高血压与高尿酸血症PPT课件

高血压与高尿酸血症 赵兴胜内蒙古自治区医院 1 一 概述 高血压 Hypertension 是全球共同关注的公共卫生问题 我国存在 三高 三低 的现象 患病率高知晓率低病死率高治疗率低残疾率高控制率低流行广 危害大 隐蔽深 号称 无声杀手 2 高血压综合征概念 结合2005ASH高血压定义 专家提出修改高血压为 高血压综合征 即高血压是一组以血压升高为特征 伴或不伴有多种危险因素 疾病早期标志物 靶器官损害和多种 心血管 临床情况的心血管综合征 3 高尿酸血症 高血压综合征的重要组分 动脉顺应性降低 内皮功能紊乱 左心室肥厚 糖代谢异常 OSAS 4 高尿酸血症 hyperuricemia HUA 近年来 随着我国居民膳食结构中动物蛋白比例的增加 高尿酸血症的患者日益增加 2009年中国 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识 终稿 的出台 推进了心血管医师对高尿酸血症危害心血管严重性的认识 5 高尿酸血症概念 正常血尿酸浓度男性150 350 mol L女性100 300 mol L高尿酸血症前期UA 360 mol L考虑高尿酸血症UA 390 mol L确定高尿酸血症男性血尿酸浓度 416 mol L 7 0mg dl 女性血尿酸浓度 356 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 6 二 高血压与高尿酸血症流行病学世界高血压患病情况 Kearneyetal Lancet2005 365 217 23 2000 2025 EstablishedMarketEconomies FormerSocialistEconomies India LatinAmericaandtheCaribbean MiddleEasternCrescent China OtherAsiaAndislands Sub SaharanAfrica 高血压患病率 高血压患病率 37 4 35 3 20 6 40 7 22 22 6 17 26 9 37 2 39 1 20 9 34 8 23 7 19 7 14 5 28 3 0 10 20 30 40 50 男性 女性 41 6 39 1 22 9 44 5 24 27 7 18 8 27 42 5 45 9 23 6 40 2 27 27 17 1 28 2 0 10 20 30 40 50 7 中国高血压患病情况 2002年 我国18岁及以上居民高血压患病率为18 8 全国患病人数已超过1 6亿 中国居民营养与健康现状 卫生部 科技部 统计局 2004年10月12日 11 8 7 73 18 8 5 11 8 高尿酸血症的患病情况 欧美HUA患病率2 18 随年龄增长患病率增高 并且有年轻化的趋势 存在种族和地区的差异 我国成年人血尿酸水平低于欧美及日本人的水平 近年有增高倾势 国外25 30 国内19 男性 高血压患者伴高尿酸血症 心脑血管病防治 2005 9 高尿酸血症与年龄 患病率 年龄 北京地区人群1999年危险因素抽样调查 10 中国高尿酸血症患病情况 患病率 方圻等 中华内科杂志1999 22 434 杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 11 中国高尿酸血症患病情况 据估计中国约有HUA者1 2亿 占总人口10 高发年龄男性为50 59岁 女性于绝经后 中国部分地区80和90年代HUA的流行病学数据显示 10年期间HUA的患病率增加近10倍 5 12 的高尿酸血症患者发展为痛风 大约25 50 的痛风患者伴有高血压 12 中国心血管危险因素人群高尿酸血症的患病情况 一项1600人的横断面调查显示 HUA患病率 男性20 58 女性30 55 HUA合并3种以上危险因素肥胖高血压高胆固醇血症高甘油三酯血症低高密度脂蛋白血症等的比例男性76 92 女性67 64 首都医科大学学报 2005 26 4 520 524 13 三 尿酸的产生代谢排泄 外源性尿酸 肾脏排泄600mg 日 内源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肠内分解200mg 日 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄约500 1000mg 2 3 1 3 尿酸的酶解 14 分泌50 重吸收98 100 6 12 40 44 重吸收 少量重吸收 少量重吸收 堆积后可致肾结石 尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程尿酸肾经小球滤过后 98 在近端肾小管S1段主动重吸收 50 在S2段分泌 40 44 在S3段分泌后重吸收 尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 15 四 高血尿酸血症与高血压 高血压 高尿酸血症 引发 导致 16 高尿酸血症与高血压 1879年Mohamed首次提出血尿酸与高血压的发生发展相关 