基层医院光束引导插管术用于困难气道盲插的体会.doc

基层医院光束引导插管术用于困难气道盲插的体会杨 蒙1 肖 庆2 1.凉山州中西医结合医院 四川 西昌 615000 2.西昌力平医院 四川 西昌 615000摘要 目的 探讨基层医院使用光束引导插管术用于困难气道盲插的安全性、有效性、实用性。 方法 全麻患者困难气管插管手术42例，随机分为观察组（A组 n=21）和对照组（B组 n=21）。两组均在麻醉前进行气道评估确定为困难气道，A组采用光束引导插管法，B组采用常规气管插管法；观察插管前、插管后1min、3min、5min 两组病人SBP、DBP、HR 、RR、SpO2、插管时间、插管次数、插管成功率等的差异及循环系统应激反应的发生率。 结果 A组患者插管后无明显应激反应，血流动力学较稳定、插管时间短、插管成功率高；B组病人SBP、DBP、HR明显升高（P 基层医院光束引导插管术用于困难气道盲插的体会Experience of blindness encheiresis guided by beam of light for difficulty airway杨 蒙1 肖 庆2Yang Meng1, Xiao Qing21.凉山州中西医结合医院 四川 西昌 615000 2.西昌力平医院 四川 西昌 6150001. Yang Meng Department of Anesthesiology, Liang Shan Zhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Integrated With Western medicine,Xichang,Szechuan （ 615000 ）2. Xichang Lipin Hospital, Xichang,Szechuan （ 615000 ）摘要【Abstract】目的Objective探讨基层医院使用光束引导插管术用于困难气道盲插的安全性、有效性、实用性。To evaluate the safety, validity and practicability of blindness encheiresis guided by the beam of light for difficulty airway in basic hospital. 方法Method全麻患者困难气管插管手术42例，随机分为观察组（A组 n=21）和对照组（B组 n=21）。42 cases of general anesthesia with difficulty tracheal intubation was randomly divided into the observation group （Group A n=21）and control group （Group B n=21）.两组均在麻醉前进行气道评估确定为困难气道，Both of two groups were evaluated and identified as difficulty airway before anaesthetization .A组采用光束引导插管法，B组采用常规气管插管法；观察插管前、插管后1min、3min、5min 两组病人SBP、DBP、HR 、RR、SpO2、插管时间、插管次数、插管成功率等的差异及循环系统应激反应的发生率。Group A was received the tracheal intubation guided by the beam of light, and Group B received the routine tracheal intubation. The SBP、DBP、HR、RR、SpO2 of both two groups was observed before and at 1、3、5mins after intubation. As well as, the difference of the time, times, success rate of intubation and the incidence of stress reaction of circulatory system was observed.结果 A组患者插管后应激反应较稳定、插管时间短、插管成功率高（p 0.05）；B组病人SBP、DBP、HR明显升高（P 0.01），心动过速等不良反应发生率也明显升高（P 0.01）。Results Compared with Group B, Group A have demonstrated a relatively stabilizing stress reaction after intubation,a shorter intubation time and a higher success rate；and Group B have demonstrated a higher value of SBP、DBP and HR（P0.01）.