FVIII自身抗体的自身免疫性疾病PPT课件

获得性血友病诊断与治疗 广东药学院附属第一医院血液科潘学谊 1 病例 患者 女 41岁 因 反复关节疼痛 皮下出血2月余 于2010 9 17入院 2月前患者出现关节疼痛 以膝关节 踝关节 肘关节等大关节为主 自予药酒擦拭后疼痛缓解 但擦拭处出现大块瘀斑 于当地医院予对症处理后有所好转 但症状反复出现 期间无服用特殊药物 无误食老鼠药等毒药 无蛇虫咬伤史 2 既往体健 于2009年12月曾行剖宫产 产后大出血 经止血 输血等治疗好转 无相关家族史 体格检查 Bp124 68mmHg 轻度贫血貌 四肢及右髂前上棘见大块瘀斑 右下肢肿胀 皮温稍高 有压痛 全身皮肤未见皮疹 全身浅表淋巴结未扪及 咽无充血 双侧扁桃腺无肿大 双侧甲状腺未扪及肿大 胸骨无压痛 心肺查体无异常 肝脾肋下未及 各关节无红肿 活动正常 3 辅助检查 2010 9 14外院骨髓涂片 骨髓增生活跃 涂片未见肿瘤细胞 2010 9 16外周血涂片 白细胞增多 异型淋巴细胞占2 血小板少见 2010 9 17血常规 WBC12 54 109 L Hgb88g L PLT273 109 L 凝血功能 APTT65 4sec FIB5 35g L 4 入院诊断 凝血功能障碍查因 结缔组织疾病 获得性凝血功能障碍 入院后即予输注新鲜冰冻血浆 冷沉淀 维生素K1 止血敏等止血治疗 并完善相关检查 5 2010 9 17血常规 WBC8 4 109 L RBC2 63 1012 L Hgb79g L PLT270 109 L ESR57mm h RRC0 039 凝血功能 PT12 4sec APTT82 4sec 参考值 28 0 43 0sec FIB4 94g L TT15 5sec 空腹血糖 肾功能 电解质均正常 肝功能 ALT106U L AST56U L ALB TBIL DB正常 甲功七项 肿瘤三项 贫血三项均正常 CRP19 9mg L ASO RF正常 IgA1 2g L IgG4 0g L IgM0 24g L C3 C4正常 乙肝两对半 HBsAb HBeAb HBcAb阳性 HBV DNA荧光定量 500IU ml 术前免疫三项正常 ENA抗体全套 ANCA ACA均正常 地贫一套 G6PD活性 Coombstest及Hamstest均正常 6 2010 9 17胸片 心电图检查正常 2010 9 20腹部 盆腔B超 肝脾胰不大 未见占位 子宫及双附件区未见占位 2010 9 26全腹 盆腔CT 肝脾轻度增大 两侧胸腔少量积液 左侧胸膜增厚粘连 胆 胰 双肾及输尿管 膀胱 子宫 双侧附件区未见明显异常 7 2010 9 19 F C2 2 参考值 77 3 128 7 F C74 6 F C91 4 F C47 8 F C88 5 F C129 4 F C86 5 F C89 2 2010 9 26 血友病筛查 vwf APTT84 7sec 参考值 31 5 43 5sec Fib4 01g L 因子 C 1 参考值60 0 150 0 因子 C 117 血管性血友病因子 VWF Ag 112 参考值50 0 160 0 2010 9 26 因子 抑制物检测 25 2Bethesda单位数 ml 参考值 正常人为0个Bethesda单位数 ml 8 结合病史及上述检查结果 基本排除血管性血友病 结缔组织疾病 血小板减少性紫癜 肿瘤 药物 家族遗传等原因致凝血功能异常 考虑患者第二次妊娠产生 抑制物致使 因子缺乏 诊断 获得性血友病A 9 治疗观察表1 10 治疗观察表2 11 体内产生的具有灭活凝血因子VIII促凝活性 FVIII C 的抗体 即中和抗体 引起FVIII水平降低 包括两大类 同种免疫抗体 allo antibodies 血友病 HA 患者输注FVIII制品后产生的抗FVIII抗体自身免疫抗体 Auto antibodies 获得性FVIII抑制物 非血友病患者自发产生的抗FVIII抗体 获得性血友病 一 FVIII抑制物定义 12 二 获得性血友病A AH 非血友病A患者体内自发性产生针对FVIII的特异性自身免疫性抗体 中和或灭活F 活性 引起F 