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安徽医学高等专科学校预防医学实习指导（适用专业：临床医学、医疗保险、药事管理）培训部预防医学教研室二七年八月十日主 编朱海燕 讲 师编 者王万荣 副教授汪长如 讲 师吴晓红 讲 师纪 艳 助 教目 录实习一 职业中毒案例讨论实习二 膳 食 调 查实习三 食谱的编制和评价实习四 细菌性食物中毒的调查处理实习五 化学性食物中毒案例讨论实习六 气质调查表实习七 数值变量资料的统计分析实习八 分类变量资料的统计分析实习九 统计表与统计图制作实习十 疾病暴发调查分析 实习一 职业中毒案例讨论【案例一】 患者肖，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2，脉搏72次/min，呼吸20次/ min，血压120/70mmHg，心肺（），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。问题讨论11、上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？2、当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？3、引起腹绞痛常见的毒物是什么？哪些工种的工人可接触该毒物？进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作，即将一大熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8h，疑为慢性铅中毒。问题讨论24慢性铅中毒的临床表现有哪些？5要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？6对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg/m30.8mg/m3，根据患者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。入院时检查：尿铅12.5mol/L，尿ALA 80.5mol/L，血红细胞游离原卟啉为3.5 mol/L，诊断为慢性中度铅中毒。问题讨论37常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其作用机制是什么？用药时应注意哪些事项？8除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？9经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项？ 职业病院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但经常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中有6人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周围神经病。问题讨论410该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？11试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于哪一级预防？【案例二】 患者张，女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而入院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无淤点，体温37，呼吸21次/min，血压110/65mmHg，心肺（），腹部平软，肝在肋下1.5cm，血象检查：白细胞计数2.5109/L，中性粒细胞1.3109/L，血小板50109/L，红细胞31012/L，血红蛋白60g/L；尿常规检查（）；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。问题讨论11引起再生障碍性贫血的常见毒物是什么？其接触机会有哪些？2要确定其为职业性中毒，还应调查什么？患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库保管员工作，工作一贯勤勤恳恳，每天都在仓库工作。仓库中存在有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品。经测定，空气中苯浓度最低为120mg/m3，最高达360mg/m3（苯最高容许浓度为6mg/m3），是标准值的2060倍，诊断为慢性苯中毒。