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社区卫生服务管理 CommunityHealthServiceManagement 1 本章分为四节 社区卫生服务概述国内外社区卫生服务管理模式比较社区卫生服务管理的组织体系和网络建设社区卫生服务管理的运行机制 2 参考书目 汪大海等著 社区管理 21世纪公共管理系列教材 人民大学出版社 2005 孟庆跃等著 卫生经济学 海南出版社 1997 3 第一节 社区卫生服务概述 4 一 社区卫生服务的含义 社区卫生服务是社区建设的重要组成部分 是在政府领导 社区参与 上级卫生机构指导下 以基层卫生机构为主体 全科医生为骨干 以人的健康为中心 家庭为单位 社区为范围 需求为导向 以妇女 儿童 老人 慢性病人 残疾人等为重点 以解决社区主要卫生问题 满足基本医疗卫生服务需求为目的 融预防 医治 保健 康复 健康教育 计划生育技术服务等为一体的 有效的 经济的 方便的 综合的 连续的基层卫生服务 5 二 社区卫生服务的特点 1 从事第一线的医疗2 综合性医疗3 持续性医疗4 协调性服务5 可及性服务6 团队合作方式 6 三 社区卫生服务的意义 1 医学模式转变的需要2 医院调整和改革的需要3 减轻国家 企业负担的需要4 合理有效利用卫生资源的需要5 提高医疗卫生管理科学化水平的需要 7 运用行政管理理论分析社区卫生服务中 市场 与 非市场 的作用 8 四 社区卫生服务中的 市场 与 非市场 的作用 1 卫生服务产品的性质2 政府 非政府组织与市场作用的范围和方式 9 1 卫生服务产品的性质 从经济学角度 可分为 公共产品 三废处理 灭蚊灭蝇 环境治理福利产品 计划免疫 传染病防治个人产品 非基本医疗 特需卫生服务 10 卫生服务公共产品的性质 1 非排他性2 消费的非竞争性3 个体的无激励性4 政府供给责任 11 高 高 图一 公共服务理性分类结构 12 2 1政府作用 1 提供基本公共卫生服务设施及补偿2 征收基本公共服务补偿费3 实施基本的医疗卫生救济4 完善相关法律法规5 加强对社区卫生行业的监管 准入及评价标准等 6 改革社区卫生服务机构人事 收入分配 收支经营 转诊制度等运作机制7 推进医疗保险 人才培养等相关配套改革8 推动行业自律组织等非政府组织的发展 13 2 2非政府组织的作用 1 保险组织对患有风险病种的投保人提供医疗赔偿 并对开展社区风险疾病预防并获得成效的社区卫生服务组织给予必要的补偿 保险组织可以降低医疗费用 减少医疗保险基金支出 提高医疗保险保障水平 提高自身利润率 14 2 社区服务志愿者协会提供义务性社区卫生服务在社区卫生服务中享受一定的便利3 医疗基金互助会提供医疗贫困补助4 行业自律组织提供从业监督指导 并向政府提供政策建议等 15 此外 保险组织 社区服务志愿者协会 医疗基金互助会 行业自律组织等非政府组织对政府及市场主体行为承担着民主监督 防范政府寻租 市场主体失范等 市场失灵 和 政府失灵 的重要作用 16 2 3市场作用 1 启动价格机制 促进竞争 降低医疗成本 提升社区卫生服务水平和质量 2 发挥优胜劣汰的市场作用 优化社区卫生服务市场主体 促进医疗体系自身结构调整 3 降低社会卫生服务成本 提高卫生资源效率和效益 弥补 政府失灵 17 在放开社区卫生服务市场 放松经济性管制 允许不同的投资主体进入社区卫生服务市场的同时 对社区卫生服务组织要进行必要合理的社会性管制 包括行业标准执业准入 质量技术准入等 以防范 市场失灵 现象的出现 18 什么是社区卫生服务管理 19 社区卫生服务管理是在一定社会环境下 政府 社区基层卫生服务机构等组织和部门为保障居民健康 抵制疾病风险 提高生命和生活质量 采取一定的方式对社区居民医疗卫生事务进行有效调控的过程 20 第二节 国内外社区卫生服务管理模式比较 21 一 国外社区卫生服务经营管理模式 以英国为代表的国家经营管理模式 以美国为代表的私营为主体的经营模式 以德 日 澳 加等国为代表的国家计划管理 私人提供服务的经营模式 22 以英国为代表的国家经营管理模式 全民免费的国家保健服务制度 国家税收为主要的经费来源 社区卫生服务由全科医生服务和社会个体服务两部分构成 社区卫生服务的全科医生和国家卫生部门是合同关系 其收入主要取决于注册病人的数量 卫生机构主要由各种委托机构和基金组织以购买服务的方式经营 有利于社区卫生服务的公平性及功能的实现 但缺乏竞争和活力 效率较低 23 以美国为代表的私营为主体的经营模式 主要以需求为导向 以市场机制为原则 