水平降低 导致临床严重 甚至威胁生命的出血 发病率约1 1 1 35 105年 男 女发病率45 55 可见于任何年龄 2 89岁 多成年发病 50 80岁 儿童期少见 13 三 AH自身抗体特性 多属多克隆抗体 以IgG1和IgG4为主 少数为IgM IgA或混合型 其中IgG4主要抑制FVIII 抗体的结合位点为FVIII A2区 454 509位AA A3区 1804 1819AA C2区 2173 2332AA 14 A2 B A3 C1 A1 C2 1 19 336 719 1691 2025 2332 NH3 抗体阻止F 与F 结合 抗体阻止F 复合物形成 抗体阻止F 与磷脂结合 Arg372 Arg840 Arg1689 COOH F 蛋白质结构与抗体作用部位 15 0 3 6 12 15 1 10 100 残余的FVIII活性 孵育时间 h FVIII抑制物I型与II型的动力学模式 I型抑制物 产生于血友病A 属同种异体抗体 可完全灭活FVIII C 无残余FVIII C II型抑制物 产生于获得性血友病 属自身抗体 快速灭活期 随后为平衡期 有剩余的FVIII C 16 病因与发病机制 17 据汇总文献报道的六组854例的统计 自身免疫病占6 21 5 平均为17 18 18 一 FVIII自身抗体的自身免疫性疾病 19 FVIII自身抗体的自身免疫病 抗体产生机制 免疫病相关炎性反应会导致急性相反应蛋白 IL 6 CRP 被抗原提呈细胞提呈给免疫系统 免疫系统细胞产生自身抗体 FVIII就是这样一种蛋白 可以部分解释获得性FVIII抗体的产生 20 二 妊娠 分娩后FVIII抗体 据6组854例统计 占6 0 21 分娩后1个月 1年 中位数为2个月 出血症状 抗体滴度多 5Bu 可自行消失 预后良好 97 患者可以治愈 机制 胎儿FVIII进入母体 导致母体产生针对FVIII的抗体 母体自身免疫病出现的先兆 与胎盘分泌的因子有关 21 三 恶性肿瘤854例统计 占5 5 18 FVIII抗体的恶性肿瘤 22 恶性肿瘤 抗体产生机制 细胞对未知抗原 B细胞与T细胞之间相互作用产生异常反应导致免疫功能失调 例如 CLL患者CD 5的B细胞亚群扩增导致针对FVIII的抗体产生增加 23 四 药物据六组854例的统计 占3 6 平均为5 6 高敏感性药物 青霉素族及其衍生物 磺胺类药 喹诺酮类 氯霉素 苯妥英钠 干扰素 卡介苗 复达华等 停药后多会自行消失 24 五 皮肤病占4 5 6 0 主要见于银屑病 大疱性天疱疮 剥削性皮炎 多型性红斑狼疮 非特异性皮炎 荨麻疹 寻常疣等 25 六 其他外科手术 哮喘 结节病 活动性肝炎 真性红细胞增多症 感染 糖尿病 26 四 临床表现 无出血史者突然急性 严重出血 多自发性或创伤后皮肤 粘膜出血 出血程度往往比血友病A严重 8 为致命性 主要为广泛黏膜 皮肤出血和肌肉血肿 内脏出血 血尿 黑便 月经过多和产后出血 甚至颅内出血 很少关节出血和畸型 出血程度并不与抗体滴度平行 临床过程可在数月内缓解 也可持续数年 死亡率8 22 27 手臂皮下血肿 性别 女性年龄 60岁无明显基础疾病FVIII C 16 抗体滴度 10BU 获得性血友病典型病例 28 严重的皮下血肿 危及生命的腹腔出血和腹膜后出血 男性 74岁 胃癌 FVIII1 4 抗体19BU 获得性血友病 29 五 抑制物实验室诊断 参照WFH实验室手册 1 筛选试验 APTT延长 PLT PT TT正常 2 纠正试验 延长的APTT不能被正常血浆纠正 3 F C减少 且随孵育时间呈进行性下降 4 F 抑制物滴度测定 Bethesda法 检测患者血浆中的抗体灭活正常人血浆中的FVIII的能力 一个Bethesda单位定义为检测系列中 剩余的FVIII C为50 时的患者血浆稀释度 本试验对血友病A出现抑制物较为敏感 对AH不甚敏感 尤其对AH抗体滴度低时 5 改良Bethesda试验 即将患者血浆用缓冲液稀释后 与正常人血浆混合 共同温育测Bethesda单位 同时将正常人血浆和乏FVIII血浆用缓冲液稀释后 也同共温育测Bethesda单位为对照 本法提高了敏感度 