 镇静药 可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制 content 呼吸抑制 预防和治疗1 选择适宜局麻药 浓度 剂量及给药方式 避免阻滞平面过高2 辅助应用镇痛 镇静药者 严密监测呼吸功能 3 监测阳滞平面 早期诊断和及时治疗 4 面罩或鼻罩吸氧治疗 5 患者出现呼吸困难伴有低氧血症 高碳酸血症 应采取面罩辅助通气 必要时建立人工气道 机械通气 content 全脊髓麻醉 病因1 由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起2 表现为注药后迅速出现 般5分钟内 意识不清 双瞳孔扩大固定 呼吸停止 肌无力 低血压 心动过缓 甚至出现室性心律失常或心跳骤停 content 全脊髓麻醉 预防和治疗1 规范操作 确保局麻药注入硬膜外腔2 试验剂量 够观察时间 不短于5分钟 3 膜穿破者建议改用其他麻醉方法 如继续使用硬膜外腔阻滞 应严密监测并少量分次给药 content 全脊髓麻醉 预防和治疗4 及时建立人工气道和人工通气5 扩容输液 血管活性药维持循环稳定6 心跳骤停应立即施行心肺复苏7 术后严密监测直至神经阻滞症状消失 content 异常广泛脊神经阻滞 硬膜外腔注入常用量局麻药后 出现异常广泛的脊神经阻滞现象 临床特征为 延迟出现 10 15分钟 的广泛神经被阻滞 阻滞范围呈节段性 没有意识消失和瞳孔变化 content 异常广泛脊神经阻滞 病因 局麻药误入硬膜下间隙 患者并存妊娠 腹部巨大肿块 老年动脉硬化 椎管狭窄等 致使潜在的硬膜外间隙容积减小 content 异常广泛脊神经阻滞 预防和治疗 试验剂量 对于妊娠 腹部巨大肿块 老年动脉硬化 椎管狭窄等患者局麻药用量应酌情减少 处理原则 严密监测 维持呼吸和循环功能稳定 直至阻滞作用完消退 content 恶心呕吐 病因 常见并发症 女性发生率高于男性 血压骤降造成脑供血骤减 兴奋呕吐中枢 迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增强 手术牵拉内脏反应 content 恶心呕吐 预防和治疗 防止阻滞平面过高 低血压 应用麻黄碱或阿托品有效 一旦出现 立即给予吸氧 深呼吸 将头转向一侧以防误吸 暂停手术以减少迷走刺激 或施行内脏神经阳滞 使用氟哌利多等药物 防治术后恶心呕吐 地塞米松 氟哌利多 5 HT3受体阻滞药治疗有效 content 尿潴留 病因 支配膀胱交感神经和副交感神经麻痹所致 也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起 如果膀胱功能失调持续存在 应排除马尾神经损伤 content 尿潴留 预防和治疗1 使用能满足手术需要 作用时间最短的局麻药和最小的有效剂量 2 围手术期没有放置导尿管者 控制静脉输液量 3 检查膀胱充盈情况 如术后6 8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml 需放置导尿管 content 药物毒性相关并发症 全身毒性局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统 引起各种生理功能的紊乱 神经毒性局麻药与神经阻滞直接接触引起的毒性反应 content 全身毒性反应 主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性 临床表现1 中枢神经系统毒性 初期的兴奋相和终末期抑制相 最初表现为患者不安 焦虑 感觉异常 耳鸣 口周麻木 继之面肌痉挛和全身抽搐 最终发展为严重的中枢神经系统抑制 昏迷和呼吸心跳停止 content 全身毒性反应 临床表现2 心血管系统 初期心动过速和高血压 晚期由局麻药的直接作用至心律失常 低血压和心肌收缩功能抑制 content 全身毒性反应 预防1 遵守临床麻醉操作常规 2 麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物 3 早期发现局麻药中毒的症状和体征 content 全身毒性反应 预防4 注射局麻药前回吸 小剂量分次给药 先注入试验剂量 采用局麻药最低有效浓度及最低有效剂量 5 在无禁忌症情况下 局麻药液中加肾上腺素 5ug ml 有助于判定是否误入血管 减少注射部位局麻药的吸收 content 全身毒性反应 治疗依据局麻药全身毒性反应的严重程度1 轻微的反应可自行缓解或消除 2 惊厥 采用呼吸和循环支持手段 保持气道通畅和吸氧 3 持续惊厥改气管内全身麻醉 content 全身毒性反应 治疗4 低血压可采用静脉输液和血管收缩药 去氧肾上腺素0 5 5ug kg min 或去甲肾上腺素O 02 0 2ug kg min 5 发生心跳骤停 心肺复苏 6 脂肪乳剂 英脱利匹特 1ml kg单次静脉注射 继之以O 25mI kg min 连续输注 总量不超过8ml kg 对布比卡因心肌毒性治疗有效 content 马尾综合症 以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症 表现为 不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱 病因1 局麻药的直接神经毒性 2 压迫性损伤 如硬膜外腔血肿或脓肿等 3 操作时损伤 content 马尾综合症 预防1 不建议采用蛛网膜置管连续阻滞麻醉 2 采用最低有效浓度和剂量 严格执行脊麻局麻药最高限量规定 3 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度 1 25 至8 不得超过8 content 马尾综合症 治疗目前尚无有效的治疗方法 辅助措施1 早期采用大剂量激素 脱水 利尿 营养神经等药物 2 后期采用高压氧治疗 理疗 针灸 功能锻炼等 3 马尾综合症的患者 肠道尤其是膀胱功能失常较为明显 