患者的办公室设在仓库内，工作时无任何防护措施，室内无通风排毒装置。无在岗期间健康检查制度，未接受过职业卫生宣传教育。上岗前未进行健康检查。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等是有毒物质，从事此工作后出现头痛、头昏、失眠、记忆力减退、月经过多、牙龈出血才去医院就诊。问题讨论23试述慢性苯中毒的临床表现及毒作用机制。比较急、慢性苯中毒的临床表现有何不同？4指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么？ 5如何防止此类事件的发生？住院后经用升白细胞，多种维生素，核苷酸类药物及强的松，丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象已回升至正常水平，即出院，休息半个月后，又回到原工作岗位。继续从事仓库保管工作，7个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多，牙龈出血等，症状较以前严重而再次入院治疗。问题讨论36简述慢性苯中毒的治疗和处理措施。7患者为什么再次入院？其后果如何？ 8此患者经治疗出院后，应注意什么事项？【案例三】 某造纸厂因生产需要，必需修复已停产一个多月（正常生产时，纸浆只停放1d 2d）的贮浆池，该池深度3m，直径3m，内存纸浆约2m深。工人检修抽浆泵，马达和管道完毕，即开泵抽取贮浆池的纸浆，几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管内喷出，立即停泵。工人李马上顺着铁梯子下到池内修理，突然摔倒在池内。张认为李是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救，也昏倒在池内。问题讨论11看到连续两人突然昏倒在贮浆池内，你认为其可能原因是什么？2能产生“电击样死亡”的毒物有哪些？造纸厂贮浆池最常见的毒物是什么？还有哪些工种的工人接触该种毒物？经分析认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄又下去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去抓张时，已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉，昏倒在池内。此后又连续有四位工人前赴后继昏倒在池内。 检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通入池底，继续送风。以后下去的4人均带三层用水浸湿的口罩，腰间系了绳子，经二十多分钟的抢救，池下7人全部拉了上来。前三人因中毒时间较长，虽经多方抢救，终因呼吸心跳全部停止而死亡。1人深度昏迷，抢救12h时后苏醒，3人昏迷5min-10min后苏醒，后面下池的四人均未昏迷。问题讨论23如果连续有多人昏倒在某工作现场，应采取那些紧急救援措施，防止人员继续伤亡？据事后经调查，工人在昏迷前，均感池内有一种臭鸡蛋样气味，鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力，全身发麻，随后昏倒。调查人员了解到生产纸的原料为麦草，再加上一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与硫化碱生成硫化氢气体，加之纸浆在贮浆池放了一个多月，故高度怀疑为急性硫化氢中毒。问题讨论34简述硫化氢的理化特性、硫化氢中毒的临床表现和中毒机制。5发生急性硫化氢中毒时，应采取那些急救措施？其中关键措施是什么？某部防化部队带着防毒面具下到池底部，测定现场环境空气中H2S的浓度，在池底部不同部位进行了四次测定，其结果：硫化氢浓度在1000mg/m32000mg/m3。用筐子先后将两只健康的鸡用绳子悬于池底部，发现鸡在20s内昏倒。问题讨论46指出造成此次重大事故的经验教训，应采取什么措施防止此类事件的发生？实习二 膳 食 调 查 (一)内容1膳食调查的方法；2膳食调查结果计算；3营养状况评价。(二) 膳食调查 膳食调查是营养调查的一个部分，是营养工作的基本内容。膳食调查是通过了解不同地区不同生活条件下人群的饮食习惯，日常所摄入的食物种类及数量，计算出每人每日各种营养素的摄入量。结合体格检查和实验室检查的结果，评定膳食的优缺点，提出改善建议。（三）膳食调查的方法常用的膳食调查方法有四种，即称重法、查账法、询问法和化学分析法，四种方法各有特点，可根据不同情况而采用相应的方法。1称重法(或称称量法) 系对某一膳食单位消耗的食物全部称重的方法。