1889年Haig提出低嘌呤饮食可做为预防高血压的手段 一项经典的基础研究通过动物试验证实了尿酸与血压的关系 通过诱导剂使大鼠尿酸水平在7周内升高1 6mg dl 收缩压平均增加了2 2mmHg 但如果同时给予降低血尿酸药物如别嘌呤醇或苯磺舒 血尿酸正常 则血压不再升高 提示高尿酸与血压升高相关 17 高尿酸血症与高血压 1972年Kahn等发现血尿酸的升高是高血压的独立危险因素 1973年Klein等证实血尿酸水平与收缩压存在线性关系 近年来多个大型流行病学研究显示 血尿酸可预测高血压的发展和预后 大型临床试验也证实 血尿酸升高与未来高血压的发生相关 EurJEpidemiol2003 18 523 530 Hypertension2005 45 34 38 Hypertension2003 42 474 480 Hypertensres2004 27 835 841 Hypertension2005 45 28 33 Hypertension 2006 48 1031 1036 18 高尿酸血症与高血压 一项研究显示 原发性高血压患者90 合并HUA 而继发性高血压只有30 血压正常者为0 提示HUA与原发性高血压的因果关系 Kahn等发现在黑人 白人中血尿酸水平均与收缩压呈线性关系 Olivetti心脏研究对547例中年男性随访12年 发现血尿酸水平每增加59 5 mol L 高血压发病相对危险增加25 Framingham研究对3329例健康随访4年 发现尿酸是高血压和长期血压变化的独立预测因素 ARJC研究入选9104例健康者 随访9年 同样证实血尿酸增加与高血压发病危险增加独立相关 19 五 尿酸与高血压独立相关血尿酸预测高血压的流行病学研究 20 尿酸与高血压独立相关 SHEP研究表明 尿酸是老年单纯收缩期高血压病人心血管事件的独立危险因素 四分位尿酸组与一分位尿酸组比较危险性增加32 在白人男性中危险性增加86 利尿剂的治疗导致的血尿酸上升降低了降压治疗的益处 21 尿酸对心血管疾病危害与高血压相当 22 无并发症的原发性高血压人群中约30 伴有高尿酸血症 KaiserPermanentMultiphasicHealthCheckup研究 2062例 1 高血压发病随基础尿酸水平增加而升高 2 第五分位组 尿酸 7mg dl 比第一分位组 尿酸 4mg dl 发生高血压的危险增加2 19倍 尿酸与高血压独立相关 23 历经20年的研究7978例轻到中度高血压的患者 平均随访6 6年平均血压入选时 152 5 95 6mmHg治疗中 138 9 85 4mmHg血尿酸水平男 0 399 0 0893mmol L女 0 321 0 0833mmol L 尿酸与高血压独立相关 SerumUricAcidandCardiovascularEventsinSuccessfullyTreatedHypertensivePatientsHypertension 1999 34 144 150 24 尿酸与高血压独立相关 Olivetti心脏研究 547 中年男性 随访12年 血清尿酸水平每增加1mg dl 发生高血压危险就增加23 25 TheNormativeAgingStudy 2062例美国男性 观察血尿酸与高血压关系 在多参数研究中 对年龄 体重指数 循环不良状况 吸烟 酒精 血TG TC和血糖进行调整后发现 平均21 5年的随访中 43 3 发生了高血压 Hypertension 2006 48 1031 1036 26 随着血尿酸升高 高血压危险系数增加 同时发现 血尿酸 357umol L危险系数显著增加 RelativeRisk 95 CI SUA umol L Hypertension 2006 48 1031 1036 TheNormativeAgingStudy 27 临床与实验研究 Sundstrom等对3329名Framingham研究参与者进行4年的随访研究 观察尿酸与患者血压进展和高血压发生率之间的关系 研究结果显示尿酸是高血压进展和高血压发生率的独立预测因子 SundstromJ etal Hypertension 200545 28 33 28 SundstromJ etal Hypertension 200545 28 33 29 SundstromJ etal Hypertension 200545 28 33 30 临床与实验研究 Alper等对577名5 17岁的儿童进行了研究 目的在于观察儿童期尿酸水平与成年后血压之间的关系 研究结果显示儿童期血尿酸水平与儿童期血压及成年后血压相关 而且能有效预测成人高血压 AlperABJr etal Hypertension 2005 45 34 38 31 AlperABJr etal Hypertension 2005 45 34 38 32 高尿酸血症与儿童原发性高血压 研究人群 125名 6 18岁 13 4 3 3 肾功能正常63PH 40SH 22WCH 40Controls结果 SUA 5 5mg dl者 原发性高血压中占89 继发性高血压中占30 白大衣高血压和正常对照中为0 Hypertens 