需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症 content 短暂神经症 TNS 多数患者在脊麻作用消失后24小时内出现单侧或双侧臀部疼痛 并存背痛 少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 疼痛的性质为锐痛或刺痛 钝痛 痉挛性痛或烧灼痛 通常活动能改善 而夜间疼痛加重 症状在6小时到4天消除 约90 可以在一周内自行缓解 疼痛超过二周者少见 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变 content 短暂神经症 TNS 病因 目前尚不清楚1 局麻药特殊神经毒性 利多卡因脊麻发生率高 2 体位影响 截石位手术发生率高于仰卧位 3 手术种类 如膝关节镜手术等 4 穿刺针损伤 坐骨神经牵拉引起的神经缺血 小口径笔尖式脊麻针造成局麻药的浓聚等 content 短暂神经症 TNS 预防和治疗1 采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液 2 椎管内阻滞后出现背痛和胤退痛 应划排除椎管内血胂或脓肿 马尾综台征后再开始TNS的治疗 3 最有效的治疗药物为非甾体抗炎药 4 对症治疗 包括热敖 下肢抬高等 5 对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物 content 椎管内血肿 种罕见但后果严重的并发症 临床表现为在12小时内出现严重背痛 短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍 最后发展到完全性截瘫 血肿的形成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 椎管内肿瘤或血管畸形 椎管内 自发性 出血 大多数 自发性 出血发生于抗凝或溶栓治疗之后 尤其以后者最为危险 content 椎管内血肿 危险因素1 患者因素 高龄 女性 并存有脊柱病变或出凝血功能异常 2 麻醉因素 较粗穿刺针或导管 穿刺或置管时损伤血管出血 连续椎管内阻滞导管的置入及拔除 3 治疗因素 围手术期抗凝和溶栓治疗 content 椎管内血肿 预防1 避免反复穿刺 2 凝血障碍及接受抗凝治疗不用椎管内阻滞 3 凝血功能异常的患者 应根据血小板计数 凝血酶原时间 PT 活化部分凝血活酶时间 aPTT 纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估 血小板计数的安全底限目前尚不明确 血小板低于80 109 L 椎管内血肿风险明显增大 content 椎管内血肿 4 关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者 椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学协会 ASRA 与2003年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识 5 对溶栓治疗的患者应没2小时进行一次神经功能检查 6 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见 麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要 血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大 content 椎管内血肿 诊断及治疗1 新发生的或持续进展性背痛 感觉或运动缺失 大小便失禁 2 尽可能快速地进行核磁共振成像 MRI 及时请骨科医师会诊 是否需要急诊椎板切除减压术 3 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理 避免发生脊髓不可逆性损害 脊髓压迫超过8小时则预后不佳 content 感染 穿刺部位的浅表感染 局部组织红肿或脓肿 常全身发热 深部组织的严重感染 包括蛛网膜炎 脑膜炎和硬膜外脓肿 细菌性脑膜炎多表现为发热 脑膜刺激症状 严重的头痛和不同程度的意识障碍 潜伏期约为40小时 确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影响学检查 content 感染 危险因素1 潜在的脓毒症 菌血症 糖尿病 2 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置 3 激素治疗 免疫抑制状态 如艾滋病 癌症化疗 器官移植 慢性消耗状态 慢性酒精中毒 静脉药物滥用等 content 感染 预防1 严格遵循无菌操作程序 必须使用一次性椎管内阻滞材料 2 任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险 是否施行椎管内阻滞取决于每个患者个体化的利弊分析 3 未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎管内阻滞 content 感染 预防4 硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病 会增加感染的风险 5 HIV感染者不作为椎管内阻滞的禁忌 content 感染 治疗1 中枢神经系统感染应早期诊断和治疗 2 浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍需行外科引流和静脉应用抗生素 3 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状 需早期外科处理以获得满意的预后 content 硬脊膜穿破后头痛 临床表现 1 症状在12 48小时出现 多在7天后症状缓解 90 在6个月内症状完全缓解或恢复正常 2 体位性头痛 