可用于团体、家庭或个人的膳食调查，根据食物消费量计算出每人每天各种营养素的平均摄入量，调查时间为37天。称重法比较准确，但工作量较大，不适合大规模的调查。2查账法 查账法是大规模进行膳食调查的方法，适用于账目清楚的机关、学校、部队等集体食堂单位，可查阅某一时期内各种食物消费总量，并根据同一时期的进餐人数，粗略计算每人每日各种食物的摄取量，再按照食物成分表计算这些食物所供给的能量和营养素数量。查账法简便、快速，但不够精确，因为对食物剩余量难以估算。帐目清楚、进餐人数统计准确是此方法实施的前提，如与称重法结合使用可提高准确性。3询问法 适用于对散在居民的家庭膳食调查和了解门诊病人的膳食情况。通过询问可了解调查对象经常性的每日各类食物的摄人量；或回顾24小时、3天或一周内每日所摄入的食物种类和数量；长期的饮食习惯和膳食结构；以了解饮食对生长发育及健康的长期影响。询问法简便易行，但因受被调查对象的记忆力和对度量的判断差异影响，其结果不够准确。4化学分析法是将调查对象的一日份全部熟食收集齐全，在实验中进行化学分析，测定其中能量和各种营养素含量的方法。该法手续复杂，除非特殊需要精确测定，一般不做。（四）膳食计算方法 现以一个人为例，介绍膳食计算的方法。举例：某大学生，女，20岁，身高160cm，体重50kg，一日食谱如下，根据其食谱（实习表11），评价该女大学生此日各种营养素的摄人在质和量上能否符合生理需要。1将摄取食物的餐次、种类、数量(指原材料的可食部)记录入实习表2-2。2查食物成分表(见附表1)，计算摄入各类食物的热能和营养素含量。食物成分表通常是每l00g食物的营养素含量，所以必须根据摄入量进行折算，将相关数据记入实习表1-2。小计和总计：小计是按每餐分别汇总各类营养素，尤其是热能的摄入量。总计是将全天的热能和营养素摄入量计算出来并填入总计栏中。实习表21 某大学生一日摄入食物一览表餐 别菜 单材料及用量早 餐牛奶鲜牛奶250mL馒头精白面100g煮鸡蛋鸡蛋50g中 餐米饭大米100g红烧牛肉牛肉50g素炒菠菜菠菜150g水果香蕉75g晚 餐三鲜烩面干面条100g肉片25g小黄瓜100g番茄100g清炒土豆丝土豆75g3膳食评价(1)一日中各种食物营养素摄入量与推荐的供给量标准比较，计算有关的数据并填入实习表2-3。各种营养素均按RNI进行评价。各种营养素的RNI值见附表2。实习表2-3 一日营养素摄入量与推荐的供给量标准比较表 热能 蛋白质 脂肪 糖类 钙 磷 铁 vitA vitB1 vitB2 vitC vitD 摄入量供给量标准相对比（）(2)计算一日所摄入的三大产热营养素占一天总热能的百分比，填入实习表24实习表24 一日所摄入的三大产热营养素占一天总热能的百分比类别 摄入量（g） 产生热能（Kj） 占热能百分比(%) 标准(%)蛋白质 1014脂肪 2025碳水化物 6070合计 100实习表22 食物营养成分计算表餐次食物名称重量g蛋白质g脂肪g糖类g热能kj钙mg磷mg铁mg维生素AIU胡萝卜素mg硫胺素mg核黄素mg维生素C mg维生素D ug早餐小计中餐小计晚餐小计合计（3）计算蛋白质来源百分比，填入实习表25实习表25 蛋白质来源百分比类别 重量（g） 占蛋白质总量百分比（） 推荐值（）动物类食品豆类食品 4050谷类食品 5060蔬菜类食品合计 100（4）计算一日三餐热能分配比，填入实习表26餐次 热能（KJ） 占热能百分比（） 推荐值（）早餐 30午餐 40晚餐 30合计 1004建议 指出膳食供给存在的主要问题，具体提出改善的有效措施。实验三 食谱的编制和评价一、食谱的定义食谱是合理调配食物以达到合理膳食要求而安排的膳食计划，是根据用膳者的营养需要、饮食习惯和食物供应情况，将每日各餐主、副食的品种、数量、烹调方法、用餐时间排列成表，制定在一定时间内每餐食物的配制计划。食谱有一日食谱和周食谱之分。一周食谱是在一日食谱的基础上，统筹顾及每日摄食品种以及营养素摄入量而产生的。制定周食谱时，应使每天的莱肴有变化，尽量不重复。二、食谱编制的目的食谱编制是合理营养的具体措施，是社会营养的重要工作内容。食谱编制是将“中国居民膳食指南”和“推荐的每日膳食中营养素供给量”，具体落实到用膳者的每日膳食中，使其按照自身的营养需要摄入合理的热能和各种营养素，以达到平衡膳食、合理营养，促进健康的目的。三、食谱编制的原则1满足每日膳食营养素及热能的供给量：要根据用膳者的年龄、生理特点、劳动强度，选用计算各种食物用量，使周内平均每日热能及营养素摄入量能达到膳食供给量标准，以满足人体的需要。 2各营养素之间比例适当：除了全面达到热能和各种营养素的需要量外，还要考虑到产热营养素的供热比例，各营养素之间的合适比例，充分利用不同食物中营养素之间的互补作用，使其发挥最佳协同作用。 