结论Conclusion采用光束引导插管法困难气管插管的成功率高，可缩短插管的时间，插管时引起心血管应激反应小，循环功能稳定, 适合基层医院推广使用。The encheiresis guided by the beam of light is a good method for the difficulty airway tracheal intubation, which has a higher success rate, a short time of tracheal intubation, a less cardiovascular stress reaction and a stable circulatory function, and is to be suit used in basic hospital.【关键词】 全身麻醉；困难气道；盲探插管；应激反应【keyword】 General anesthesia；Difficulty airway；Blindness intubation；Stress reaction0. 气管插管技术是临床麻醉医师必须具备的基本技能,困难气管插管又是临床麻醉工作中遇到的十分棘手而又必须面对的问题, 文献报道一般医院气管插管困难的发生率约为1%4%，一般患者插管失败率约为12303，产科患者高达13001。我院自2006年以来应用光束引导插管法并将气管导管管芯的前端弯成“J型”经口盲探气管插管应用于困难气管插管,效果满意,现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择ASA 级，择期全麻手术42例，其中外伤性颈脊髓损伤患者25例，普外手术5例，小下颌2例，强直性关节炎3例，肥胖喉结过高7例。年龄2163岁，男29例,女13例，体重51101 kg。否认心血管疾病、高血压病、肝肾、内分泌系统疾病史。随机分为两组：观察组(A组n21)和对照组(B组n21)。1.2 麻醉方法术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0. 1g，阿托品0. 5 mg。颈脊髓损伤患者均带颈托入手术室，麻醉诱导时将颈托固定带松开，操作者位于患者的头侧,助手在患者头部的右侧固定头部正中位保持呼吸道通畅；两组均在麻醉前进行气道评估确定为困难气道，静脉注射咪唑安定0. 04 mg/kg、芬太尼2g/kg、阿曲库铵0. 4mg/ kg、异丙酚2 mg/ kg。诱导4min后进行气管插管,机控呼吸,潮气量(VT ) 810 ml/ kg ,呼吸频率(RR) 12 次/ 分,吸呼比为11.5 ,术中用静吸复合维持麻醉。观察插管前、插管后1min、3min、5min 两组SBP、DBP、HR 、RR、SpO2、插管时间、插管次数、插管成功率等的差异及循环系统应激反应的发生率。 1.2.1 插管方法 观察组采用光束引导插管法:气管插管前，先将气管导管套在光棒上（光棒和气管导管均应涂擦润滑剂）灯泡与气管导管的远端平齐，将光棒前端折弯成大约90度（呈J型）插管时患者头处于自然位（去枕平卧），操作者右手持光棒，从右侧口角进入口腔，当前端到达舌后部时，调整灯光向前，左手在门齿水平把持光棒处于口咽中线，通过观察颈部的光斑来调节光棒的位置，当光斑的最亮处位于环甲膜（或向气管延伸）时，表明光棒已对准声门，此时，右手保持光棒不动，左手将气管导管轻松送入气管内，当光棒插管遇到困难时，除重新检查调整光棒折弯长度及角度外，采用托下颌、提舌、适当调整头位或用直视喉镜辅助等方法均能有效提高插管成功率4 ，插管成功后,听两肺呼吸音上、下、左、右均匀一致，挤压储气囊时两侧胸廓同时均匀抬起，确定导管在气管内后固定导管接麻醉机控制呼吸。对照组常规气管插管法：患者平卧,选择修正式喉镜头位，操作者左手持喉镜由右口角放人口腔,将舌推向左侧后缓慢推进,可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看见会厌。挑起会厌以显露声门。将镜片置于舌根与会厌交界处，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门2。不能显示声门者，必要时适当调整头位（颈脊髓损伤患者禁忌）；如声门只显露1/5或只能观察到杓状软骨切迹（声门后联合处），遇此情况，可让助手帮助压喉结，声门可略有下降（即声门向颈椎移位）以利于插管。