坐立15分钟内头痛加重 平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失 症状严重者平卧时亦感到头痛 转动头颈部时疼痛加剧 content 硬脊膜穿破后头痛 临床表现 3 通常发生在额部或枕部或两者兼有 极少累及颞部 4 可伴随有其他症状 前庭症状 恶心 呕吐 头晕 耳蜗症状 听觉丧失 耳鸣 视觉症状 畏光 闪光暗点 复视 调节困难 骨骼肌症状 颈部强直 肩痛 5 以低体重指数女性患者多见 content 硬脊膜穿破后头痛 预防1 建议选用25G 27G非切割型蛛网膜下腔刺针 2 如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻 则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针 content 硬脊膜穿破后头痛 预防3 在硬膜外腔阻力消失实验中 使用不可压缩介质 通常是生理盐水 交使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低 4 意外穿破硬脊膜后 蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率 content 硬脊膜穿破后头痛 治疗原则减少脑脊液泄漏 恢复正常脑脊液压力1 轻至中度头痛的患者 卧床 补液和口服镇痛药治疗 2 中至重度头痛需要给予药物治疗 3 硬膜外腔充填法 是治疗硬脊膜穿破后头痛有效的方法 适用于症状严重且难以缓解的病例 content 神经机械性损伤 病因1 穿刺针或导管的直接机械损伤 包括脊髓 脊神经 脊髓血管损伤 2 间接机械损伤 包括硬膜内占位 鞘内肉芽肿 和硬膜外腔占位性损伤 如硬膜外腔血肿 硬膜外腔脓肿 硬膜外腔脂肪过多症 硬膜外腔肿瘤 椎管狭窄 content 神经机械性损伤 迅速诊断和治疗1 穿刺时感觉异常或注射局麻药时出现疼痛提示可能损伤神经 2 出现神经阻滞超出预期时间和范围 或运动或感觉阻滞的再现 高度怀疑神经损伤 3 伴有背痛或发热 高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿 行影像学检查以明确诊断 content 神经机械性损伤 迅速诊断和治疗4 产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂 并不是所有友生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阳滞有关 还可能由妊娠和分娩所引起 应加以鉴别诊断 5 影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置 肌电图检查有利于神经损伤的定位 由于去神经电位出现于神经损伤后两周 如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤 content 神经机械性损伤 危险因素多数神经机械性损伤无法预测1 肥胖患者 需准确定位椎间隙 2 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者 有发生鞘内肉芽肿风险 3 伴后背痛的癌症患者 90 以上有脊椎转移 4 全身麻醉或深度镇静下穿刺 content 神经机械性损伤 预防1 凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞 2 实施操作时保持患者清醒或轻度镇静 3 已知合并有硬膜外肿瘤 椎管狭窄或下肢神经病变的患者避免应用椎管内阻滞 4 穿刺或置管时如伴有明显疼痛 应立即撤回穿刺针或拔出导管 放弃椎管内阻滞 改其他麻醉方法 content 神经机械性损伤 治疗1 出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素 氢化可的松300mg d 连续三天 严重损伤者可立即静脉给予甲强龙30mg kg 45min后静脉输注5 4mg kg h 至24小时 同时给予神经营养药物 2 有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊 content 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤罕见 脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起 典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离眭感觉 痛温觉缺失而本体感觉尚存 和膀胱直肠功能障碍 content 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 病因1 直接损伤血管或误注药物阻塞血管造成脊髓缺血性疾病 2 原有疾病致脊髓血供减少 如脊髓动静脉畸形 椎管内站位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病 content 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 病因3 外科手术时钳夹或牵拉胸 腹主动脉致脊髓无灌注或供血不足 4 椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注 5 局麻药液内应用肾上腺素的浓度高 剂量大 致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供 content 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 预防和治疗1 避免使去氧肾上腺素等强缩血管药 肾上腺素浓度不超过 5ug ml 2 避免一次注入过大容量药液 3 维护血流动力学稳定 避免长时间低血压 4 发生椎