3食物多样：“中国居民平衡膳食宝塔”将食物分成谷类、蔬菜水果类、禽兽肉、鱼虾、蛋类、奶、豆类以及油脂类，共五层。每天应从每一层食物中选用13种适量食物，组成平衡膳食；对同一类食物可更换品种和烹调方法，如以粮换粮，以豆抵豆，以蔬菜换蔬菜，尽量做到主食有米有面有杂粮，副食有荤有素有汤，注意菜肴的色、香、味、形。 4食品安全无害：食物要新鲜卫生，符合国家卫生标准；注意防止食物再污染。 5科学加工烹调：应选择合理加工烹调方法，尽量减少营养素的损失。 6及时更换调整食谱：每12周可更换一次食谱。食谱执行一段时间后应对其效果进行评价，不断调整食谱。此外，在编制食谱时，还要考虑到用膳者的饮食习惯、经济能力及当地食物品种、生产情况。四、食谱编制的方法和步骤（一）食谱编制的方法1确定每日供能量 根据用膳者年龄、性别、体重及劳动强度，对照膳食营养素推荐摄入量标准确定能量。如一20岁，体重60左右，从事轻体力劳动的男性，每日需总热能为2400kcal。2按照食物热能来源分配的原则计算主食量 三大产热营养素合理的热能分配比例为蛋白质占1014，脂肪占2030，碳水化物占6070，假定每日需热能2400kcal，则需：蛋白质：240012472g脂肪： 240022959g碳水化物： 2400654390g一般100g主食可提供350kcal (1460kJ)热能，故主食重量的换算方式为：3904100/350446 g3计算每日副食数量 副食品种类很多，主要是肉类、鱼类、蛋类、豆制品和奶类。按消费水平及地区供应情况初步决定每人每日可以供应的副食数量，并计算其中营养素含量，然后加以调整。动物性食物和豆类所提供的优质蛋白质应达到一日蛋白总量的13以上为理想，其余由粮食供给。根据平衡膳食的要求，设计食谱时，必须调配足够的蔬菜和水果，以保证各种维生素和无机盐的摄取，通常每人每日进食蔬菜量应为500克，其中最好有一半是绿叶菜类。由于各种蔬菜各有其不同的营养特点，故以少量多品种的方式进行配制。4将食物合理地分配到全天各餐次中，按合理膳食要求，一般情况下，早餐应占全天热能的30，午餐占40，晚餐占30。（二）食谱编制的步骤以18岁女大学生为例，介绍食谱编制的步骤：1确定总热能：根据“膳食营养素推荐摄入量标准”找出18岁女大学生热能供给量为2100kcal，蛋白质为65g。2计算碳水化物、脂肪供给量：蛋白质为65g，供热比为654/210012；脂肪供热比为25；碳水化物供热比为63。脂肪：210023954g碳水化物：2100634330g3计算主食量：3304100/350377g4参照食物交换份表计算副食的用量谷类每交换份数（25g）提供20g碳水化物、2g蛋白质、0.5g脂肪，377g主食可提供30g蛋白质、8g脂肪，则剩余的35g蛋白质、46g脂肪可通过副食提供。参照食物交换份表计算出所需副食的用量。 表31 各类食物的等值交换表谷薯类：每交换份提供蛋白质2g，碳水化物20g，脂肪0.5g，能量377kJ（90kcal）食 品重量(g/份)食 品重量(g/份)大米、小米、糯米、薏米、高粱面、面粉、米粉、玉米面、混合面、燕麦面、莜麦面、荞麦面、苦荞面、各种挂面、龙须面、通心粉、绿豆、豇豆、芸豆、干豌豆、干粉条、干莲子25油条、油饼、苏打饼干25烧饼、烙饼、馒头、咸面包、窝头、生面条、魔芋生面条35马铃薯100湿粉皮150鲜玉米200蔬菜类：每交换份提供蛋白质2g，碳水化物17g，能量377kJ（90kcal）食 品重量(g/份)食 品重量(g/份)大白菜、圆白菜、菠菜、油菜、韭菜、茴香、圆蒿、芹菜、莴笋、油菜苔、西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、黄瓜、茄子、丝瓜、苋菜、绿豆芽、鲜蘑、水浸海带500白萝卜、青椒、茭白、冬笋400倭瓜、南瓜、菜花350鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗250胡萝卜200山药、荸荠、藕150百合、芋头100毛豆、鲜豌豆70肉蛋类：每交换份提供蛋白质9g，脂肪6g，能量377kJ（90kcal）食 品重量(g/份)食 品重量(g/份)瘦猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、家禽（食部）15北豆腐100豆腐干50肥瘦猪肉、牛肉、羊肉（食部）25油豆腐50瘦香肠20南豆腐130鸡蛋、鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋60(含壳重)豆浆300奶类：每交换份提供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化物6g，能量377kJ（90kcal）食 