急性白血病内科学PPT课件

白血病 Leukemia 1 2 造血干细胞的恶性克隆性疾病 其克隆中的白血病细胞增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 而停滞在细胞发育的不同阶段 急性白血病分化停滞在较早阶段 慢性白血病分化停滞在较晚阶段 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚 并浸润其他器官和组织 而正常造血受抑制 定义 3 病因 病毒 如人类T细胞白血病 淋巴瘤病毒 HTLV EB病毒放射因素 如原子弹爆炸 放射治疗等 化学因素 如苯 烷化剂 乙双吗啉 氯霉素等 遗传因素 如Downs综合征 Fanconi贫血等 4 发病机制 外因致单个细胞原癌基因突变遗传易感和免疫低下病毒感染 染色体畸变一个或多个原癌基因激活ras抑癌基因失活p53凋亡抑制基因过度表达bcl 2突变细胞凋亡受阻 恶性增殖 5 白血病 急性白血病Acuteleukemia 慢性白血病Chronicleukemia ALL lymphoid AML ANLL myeloid CML CLL 毛细胞 幼淋巴细胞白血病 自然病程和成熟程度 受累细胞系列 分类 6 急性白血病分型FAB分型法美英三国协作组基于形态学及细胞化学WHO分类基于形态学 免疫学 细胞遗传学 分子遗传学 7 AMLFAB分类 AML ANLL Acutemyeloidleukemia Acutenon lymphocyticleukemia急性髓细胞白血病微分化型 M0 原始细胞 30 急性粒细胞白血病未分化型 M1 原粒 90 NEC急性粒细胞白血病部分分化型 M2 原粒30 89 NEC急性早幼粒细胞白血病 M3 早幼粒 30 NEC急性粒 单核细胞白血病 M4 原始 30 NEC单总 20 M4Eo 嗜酸 5 急性单核细胞白血病 M5 原 幼单 30 NEC红白血病 M6 幼红 50 原始细胞 30 NEC急性巨核细胞白血病 M7 原始巨 30 8 AMLFAB分类 M0 急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞在光镜下核仁明显 胞浆透明 嗜碱性 无嗜天青颗粒及Auer小体 髓过氧化物酶 MPO 及苏丹黑B阳性 3 在电镜下 MPO CD33或CD13等髓系标志可呈 通常淋巴系抗原为 但有时CD7 TdT M1 急性粒细胞白血病未分化型 未分化原粒细胞 I型 II型 占骨髓非红系细胞的90 以上 至少3 细胞为过氧化物酶染色 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M2a 原粒细胞 I型 II型 占骨髓非红系细胞的30 89 单核细胞 20 其他粒细胞 10 M2b 原始细胞和早幼粒细胞明显增多 以异常中性中幼粒细胞为主 胞核常有核仁 明显核浆发育不平衡 此类细胞 30 9 M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主 此类细胞在非红系细胞中 30 可查到染色体t 15 17 易位和PML RAR 融合基因 M3a 粗颗粒型M3b 细颗粒型M4 急性粒 单核细胞白血病 M4a 原始和早幼粒细胞为主 各类单核细胞 30 NEC M4b 原始和幼稚单核细胞为主 原始和早幼粒细胞 20 NEC M4c 原始细胞既具有粒细胞又具有原始细胞形态特征 20 NEC M4Eo 除M4各特点外 嗜酸性粒细胞在非红系细胞中 5 可查到inv del 16 10 M5 急性单核细胞白血病 M5a 未分化型 骨髓中原单核细胞 80 NEC M5b 部分分化型 骨髓中原始和幼稚单核细胞 30 NEC 原单核细胞 80 M6 急性红白血病 骨髓中幼红细胞 50 且有形态学异常 非红系细胞中原始粒细胞 I型 II型 或者原始和幼稚单核细胞 30 M7 急性巨核细胞白血病 骨髓中原始巨核细胞 30 电镜证实或者单克隆抗体证实 CD41 CD61 CD42阳性 干抽 活检网状纤维增多 说明 原始细胞浆中无颗粒为I型 出现少数颗粒为II型 11 ALLFAB分类 ALL AcutelymphocyticleukemiaL1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞 直径 12um 为主 L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 直径 12um 为主 L3 Burkitt型 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 空泡 嗜碱性 12 AML WHO分类 1 伴重现性遗传学异常的AMLt 8 21 AML1 ETO t 15 17 PML RAR inv 16 t 16 16 或CBF MYH11 11q23 MLL 2 伴多系病态造血的AML 有或无MDS病史3 治疗相关性AML和MDS 烷化剂 鬼臼毒素 其他4 不能按上述分类的AML M0 M1 M2 M4 M5 M6 M7急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增生伴骨髓纤维化 13 ALL WHO分类 1 前B细胞急性淋巴细胞白血病 细胞遗传学亚型 t 9 22 q34 q11 BCR ABL11q23MLL重组t 1 19 q23 p13 E2A PBX1t 12 21 p12 q22 ETV CBF 2 前T细胞急性淋巴细胞白血病3 Burkitt s细胞白血病 14 