国家对卫生行业的控制和调节能力较弱 商业性医疗机构比重大 有组织的医疗保健业垄断势力强 卫生费用较高 24 以德 日 澳 加等国为代表的国家计划管理 私人提供服务的经营模式 社会健康保险的人群覆盖率很高 私人开业的家庭医生和国家健康保险部门签订服务合同 提供社区卫生服务 以德国为例 25 社区卫生服务体系是一个多元化的结构 公共卫生机构负责公共卫生 环境保护 传染病预防和管理 以及一些公共卫生服务的协调工作 家庭医生诊所负责常见病的门诊服务 住院则由各类医院共同负责 建立有严格的转诊制度 健康保险制度规定居民就诊必须先找社区家庭医生 病人可自主选择医生 医院不开设门诊 家庭医生自行开业的方式行医 与医院建立有转诊和其他业务合同关系 26 2020 1 13 27 社区卫生服务的提供与利用通过各种疾病基金会来实现 基金会已保险方式筹集资金 与执业医师协会签订合同 间接向各社区卫生服务提供者提供资金 以保证服务的提供 对于需方 疾病基金会通过向投保人收取保费 并代表投保人向服务提供机构购买卫生服务 病人与医生缺乏费用意识 医生诱导病人增加需求 资源配置效率不高 平均住院日过长 28 二 国内社区卫生服务管理的基本模式 突出政府的宏观管理职能 结合当地经济发展水平 适当发挥市场机制作用 29 三 社区卫生服务管理改革与发展趋势 政府计划和市场机制的最佳结合来降低卫生费用支出 满足人们医疗卫生需求 30 我国社区卫生服务管理的改革方向是什么 31 专题研究 一声春雷震宿迁引山纳湖到门前试问哪路神仙到敢叫穷象变新颜干部带头马加鞭全民响应不等闲年年都变新模样旌旗笑插苏北巅 32 宿迁医疗体制改革专题研究 33 改革背景介绍 宿迁地处苏北 是1996年新组建的地级市 下辖沭阳 泗洪 泗阳三县和宿豫 宿城两区及一个省级经济开发区 总人口517万 经济比较落后 经济落后导致宿迁地区财政的困顿 尤其是财政分权改革后 社会公共支出的职责也分权到地方 直接导致卫生资源不足 基层医疗卫生单位条件差 水平低 34 改革前管办不分 医卫不分 医防不分 医药不分 医疗资源严重匮乏 医疗供需矛盾突出 同时 政府财政负担沉重 公立医院机制僵化 乡镇卫生院生存艰难 三级卫生防保体系名存实亡宿迁市医疗卫生体制改革是政府在财政压力极大背景下 寻求与市场经济相适应的医疗卫生体制的过程 35 改革的思路 目标与过程 改革的整体思路是 理顺体制 盘活存量 借助外力 引进竞争 加快发展 改革内容在于重构以 四大分开 与 四大转变 为主要特征的新型医疗卫生体制 改革防保体制 改革卫生监督体制 改革医院体制 改革公共卫生保障体制 36 理顺体制 即明确政府与市场在医疗与卫生服务提供中的分工 市场办医疗 政府不再直接生产医疗服务 政府的主要职能是发展公共卫生事业和对医疗服务的安全性和有效性进行监管 盘活存量 即将原有公立医院的存量资产置换 由单一的公有制向混合所有制转变 借助外力 即由封闭走向开放 吸引外部的人 财 物来增加当地医疗服务的供给 引进竞争 即给予各种类型的经济主体以平等的机会 37 四大分开为 管办分开 医卫分开 医防分开 医药分开 管办分开 指从办医主体上把办医者与管医者分开 政府不再直接开办医院 政府主要职责在于监管医院 医卫分开 指在将医疗与公共卫生属性分开的同时 将二者服务的生产分开 市场提供医疗服务 政府提供公共卫生服务 医防分开 指将医疗与防保两类不同性质的机构分开 医药分开 指从利益上把医和药两个行业分开 四大转变指政府由补贴给供方向补贴给需方转变 定点医疗服务向自由选择转变 实物补贴向货币补贴转变 暗补向明补转变 38 首先 改革防保体制 政府将乡镇防保职能从卫生院中分离出来 乡镇卫生院由政府举办 主要承担疾病预防 健康教育 卫生监管等公共卫生的职能 不从事一般医疗活动 乡镇医院由市场举办 从事基本的医疗服务 改革后 一乡两院 的格局开始形成 其次 改革卫生监督体制 宿迁市推行综合执法 将卫生系统内原属于医政 防疫 妇幼保健等部门的监督职能集中起来 形成一个独立的执法主体 综合执法明确了监督分工 增强了监督力度 第三 改革医院体制 改革包括盘活存量和扩大增量两个层面 盘活存量指原有公立医院和卫生院的改制 扩大增量指放开医疗市场 鼓励民营医院发展 第四 改革公共卫生保障体制 政府对公立医院产权置换后的资金专户存储 专款专用 首先用于缴纳职工的养老 医疗和失业保险 其余的作为卫生事业发展基金 39 改革如何评价 40 来自北大中国经济中心的结论 成绩 一 政府财政负担减轻 二 医疗资源数量迅速增加 三 医院经营方式改变 管理加强 竞争手段丰富 医务人员积极性增强 