品重量(g/份)食 品重量(g/份)奶粉20牛奶、羊奶160脱脂奶粉、奶酪25无糖酸奶130水果类：每交换份提供蛋白质1g，碳水化物21g，能量377kJ（90kcal）食 品重量(g/份)食 品重量(g/份)柿、香蕉、鲜荔枝、橘子、橙子、柚子、猕猴桃、李子、杏、葡萄、梨、桃、苹果150200（带皮）草莓300西瓜500油脂类：每交换份提供脂肪10g，能量377kJ（90kcal）食 品重量(g/份)食 品重量(g/份)花生油、香油、玉米油、菜籽油、豆油、红花油10（1汤匙）核桃、花生米、杏仁、葵花籽25(含壳重)猪油、牛油、羊油、黄油10（1汤匙）西瓜籽40(含壳重) 5将食物合理地分配到一日三餐中，早、中、餐所提供热能比例为3：4：3。6评价：各种食物的用量基本确定后，即可算出全部食物所能供给的营养素。然后与“膳食营养素推荐摄入量标准”相比较，每日营养素摄入量要求至少达到推荐摄入量标准的8090，否则需要增减或更换食物的种类和数量，直至符合能量和营养素摄入要求。实习表32 女大学生粗配食谱餐 别菜 单材料及用量早 餐牛奶鲜牛奶250mL馒头精白面100g煮鸡蛋鸡蛋50g中 餐米饭大米100g红烧牛肉牛肉50g麻婆豆腐豆腐100g素炒菠菜菠菜150g青菜猪肝汤猪肝50g青菜100g水果香蕉75g晚 餐三鲜烩面干面条100g肉片25g小黄瓜100g番茄100g清炒土豆丝土豆75g水果苹果100g实习四 细菌性食物中毒的调查处理背景资料2002年8月25日，气温高达36以上。某卫生监督所接到发生一起食物中毒的报告，即该市某镇大批居民突然出现高热、严重腹泻、腹痛、呕吐及脱水症状。患者以该镇为主，分布公路沿线周围乡镇，男女老少均有发生，在短短几天医院共收治患者上千例，事态还在进一步发展，情况较为严重。针对报告的事物中毒案例，应及时掌握食物中毒发生的情况，确定是否为食物中毒、何种类型的食物中毒。应调查中毒食品、致病因子和中毒的途径，以便为患者的急救治疗，采取控制措施，防止食物中毒蔓延提供依据。对于上述食物中毒案例，如果派你负责调查处理这起食物中毒事件，你将如何着手进行？问题1 首先从公共卫生管理上要做什么工作？ 1组织食物中毒调查处理小组（临时调查处理机构）。2抢救患者。 3控制可疑食物。 在本起食物中毒事件发生后，省和当地政府非常重视，卫生部门抽调大批医务人员组成7个抢救组救治患者。同时，卫生部门迅速组织调查。 问题2 调查前要做哪些准备工作？ 接到食物中毒报告后，除做好以上应急措施，同时应进行食物中毒现场调查处理的各项准备工作。 1人员准备 一般要指派两名以上食品卫生专业人员赴现场调查，对涉及面广，较疑难的食物中毒应配备检验人员和有关专业人员协助调查。 2物质准备 食物中毒调查必备物品，包括采集样品用的刀、剪、镊及盛装食物、呕吐物、尿样用的无菌容器和采样用的灭菌生理盐水和试管、棉拭子、采便用的采便器（大便盒）、采血用的一次性注射器、灭菌试管以及采样用的其他物品：75%乙醇、酒精灯、记号笔、白大衣、帽、口罩等。 3法律文书 现场卫生监督笔录、调查笔录、采样记录、卫生监督意见书、卫生行政控制书等。 4取证工具 录音机、照相机等。 5食物中毒快速检测箱 必要时可准备一些化学性、动物性食物中毒的特殊解毒药。 6交通工具准备 卫生行政部门应备有疫情（食物中毒）调查专用车，随时待命，以便迅速赶赴现场。 问题3 下一步如何开展现场调查？如何确定中毒食物的致病原因？ 1了解发病情况 调查人员赶赴现场听取病情介绍，要注意患者病情是否可行进行询问。 2中毒患者临床表现和进餐史调查 临床症状调查要按统一制定的“食物中毒患者临床表现调查表”逐项询问填写，须请患者签字认可，对住院患者应抄录病历有关症状、体征及化验结果，在调查时尽可能采集患者呕吐物和血、尿样品。 本次食物中毒事故，临床症状调查结果如下：患者临床上均以胃肠道症状为主，潜伏期最短3h，最长96h，大部分在650h。患者症状中发热占70.1%，腹泻占47.8%，腹痛占84.5%，呕吐占48.2%，脱水占40.0%。腹泻呈黄色水样便，每日泻4次占47.8%，59次占30.92%，1014次占14.27%，15次以上占6.95%。病程19天，大部分为24天。 3进餐调查 进餐调查要按统一制定的“食物中毒患者进餐情况调查表”对患者发病前2448h进餐食谱逐项询问填写，以便确定可疑食物，对于中毒餐次或可疑食物比较明确的，可根据实际情况临时编写“进餐情况调查表”。在做此项调查时，需对同单位或同生活的部分健康人进行膳食史调查作为对照。本次食物中毒事故调查结果如下：本事件对中毒患者进行进餐史调查，通过进餐史调查发现入院患者均自述有食冷饮史。 4可疑食物调食 根据“食物中毒患者进餐情况调查表”的分析结果，调查人员应追踪至食堂或可疑中毒食物制造单位，对可疑中毒食物的原料、质量、加工烹饪方法、加热温度、时间、用具容器的清洁度和食品储备条件进行调查，同时应采集剩余的可疑食品和对可能污染的环节进行采样。 