将带有管芯的导管弯成鱼钩形或类似“L”形，借助管尖的硬度抬起会厌，并紧贴会厌喉面（后面）向前上方插入（即沿喉轴线方向插入），便可较容易使导管尖端插入声门进入气管内。当导管尖端进入声门2-3cm处即可让助手拔出管芯，拔出管芯时应顺着导管的弧度外拔，避免将导管尖端带出声门3。插管成功后, 听两肺呼吸音上、下、左、右均匀一致，挤压储气囊时两侧胸廓同时均匀抬起，确定导管在气管内后固定导管接麻醉机控制呼吸。两组患者在一次插管失败后，重新面罩吸氧，过度通气1分钟，再行插管，每次插管呼吸停止时限以不超过2-3分钟为宜；肥胖、肺功能障碍不超过1-2分钟；或者持续SpO2监测，SpO2下降至90时即应重新人工通气给氧5。对照组三次插管不成功均改用光束引导插管法。1.3麻醉前插管难度评估标准 1.3.1 颈部活动受限、颈短粗、过度肥胖。1.3.2 张口受限、口裂小于3横指（上下门齿间距小于3厘米），下颌发育差（短小），门齿松动、缺损、上颌门齿外突。1.3.3 舌肥大或口咽疾患。1.3.4 喉头过高，可能导致声门暴露困难6；甲颏距离小于 6.5cm。1.3.5 Mallampatis 试验为类。1.4 观察指标 迈瑞多功能监测仪连续监测并记录插管前、插管后1 m in 、3 m in 、5 m in的SBP、DBP、HR 、RR、SpO2、ECG , 插管时间、插管次数、插管成功率及不良反应。1.5 用SPSS11.0软件包进行统计学分析，各观察值以s 表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P0.05），而在插管后尤其是1min时SBP、DBP、HR的差异非常明显（p0.05）。 表2 插管时间、插管次数、插管成功率及不良反应(n=21)组别插管时间 (S)一次插管成功（例）二次插管成功（例）三次插管成功（例）四次插管成功（例）心动过速（例数）A组34.615.42183002B组61.5720.32135127表2示：两组相比A组病人插管时间短、一次插管成功率高；不良反应小。B组患者插管成功次数增加、心动过速反应发生率高，有2例患者经三次插管仍不成功后，改为光束引导插管法插管成功。3 讨论3.1 插管困难是对临床麻醉医师最具挑战的工作，临床麻醉医师应具备评估和管理困难气道的能力，其责任是在围麻醉期始终保持病人的气道通畅，减少因气道不通畅引起不良后果7。在基层医院困难气管插管常常困扰着麻醉医师,因条件差，无特殊设备，有经验的高年资麻醉医生少，如何找到一种简单有效的解决困难气道方法是我们一直探索的问题。如果在临床麻醉中我们对困难气管插管估计不足或处理不当，轻的会造成患者咽喉损伤、喉痉挛、严重缺氧和CO2蓄积,重的则会威胁生命甚至导致心跳骤停。因此, 麻醉前充分做好困难气管插管的评估、器械物品、急救药品的准备十分重要。3.2光束引导插管法是采用一种可弯曲的金属导管, 前端有灯泡, 尾部带有电池和开关, 插管时可在患者颈部见到明亮的光斑，为盲探下插管提供了可视的指标，因而能有效的提高插管的成功率8。当带有光棒的气管导管穿过声门时, 在颈前的喉结下方可见到一个边界清晰明亮的光点, 如果气管导管的前端顶在了会厌谷处, 颈前的光亮点是出现在喉结上方, 光强度稍弱于其位于气管内时； 而当气管导管插入食管时, 颈前的透光点则非常弥散, 在正常室内光线下难以辨认；根据颈前光亮点的变化, 在不使用直接喉镜的情况下, 光棒就可引导气管导管的前端相当容易和安全地进入气管内8。光束引导气管插管可作为困难气管插管的手段之一，已广泛应用于临床麻醉，也是处理困难气道较为有效的一种技术9，其应用时利用颈部软组织透光的原理来引导气管插管进入气管内，为盲探下气管插管提供了可视指标，因而能有效提高气管插管成功率10，本组采用光束引导插管法一次插管成功率为 85，第二次插管成功率为 100。3.3光束引导插管法可不受插管时头位的影响，不要求患者口轴、咽轴、喉轴三条轴线重叠，因而适用于外伤性颈脊髓损伤患者、颈短、肥胖、张口受限、舌肥大、高喉头等病人。光束引导插管法借助管芯使导管前端弯成改良“L”形或鱼钩形。正常喉腔解剖关系，其声门位于喉腔正中，在会厌之下，喉腔形成的喉轴线由后上向前下倾斜，插管时则利用改良“L”形成鱼钩形的导管前端，以便与喉轴线吻合，越过会厌游离缘，沿着会厌喉面（后面）正中位向上，前方插入，遇有阻力让助手拔出管芯，在将导管稍旋转，以便使管尖滑至声门之间11。3.4 传统的困难气道气管插管多选用清醒插管，清醒插管一次插管成功率低，反复试插后使患者咽喉软组织创伤大、呛咳、屏气、分泌物增多，创伤性喉头水肿较明显，造成视野模糊不清，喉头显露更不清楚，有时只能终止插管，改期手术；尽管我们做了充分的准备，完善气管内表麻，合理地镇静，熟练轻巧的技术操作可以明显减少呛咳的发生率和气道损伤；却减轻不了在插管期间给患者造成的心理上非常大的痛苦和