WHOvsFAB 1 骨髓原始细胞 20 诊断急性白血病 2 骨髓原始细胞 20 但伴重现性遗传学异常者诊断急性白血病 3 诊断综合临床 核型 基因 更全面 合理 有利于治疗选择和预后判断 15 临床表现 正常骨髓造血受抑制的表现贫血 进行性发展 发热 常见部位感染多 感染源多样复杂 出血 皮肤黏膜或内脏出血 是AL死亡的主要原因 急性早幼粒细胞白血病 APL 易并发DIC 器官和组织浸润的表现淋巴结 肝脾肿大 ALL多见 骨骼和关节痛 胸骨下端局部压痛 特征性 眼部 粒细胞肉瘤 绿色瘤 口腔和皮肤 M4 M5牙龈增生肿胀 中枢神经系统白血病 CNS L ALL CR时常见 睾丸 ALL CR后 其他脏器受累 16 急性白血病的诊断 MICM 临床表现血象 骨髓象 细胞化学 Morphology 免疫学 Immunology 细胞遗传学 Cytogenetics 分子生物学 Molecularbiology 其他 BM培养 生化 17 外周血特点 血象多呈2低1高 血色素 血小板低下 白细胞增高 可以是全血减少 高白细胞白血病 WBC 100 109 L 白细胞不增多性白血病 WBC 10 109 L 涂片分类 见到原始 幼稚细胞 18 骨髓象特点 增生明显活跃至极度活跃 白血病性原始细胞占非红系细胞20 以上 裂孔现象 低增生性白血病 10 Auer小体 髓系白血病可见 19 骨髓形态学检查各型急性白血病形态鉴别 20 骨髓形态学检查各型急性白血病细胞化学鉴别 21 骨髓形态学检查 ALL PAS POX 22 骨髓形态学检查 M3 POX 23 M1 M2 骨髓形态学检查 24 M4 骨髓形态学检查 M5 25 M6 M7 26 L1 L3 27 AL免疫分型 1 各种WBC表面有不同的分化抗原 总称为分化抗原簇 ClusterofDifferentiation CD 且不同类型的WBC及不同分化阶段的WBC其CD不同 2 各种白血病细胞表面也有CD 而且与正常WBC的CD相同或相近 3 免疫学分类方法 用已知的各种WBC制备相应的单克隆抗体 MoAb 标定白血病各分化阶段的WBC 判断白血病细胞种类及分化阶段 28 4 临床应用 是形态学分类的辅助方法 敏感性与特异性高 与形态学分类相结合 白血病诊断的重复性可提高到99 形态学不易区分的白血病 如ALL与AML的鉴别 ALL中T B细胞的鉴别 混合型白血病的诊断 因白血病细胞无特异性免疫学标记 因此不能单独用于白血病诊断 29 常见各系白血病相关抗原 30 31 急性淋巴细胞白血病的免疫分型 32 33 白血病常见的染色体和基因改变 34 35 36 急性白血病鉴别诊断 类白血病反应传染性单核细胞白血病急性粒细胞缺乏症恢复期三系减低的疾病 如MDS AA等主要鉴别点 骨髓中原始细胞比例 37 急性白血病的治疗 一般治疗化学治疗髓外白血病的治疗骨髓移植 38 急性白血病的一般治疗 紧急处理高白细胞血症 WBC 100X109 L时 白细胞去除 预处理化疗 水化碱化防治感染成分输血 纠正贫血 控制出血防治高尿酸性肾病 水化 碱化维持营养 39 早期 充分 联合 间歇 个体化 化疗原则 40 1 早期与充分任何肿瘤发现越早 治疗效果越好 与肿瘤细胞负荷量大小有关 某些药在一定剂量范围内 剂量增加1倍 白血病细胞杀伤率增加10倍 即在剂量允许范围内 药物剂量越大 疗效越好 2 联合a CCSA与CCNSA联合 b 作用于不同周期的药物联合 G0 G1 S G2 M c 通过联合 减轻药物毒副作用 增加疗效 3 间歇与分阶段 每疗程化疗7 10天 可使各个细胞周期的白血病细胞充分杀灭 间歇1 2周 使G0期细胞进入增殖周期 同时利于正常造血恢复 白血病诊断时 体内白血病细胞1010 13 CR时为108 9 此时体内仍有大量白血病细胞 因而需反复巩固强化治疗 维持缓解 防止复发 4 个体化 化疗 41 ALL VP VDP VDLP MVLP 脑白预防CR率 儿童80 90 成人50 ANLL DA 3 7 IA HA MA HOAPM3 ATRA 维甲酸 As2O3 纠正DIC 诱导治疗 完全缓解CR 维甲酸综合症 巩固强化治疗 概念 化疗 诱导缓解方案 42 ALLCR后治疗 化疗为主 强化巩固和维持治疗3年 HD MTX或HD Ara c 自体HSCT 髓外白血病防治 HD 照射 鞘内给药 长期生存率 成人30 儿童80 异基因HSCT 复发难治ALL ALL CR2 高危ALL CR1长期生存率 50 复发 43 AML缓解后治疗 M3 ATRA与化疗交替维持2 3年 复发用砷剂非M3不主张长期维持治疗 HD Arac4 6疗程高危AML 5 5q 7 7q 8 11q23 首选HSCT预后较好染色体 t 8 21 inv del t 16 HD Arac 复发后HSCT特殊治疗 FLAG方案 小剂量化疗 HSCT DLI 单抗 抗CD33 44 微量残留白血病 MRD 的检测 45 急性白血病的疗效判断 缓解标准remission 完全缓解CR 临床 血象 骨髓象部分缓解PR未缓解NR复发标准relapse 髓内 髓外持续完全缓解CCR CR起无复发生存3 5年长期存活 确诊起存活5年以上临床治愈 停治疗5年或无病生存10年 46 造血干细胞移植 造血干细胞移植 HemapoieticStemCellTransplantation HSCT 是指将异体或自体的造血干细胞植入到受者体内 使其造血及免疫功能恢复 47 根据供体的不同 HSCT分 1 同基因 Syngeneic 指同卵双胎 供受者基因型完全相同 2 异基因 Allogeneic 非同卵双胎 人类白细胞抗原 HLA 相合 来自患者的兄弟姐妹