5食品从业人员健康状况调查 对于疑似细菌性食物进毒，还应通过单位医务人员，饮食班组长和同事，对可疑中毒食物的制作人员的健康状况进行调查，了解其近期是否到医疗单位就诊或有无咳嗽、发热、腹泻、腹痛等症状，同时进行采便或咽部采样。 问题4 如何进行现场采样和检验？ 1患者呕吐物的采集和检验 采集患者呕泻物应在患者服药前进行，无呕泻物时，可取洗胃液或被呕泻物玷污的物品。采集患者大便，应便用采便管。对疑似细菌性食物中毒，应采集患者急性期（3天内）和恢复期（2周左右）静脉3mL。同时，采集一份正常人血样作对照。对疑似化学性食物中毒，还需收集患者尿液样品。 在本起食物中毒事件中，对44名患者粪便的检验结果显示32份粪便中有鼠伤寒少门菌。 2食物采集 采集剩余可疑食物，无剩余食物时应采集用灭菌生理盐水洗刷可疑食物的包装材料或容器后洗液，必要时也可采集可疑食物的半成品或原料。 可疑中毒食物制售环节的采样：在查找可疑中毒食物污染原因时，要对其制售过程所用的工（用）具、容器如刀、墩、板、筐、盆、桶、冰箱、水池等用无菌拭子浸蘸生理盐水，反复涂抹后置于盐水管中。 本起食物中毒事件通过从当地饮食服务公司所属冷饮厂抽查的4份冰淇淋中全部检出鼠伤寒沙门菌，7份冰砖有6份检出鼠伤寒沙门菌，从而确定此次暴发的疾病与吃染有鼠伤寒沙门菌的冷饮有关。抽检3份冰淇淋含菌量，每克样品含鼠伤寒沙门菌为44002098800个，每杯冰棋淋重约50g，含菌量约为2.21051.5108；夹心冰砖2份，每克样品平均含菌量3000个，每块冰砖重95g，含菌量约为2.9105，即吃一杯冰淇淋或一块冰砖已能引起鼠伤寒沙门菌食物中毒。 对生产冷饮的鸡蛋、乳粉、可可粉、白糖等原料进行检测，结果发现鸡蛋质量差，约10%20%有贴壳或散黄，将库存的25个鸡蛋分成9组检测，结果从6组中检出鼠伤寒沙门菌，其他原料除白糖大肠菌指数超标外，均未检出鼠伤寒沙门菌。 对生产程序及环境进行检测，结果发现从生产用的搅拌机、搅拌棍与容器中均检出鼠伤寒沙门菌。另外，从车间捕捉到的3只老鼠中，2只检出鼠伤寒沙门菌。 3从业人员带菌检查的样品收集 采集从业人员大便，应用采便管直接采样，不宜留便。对患有呼吸道感染或皮肤病从业人员，应对其咽部或皮肤病灶处进行涂抹采样。 对疑似化学性食物中毒，调查时应将所采集的样品，尽可能地用快速检验方法在现场进行定性检验，以协助诊断。 问题5 你将如何进一点取证？ 食物中毒调查的整个过程，从某种意义上讲是一种取证过程，因此，调查人员必须注意证据的客观性、科学性、法律性，要充分利用录音机、照相机等手段，客观地记录下与当事人的谈话和现场卫生状况。向有关人员进行询问时，必须做好个案调查笔录，并经被调查者复阅签字认可。 根据现场流行病学调查和实验室检验可确定食物中毒的原因。 本次食物中毒事件调查证明，该厂生产的冷饮受到鼠伤寒沙门菌的严重污染。另外，对抽检患者排泄物、冷饮、鸡蛋、生产工具部分检出菌进行血清凝集试验、生物学特性测定、药物敏感性试验发现检出菌对常见药物如氨基糖苷类（除链霉素）、磺胺类、硝基呋喃类、头孢类、氨苄西林、羧苄西林均高敏，对链霉素、四环素类、红霉素耐药。噬菌体分型试验、质粒谱检测29株均存在三条相同的质粒带，分子量分别为72440000、2880000和1820000，发现不同来源菌株的表型与分子生物学上均高度一致。更加证明此次中毒系同一来源，从而，可确定为鼠伤寒沙门菌引起的食物中毒。 问题6 在确定中毒食物和致病菌后，下一点应该如何处理？为什么冷饮会污染鼠伤寒沙门菌？对生产经营单位应进行哪些方面的卫生学调查？ 对生产经营单位的环境卫生、原料、生产工艺、容器、设备、从业人员等应进行卫生学调查。本次调查结果发现：该冷饮厂为该市产量最高的生产冷饮单位，除自设门市部外，城区还有7家代销店，产品行销全县各乡镇。产品有冰淇淋、冰砖、冰棒等多种。该厂共有18名工作人员，其中14人为临时工，缺乏卫生基本知识，亦未受过专业培训，卫生观念差。生产车间环境十分杂乱，可见苍蝇纷飞，蟑螂奔逸，水沟中还有老鼠出没。 当时正值高温期，冷饮销售量大增，该厂产品供不应求，但该厂生产冷饮设备有限，为了谋利，在是产900杯冰淇淋基础上，加倍生产，其他冷饮亦相应加大产量，致使有待冻结硬化的冰淇淋熟料，在高温环境下置放10h之久。次日再生产时，生产工具、容器亦不进行消毒就继续使用。调查结果认为，本起由鼠伤寒沙门菌引起的食物中毒事件与生产经营单位生产销售不卫生的冷饮有关。 问题7 对食物中毒如何处理？ 1控制措施 确认疑似食物中毒后，调查人员要依法采取行政控制措施，防止食物中毒范围扩大。 2控制范围包括封存可疑食物及其原料，和被污染的食品工（用）具、加工设备、容器，并责令其清洗、消毒。 