2003 42 247 252 33 血尿酸水平与高血压类型 P 0 000004 P 0 008 Hypertens 2003 42 247 252 34 SerumuricacidisplottedagainstBP Hypertens 2003 42 247 252 P 0 000004 P 0 0014 35 结论 血尿酸与未治疗的青少年血压直接相关 青少年高血压患者SUA 5 5mg dl 高度提示为原发性高血压 尿酸在原发性高血压的早期发病机理中可能起一定作用 36 对照组 62例 男32例 女30例 年龄27 56 38 21 16 53 岁 既往无EH病史 高血压组 蒙古族组 86例 男44例 女42例 年龄35 76 46 56 14 43 岁 EH病史5 10年 汉族组 89例 男42例 女47例 年龄38 75 47 86 15 23 岁 EH病史5 10年 蒙古族高血压患者血尿酸研究 贺文帅 赵兴胜 中华高血压杂志 2009 修稿待发 37 蒙古族高血压患者血尿酸研究 UA ummol Lor BP mmHg 贺文帅 赵兴胜 中华高血压杂志 2009 修稿待发 38 六 高尿酸血症诱发高血压的机制 血尿酸可直接刺激血管平滑肌细胞增生 血管阻力升高 可使一氧化氮合成酶表达下凋 可损伤血管内皮功能及一氧化氮生成障碍 使血管舒张功能失调 血管阻力升高 KANGDH eta1 JAmSocNephrol 2005 16 3553 3562 39 高尿酸血症诱发高血压的机制 可激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统 致血管紧张素 生成增加 血管紧张素 不仅增加血管阻力 促使血管硬化 它还可以刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 致水钠潴留 使血压升高 40 高尿酸血症诱发高血压的机制 与胰岛素抵抗有关 而胰岛素抵抗与高血压发生 发展密切相关 其他机制还包括 血尿酸促进动脉粥样硬化 尿酸易沉积于小动脉壁损伤动脉内膜 尿酸可通过氧化应激 氧自由基生成增多 促进LDC氧化而损伤血管内皮细胞等引起高血压 41 高尿酸血症诱发高血压的机制 Mazzali等进行了一项动物实验 该实验使用尿酸酶抑制剂 氧嗪酸 造成大鼠高尿酸血症 使得大鼠血压升高 血压的升高与激活肾素 血管紧张素系统和抑制一氧化氮合酶有关 而同时应用抑制尿酸生成的别嘌呤醇或促进尿酸排泄的苯碘达隆可以防止血压的升高 MazzaliM etal Hypertension 2001 38 1101 1106 42 50 100 Solution 2高血压导致高尿酸血症 七 高血压与高尿酸血症高血压患者的血尿酸水平往往高于血压正常者 25 未治疗高血压病人中存在高尿酸 在降压治疗 尤其是利尿剂治疗 病人中发生率为40 50 在发生高血压性肾功能不全的病人中可达75 43 临床与实验研究 测定176例高血压患者和40例正常人的血尿酸 观察患者血尿酸浓度与高血压之间的关系 结果 174例高血压患者中 经测定高血尿酸患者76例 占43 68 正常对照组中经测定高血尿酸患者6例 占15 00 两组比较具有统计学差异性 P 0 05 结论 尿酸水平随血压的增加而显著增加 血尿酸测定对早期预防诊治高血压具有重要的意义 高庆林 检验与临床 2008 46 15 211 44 临床与实验研究 血压水平与高尿酸血症UA水平相比较 血压水平 mmHg 例数 UA水平 umol l 90 99 14 459 54 36 24 100 109 36 516 13 85 66 110 26 572 69 38 57 注 与上一组比较t 2 19 P 0 05 t 3 15 P 0 01 高庆林 检验与临床 2008 46 15 211 45 高血压引起尿酸增高机制 高血压不仅引起大血管病变 同样造成微血管损害 这一点可以通过高血压患者的肌肉 甲床和肾脏的毛细血管稀少获得证实 微血管病变导致组织缺氧不但使血乳酸水平升高致肾脏清除尿酸减少 而且使尿酸形成过程中的底物 如腺嘌呤 次黄嘌呤等明显增加 46 高血压引起尿酸增高机制 Johnson等认为 肾脏微血管病变造成肾脏内缺血和肾损害 从而影响压力排钠机制导致盐依赖高血压 肾脏内缺血不仅损害血压调节机制 而且因局部组织缺氧 使乳酸生成增加 乳酸对尿酸排泄有竞争性抑制 最终导致尿酸增高 47 高血压引起尿酸增高机制 Eservice等研究认为高血压引起肾血流量降低 肾血管阻力及总外周阻力升高 进而导致血清尿酸水平升高 故可视为高血压患者肾硬化的早期征象 48 八 高血压患者高尿酸血症引发心脑血管危险 高血压合并高尿酸血症患者发生冠心病的危险性是非高尿酸血症患者的3 5倍 尿酸水平明显增高与男性高血压病患者缺血性脑卒中发生密切相关 而对女性影响不大 血尿酸水平上升60 mol L 心脑血管并发症的风险增加1 5倍 高尿酸血症和痛风是心脑血管疾病发生发展的一个独立危险因素 鲁雪丽 刘慧兰 郭志忠 等 中华高血压杂志 2009 17 4 314 317 49 临床与实验研究 Verdecchia等对