四 医务人员的流动性增加 收入也增加 五 医疗服务项目迅速增加 六 挂号费 单项检查价格和药品单价稳中有降 41 医疗卫生核心问题并未解决 同时一些新问题产生 一 看病贵 并没有解决 引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲1 数字悖论 医疗费用降还是升 2 理论分析 发挥市场机制 不能回避医疗卫生领域自身规律 二 在竞争的医疗市场上 出现 医疗装备竞赛 42 来自清华公共管理学院的结论 一 改革成效明显 阶段性成果比较显著第一 看病难 的问题基本解决 医疗服务能力和质量有所提高 第二 看病贵 的问题有所改进 医疗服务价格有升有降 价格明显低于周边省区 竞争降低了原有医疗服务的价格 新增医疗服务价格的提高主要归因于技术的提升与供给的增加 第三 医院治理有所改善 医院 医生收入阳光化 收红包 现象基本消失 公立医院垄断时期的许多顽疾得到很好解决 43 第四 医院由垄断向不完全竞争转变 竞争经历了价格 服务 技术竞争向品牌竞争的转变 人才竞争成为医院生存和发展的核心问题 第五 新型公共卫生防保体系基本框架已经形成 政府与市场开始各司其职 第六 政府对医疗与公共卫生的监管理念开始转变 经济与法律手段为主 行政手段为辅的监管方式开始初步形成 第七 政府财政压力开始下降 公共卫生投入大幅度增加 政府在卫生领域的职能开始正常发挥 44 二 改革的问题第一 改革的技术保障不足 政府没有充分意识到公立医院职工观念转变的难度 未能对原有医卫人员提供充分的保障 因而增加了改革的难度 第二 公有资产转让过程中受让对象的选择欠妥 医院的经营受到影响 第三 民营医院股权结构不合理 均股制影响到医院的长远发展 政策预期不稳定与资金约束加剧了医院经营中的短期行为 45 第四 医疗服务结构欠合理 以药养医的经营模式依然存在 第五 政府对公共卫生的投入不足 政府的职能未能充分发挥 第六 政府监管模式相对单一 监管独立性较差 监管能力制约了监管水平的提高 46 宿迁的改革是一种积极的尝试 它对经济欠发达地区医疗卫生体制改革具有明确的借鉴意义 第一 欠发达地区应该在财政压力状态下主动求变 地方政府特别是领导者应该具有敢试敢闯的精神 政府要鼓励制度创新 并要建立相应的改革风险承担机制 第二 医疗卫生体制改革应该在全方位市场化改革的基础上进行 单纯地进行医卫体制改革难以取得较大的成效 充分的理论准备与成功的试点对于改革成效的保证尤其必要 47 第三 医卫体制改革中 产权明晰 整体规划 依法推进和技术保证非常关键 这是避免国有资产流失并保证改革成功的重要环节 第四 市场竞争增加了卫生资源的供给 技术与服务能力的提高以及医院治理机制的改善是解决 看病贵 看病难 问题的基本保证 人才激励与约束是保证医院健康发展的关键环节 第五 公共卫生和医疗服务的产品属性不同 政府在这两个领域的定位要准确 各级政府的职责要明确 构建保障公民健康的公共卫生和医疗服务提供机制需要政府与市场的分工与协作 也需要良好的法治环境和完善的政府治理机制 48 第六 混合所有制医疗机构的出现有助于完善政府与市场相结合的公共卫生和医疗服务供给机制 医院的所有制结构并不重要 重要的是要建立医疗机构和医疗服务的标准 这是政府进行监管的依据 对全国医疗卫生改革来讲 宿迁改革的意义有二 一是必须区分政府在公共卫生和医疗服务中的职能定位 其次要制定医疗服务标准 并强化政府监管 49 为了合理的分配医疗资源 将医疗卫生服务分为公共卫生 基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次 实行不同的保障方式 包括计划免疫 传染病控制 妇幼保健 职业卫生 环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品 应由政府向全体社会成员免费提供 在基本医疗方面 以政府投入为主 针对绝大部分的常见病 多发病 为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包 以满足全体公民的基本健康需要 具体实施方式是 政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录 政府统一组织 采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者 其间所发生的大部分成本由政府财政承担 为控制浪费 个人需少量付费 对于一些特殊困难群体 需自付部分可进行减免 50 对于基本医疗服务包以外的医