3行政控制 使用加盖卫生行政部门印章的封条，并制作行政控制决定书，在紧张情况或特殊情况下，调查人员可现场封存并制作笔录，然后报卫生行政部门批准，补送“行政控制决定书”。行政控制时间为15天，卫生行政部门应在封存之日起15天内完成对封存物的检验或做出评价，并做出销毁或解封决定。因特殊原因需延长封存期限的，应做出延长控制限期的决定。 本次食物中毒处理如下：卫生监督部门当即责令全市3家冷饮生产厂家暂停生产与销售冷饮，立即封存各厂库存和销售点全部冷饮。同时对各厂的卫生情况与污染因素作深入调查。 4追回、销毁导致中毒的食物 经过现场调查与检验结果，对确认的中毒食物，卫生部门可直接予以销毁，也可在卫生行政部门监督之下，由肇事单位自行销毁，对已经售出的中毒食物要责令肇事者追回销毁。 5中毒场所处理 根据不同性质的食物中毒，调查人员应指导发生中毒的单位和个人，对中毒场所采取相应措施。 （1）对接触细菌性、真菌性食物中毒的餐具、工（用）具、容器设备等物品，用1%2%碱水煮沸消毒或用有效氯含量为150200mg/L的氯制剂溶液浸泡消毒。 （2）对接触化学性食物中毒的类似物品，要用碱液进行彻底清洗。 6对急救治疗方案进行必要的纠正与补充。调查人员将现场调查所获得的资料，经过流行病学统计、分析，可对中毒性质做出初步判断，并根据这一判断，对原定的急救治疗方案提出必要的纠正或补充，尤其对有毒动、植物食物中毒和化学性食物中毒是否采取针对性的特效治疗方案提出建议。 问题8 如何进行行政处罚？ 现场调查处理后，调查人员应对流行病学调查资料进行完整的统计分析，结合实验室对检验结果做出最后诊断，写出完整的调查报告。 卫生监督部门一般对该生产经营单位可采取一些处罚措施。处罚措施包括警告、停业整顿、定期改进、销毁食品、没收违法所得、罚款、吊销卫生许可证等。但是，具体采取哪种处罚措施，卫生行政部门应按违法事实、证据、适用有关法律，制作执法文书，按执法程序进行行政处罚。 实习五 化学性食物中毒案例讨论背景资料 ：2001年6月30日，某卫生部门接到一起食物中毒报告。某公司食堂许多就餐者吃完午饭后，相继出现呕吐、头晕、呼吸困难，口唇和四肢发绀等症状，患者立即被送去医院抢救治疗。针对本起中毒事件，卫生部门立即组织专门调查小组，赴食物中毒发生现场进行调查。 通过现场流行病学调查，确定中毒的对象、中毒人数。确定该食物中毒属于何种类型。问题1 针对以上案例，作为卫生监督人员应如何实施调查以确定食物中毒的类型？ 1调查食物中毒患者的基本情况，包括年龄、性别、潜伏期和临床症状初步确定是微生物引起的食物中毒，还是化学性食物中毒。 本起中毒事件中毒患者42名，年龄最大62岁，最小30岁，男性24人，女性18人。食物中毒潜伏期最短为10min，最长为4h，用餐后第一例中毒患者的间隔时间仅为10min。调查42名中毒患者的主要临床症状基本相似，主要有头晕、头痛、乏力、心跳加快、心律不齐、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口唇、舌尖、指甲青紫等。 本次食物中毒潜伏期非常短，所以细菌性食物中毒可能性不大，初步认为本起食物中毒类型可能是化学性食物中毒。根据临床症状，一般细菌性食物中毒也有头晕、恶心、呕吐、腹痛。但不同之处是本次中毒患者出现口唇、舌尖、指甲青紫、心跳加快、呼吸困难等症状，所以认为本次中毒症状与亚硝酸盐食物中毒症状较为吻合。根据临床症状可进一步排除细菌性食物中毒，初步确定可能是亚硝酸盐引起的化学性食物中毒。那么怎么会引起亚硝酸盐中毒？是食物本身，还是人为造成？需要进一步调查。 2进一步调查分析中毒原因 （1）调查进餐史：调查发现在食物中毒患者发病前24h内，均有2001年6月30日午餐进餐史。 （2）调查可疑食物 2001年6月30日午餐食物品种有番茄炒鸡蛋、肉丝炒辣椒、拌黄瓜、冬瓜汤、米饭和馒头（表5-1） 表5-1 42名中毒患者进餐史调查 食物编号 午餐进食品种 食用人数 发病人数 番茄炒鸡蛋（A） A、B、D、E 23 0 肉丝炒辣椒（B） A、C、D、F 32 32 拌黄瓜（C） A、B、D、F 6 6 冬瓜汤（D） B、C、D、E 34 0 米饭（E） B、D、E、F 6 4 馒头（F） 主食食用米饭均未出现中毒，42名中毒者均有食用馒头史，食用米饭和馒头两种主食者6人，其中2人食用量少者未出现中毒症状，根据情况分析，初步确定可疑食物与馒头有关。为何馒头带毒？需进一步调查制作馒头的原料和加工过程。调查发现食堂职工张某在加工馒头时，误把亚硝酸盐当作纯碱放入面粉中。因此，判断造成本次中毒事故的可疑食物为馒头。 （3）确定致病因子：为进一步确定致病因子，采集中毒现场的剩余馒头和中毒患者的呕吐物。