较为理想的方法 30 31 六 诊断 既往无出血史或无家族出血史的非HA患者突然自发性出血同时实验室检查 APTT延长 PLT PT TT正常 F C减少 且血浆中存在非时间依赖性F 抑制物 病因诊断 有明显病因者占42 53 获得性血友病A的诊断与治疗的国际共识 50thISTH推荐 诊断急性或新近出血 且同时不可解释的aPTT延长 32 七 鉴别诊断 血友病A伴抑制物产生 多幼年发病 多关节畸型 既往有出血史 可有阳性家族史 男发病LA LA FVIII多 10 易发生血栓 33 两种血友病的临床鉴别 34 七 获得性血友病A治疗 原则 1 治疗原发病2 止血3 清除抗体 35 二 控制出血治疗的策略 一线治疗rFVIIaaPCC如旁路制剂无效 选如下治疗rFVIII hFVIIIDDAVP仍无效 选如下治疗猪FVIII一线治疗失败 选如下治疗免疫吸附加 或血浆置换 仅限于威胁生命的出血时 36 二 清除抑制物方案 一线治疗Corticosteroids 抗体滴度5Bu 有效率60 70 二线治疗Rituximab 美罗华 也可选如下治疗Azathioprine 100 200mg d Vincristine VCR1 2mg 次 MycophenolateCyclosporine 环孢素A200 300mg d 不推荐单用IVIG 37 清除抑制物 确诊后立即接受免疫抑制治疗开始单用corticosteroids或联合CTX以根除自身抗体建议corticosteroids1mg kg d PO 4 6周 或单用 或与CTX合用CTX1 5 2mg kg day 6周如一线治疗失败或禁忌 换二线治疗免疫耐受方案加免疫吸附治疗仅限于威胁生命出血患者不推荐大剂量IVIG用于AHA患者抑制物的清除治疗 38 挽救免疫抑制 调节治疗 AzathioprimeRituximab anti CD20 StasiRetal Blood2004 103 4424 8 375mg M2 wkx410patients8 4 96BU CR 2 100BU PR addpulsepred CR3relapse CRwithre treatmentCyclosporine BroxAGetal AmJHematol1998 57 87 8 2CDA Cladribine SallahSetal Blood2003 101 943 5 39 利妥昔单抗 CD20 美罗华 CD20与B细胞结合 抑制B细胞产生抗体 每周375mg m2 4周或8 12周 用后第一周FVIII水平升高 抗体降低 以后持续变化 直至缓解 80 和部分缓解 20 40 国外报道 国外的文献报道 使用CD20后F C在1周内即可恢复到基线水平 但其F 抗体在2个月以上逐渐转阴 Stasi等认为 对高滴度抗体的患者 需要CD20联合免疫抑制剂如环磷酰胺治疗 才可获得完全缓解 这是由于高滴度抗体由表达CD20的B细胞和不表达CD20的浆细胞共同分泌 而CD20对不表达CD20的浆细胞无效 故需要同时加用免疫抑制剂 抑制抗体产生 WiestnerA ChoHJ Rituximabinthetreatmentofacquiredfactor inhibitor J Blood 2002 100 3426 3428 41 国外报道 Kain等报道1例AH患者 最初对泼尼松龙 环磷酰胺治疗有效 但在随后的10年间先后对各种免疫抑制剂如泼尼松龙 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素以及IVIg治疗均无效 pF 制品 APCC rF a制品 止血芳酸等也无效 但连用美罗华 375mg m2 qw 4 后的4个月里 抗体滴度从268BU降至1BU以下并得以维持 不再有严重的出血 42 国内报道 获得性凝血因子异常二例报告 其中一例用美罗华获得较好疗效樊建玲 傅卫军 侯 健第二军医大学学报 2007年7月 第28卷获得性血友病1例报告并文献复习 报道用美罗华获得较好疗效张 岩1 孙 佳1 王书杰2 周道斌2 赵永强2中国实用内科杂志2007年12月第27卷第23期 43 血浆透析和免疫吸附必