经检测，呕吐物中亚硝酸盐含量为850.3mg/kg，现场采集剩余馒头，亚硝酸盐含量为942.5mg/kg。 根据流行病学调查资料，临床症状和实验室检测结果，可确定本次食物中毒为一起因误食亚硝酸盐引起的化学性食物中毒。 问题2 食入亚硝酸盐的来源？ 1贮存过久的新鲜蔬菜、腐烂蔬菜及放置过久的煮熟蔬菜，此时菜内原有的硝酸盐在硝酸盐还原菌的作用下转化为亚硝酸盐。 2刚腌不久的蔬菜含有大量亚硝酸盐，尤其是加盐量少于12%、气温高于20的情况下，可使菜中亚硝酸盐含量增高，一般于腌后20天消失。 3苦井水含较多的硝酸盐，当用该水煮粥或食物，再在不洁的锅内放置过夜后，则硝酸盐在细菌作用下还原成亚硝酸盐。 4食用蔬菜过多时，大量硝酸盐进入肠道，对于儿童胃肠功能紊乱、贫血、蛔虫症等消化功能欠佳者，其肠道内的细菌可将蔬菜中硝酸盐转化为亚硝酸盐。由于肠道内产生过多的亚硝酸盐不能及时分解，结果大量亚硝酸盐进入血液导致中毒，出现青紫，称为“肠源性青紫症”。 5腌肉制品加入过量硝酸盐及亚硝酸盐。 6误将亚硝酸盐当作食盐加入食品。 问题3 亚硝酸盐中毒机制及临床表现有哪些？ 亚硝酸盐为强氧化剂，进入人体后，短期内可使血中低铁血蛋白氧化成高铁血红蛋白，从而失去输送氧的功能，致使组织缺氧，出现青紫等中毒症状。亚硝酸盐的中毒量为0.30.5g，致死量为13g。 亚硝酸盐中毒发病急速，潜伏期一般13h，短则十几分钟。轻者表现为头晕、头痛、乏力、胸闷、恶心、呕吐、口唇、耳郭、指（趾）甲轻度发绀，血中高铁血红蛋白含量在10%30%；重者眼结膜、面部及全身皮肤发绀、心率快，嗜睡或烦躁不安，呼吸困难，血液中高铁血红蛋白含量往往超过50%；严重者昏迷、惊厥、大小便失禁，可因呼吸衰竭导致死亡。 问题4 亚硝酸盐中毒的判定原则是什么？ 1符合流行病学特点，确认中毒由亚硝酸盐引起。 2临床表现符合亚硝酸盐中毒。 3剩余食物或呕吐物中检出超过限量的亚硝酸盐。 4血液中高铁血红蛋白含量超过10%。 问题5 急救治疗及预防有哪些措施 轻者中毒一般不需治疗，重症病程发展快，需及时进行抢救，迅速予以洗胃、灌肠。特效治疗可采取1%美蓝（亚甲兰）小剂量口服或缓慢静脉注射。美蓝为强氧化剂，治疗时应用小计量，一般用1%美蓝，以25%50%葡萄糖液20mL稀释后，静脉缓慢注射，用量为每千克体重12mg，1h后如症状不见好转可重复注射1次。大剂量维生素C可直接将高铁血红蛋白还原，故此美蓝、维生素C、葡萄糖三者合用效果较好。 问题6 亚硝酸盐中毒的主要预防措施？ 1保持蔬菜的新鲜，不吃存放过久的变质蔬菜；食剩的熟蔬菜不可在高温下存放长时间后再食用；勿食大量刚腌的菜，腌菜时盐应稍多，至少需腌制15天以上再食用。 2肉制品中硝酸辣和亚硝酸盐的用量严格按国家卫生标准的规定，不可滥以添加。 3勿用苦井水煮粥。 4防止将亚硝酸盐当成食盐或碱面误食。 实习六 气 质 调 查 表下面60道题可以帮助你大致确定一下自己的气质类型，在回答这些问题时，你认为：很符合自己情况的记2分；比较符合的记1分；介于符合与不符合之间的记0分；比较不符合的记-1分；完全不符告的记-2分；请在问题前面的括号里记分。（ ）1、办事力求稳妥，不做无把握的事。（ ）2、遇到可气的事怒不可遏，想把心理话全说出来才痛快。（ ）3、宁愿个人干事，不愿很多人在一起。（ ）4、到个新环境很快能适应。 （ ）5、厌恶那些强烈的刺激，如尖叫、噪音、危险镜头等。（ ）6、和人争吵时总是先发制人，喜欢挑衅。（ ）7、喜欢安静的环境。（ ）8、善于和人交往。（ ）9、羡慕那种善于克制自己感情的人。（ ）10、生活有规律，很少违反作息制度。（ ）11、在多数情况下情绪是乐观的。（ ）12、碰到陌生人觉得很拘束（ ）13、遇到令人气愤的事，能很好地自我克制。（ ）14、做事总是有旺盛的精力。（ ）15、遇到问题常常举棋不定，优柔寡断。（ ）16、在人群中从不觉得过分拘束（ ）17、情绪高昂时，觉得什么都有趣，情绪低落时，又觉得什么都没意思。（ ）18、当注意力集中于某一事情时，别的事物很难使我分心。（ ）19、理解问题总比别人快（ ）20、碰割危险情景时常有一种极度的恐怖感。（ ）21、对学习，工作，事业怀有很高的热情。（ ）22、能够很长时间的做单调、枯燥的工作。（ ）23、喜欢做的事干起来劲头十足，否则就不想干。（ ）24、一点小事就能引起情绪波动。（ ）25、讨厌那种需要细心、细致的工作。（ ）26、与人交往不卑不亢。（ ）27、喜欢参加激烈的活动。（ ）28、爱看情感细腻，描写人物内心活动的文学作品。（ ）29、工作学习时间长了，常感到厌倦。（ ）30、不喜欢长时间讨论一个问题，愿意实际动手干。（ ）31、宁愿侃侃而谈，不愿窃窃私语。（ ）32、别人说我总是闷闷不乐。（ ）33、理解问题常比别人慢些。（ ）34、疲倦时只要短暂的休息就能精神抖擞，重新恢复工作。