临床血液学检验PPT课件

临床血液学检验 第三临床医学院程虹 1 一 教学目的 掌握白血病定义的基础上 学习和掌握急性白血病的分类方法 二 教学要求 1 掌握急性白血病的概念 FAB分型 2 熟悉急性白血病的临床特征 免疫学分型及细胞遗传学分型 3 了解WHO急性白血病的分类建议 急性白血病的实验室检查 2 教学内容 急性白血病的免疫学检验 急性白血病的其他检验 急性白血病的诊断及分型 4 1 2 3 急性白血病的血象及骨髓象 3 白血病的概述 白血病 leukemia 是造血干细胞克隆性疾病 是具有高度异质性的恶性血液病 其特点为白血病细胞异常增生 分化成熟障碍 并伴有凋亡减少 4 发病情况 我国白血病的发病率为2 67 10万人 急性白血病多于慢性白血病 在全国各年龄恶性肿瘤死亡率中白血病占第6位 男性 和第8位 女性 在儿童和35岁以下的人群中占第1位 白血病的病因尚不完全清楚 许多因素与其发病有关 5 临床表现 RBC生成减少正常造血功能受抑制PLT生成减少WBC细胞功能异常 贫血 出血 感染 浸润 胸骨压痛及肝 脾 淋巴结肿大 6 临床特点 临床出现不同程度的贫血 出血 发热及肝脾 淋巴结肿大 胸骨下段局部压痛 可出现关节 骨骼疼痛 眼部可见粒细胞肉瘤或绿色瘤 牙龈增生 肿胀 皮肤可出现蓝灰色斑丘疹 睾丸出现无痛性肿大 多为一侧性 中枢神经系统病变 如头痛 头晕 重者有呕吐 颈项强直 甚至抽搐 昏迷 7 血象特点 大多数患者的白细胞数增多 甚至可高达100 109 L 亦可出现较多的原始及幼稚细胞 此称为 白血性白血病 部分患者白细胞数正常或减少 未发现幼稚细胞可称为 非白血性白血病 红细胞和血小板进行性减少 幼红细胞可见 8 骨髓象特点 白血性原始细胞增生 多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征 细胞大小相差较大 胞质量少 胞核大 形态不规则 常有扭曲 折叠 切迹 分叶或双核等 核染色质粗糙 核仁明显 数目多 核质发育不平衡 胞核发育往往落后于胞质 胞质内易见空泡 出现Auer小体有助于AML的诊断 核分裂象多见 篮细胞等退行性变多见 9 急性白血病的诊断 10 原始细胞 指不包括原始红细胞及小巨核细胞 原始细胞包括 型和 型 型为典型原始细胞 型胞质可出现少许细小嗜天青颗粒 核质比例稍低 其他同 型原始细胞 NEC 非红系细胞计数 是指不包括浆细胞 淋巴细胞 组织嗜碱细胞 巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数 ANC 指所有有核细胞中的比例 11 急性白血病的分型 由于白血病细胞起源 分化和生物学行为不同 构成了白血病的异质性 因此急性白血病的全面 正确分型是准确 及时治疗的前提 12 FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 ALL 和急性髓细胞白血病 AML 两大类型 ALL根据细胞大小及形态又分为L1 L3三种亚型 AML按细胞类型不同又分为M0 M7八个亚型 13 近年来 国际上在白血病的FAB形态学分型的基础上开展了大量免疫性及染色体的研究工作 积累了大量的资料 组成了一个白血病的MIC研究协作组 并分别于1985年 1986年 1987年提出了急性淋巴细胞白血病 急性髓细胞白血病和骨髓异常增生综合征 MDS 的MIC分型 14 而后 随着分子生物学技术的崛起和发展 尤其对染色体易位形成融合基因的检出更反映急性白血病的生物学本质 从而提出了白血病的MICM分型方案 15 表1急性白血病分型的三个发展阶段 FAB分型1976 M MIC分型1986 MIC WHO分型2001 MICM 16 2001年3月里昂会议上 国际血液学及血液病理学专家推出一个造血和淋巴组织肿瘤WHO新分型方案的建议 该分型应用了MICM分型技术 结合临床综合进行分型 力求反映疾病的本质 成为国际上一种新的分型诊断标准 17 FAB分型 ALL 18 19 20 21 FAB分型 AML 22 FAB分型 AML 23 FAB分型 AML 24 FAB分型标准明确 国内外分型基本统一 对急性白血病的诊断 治疗 预后及生物学特性的研究起到重要作用 是目前应用最多和最广的分型及诊断方法 也是今后诊断白血病不可缺少的基本方法之一 但形态学诊断存在主观性 加上白血病细胞的异质性和多态性 判断符合率低 64 77 细胞化学染色补充了单凭形态学对细胞辨认的不足 对ALL和AML的鉴别 尤其对AML亚型之间的鉴别诊断较形态学更为可靠 25 2 我国分型 1980年 以FAB分型标准为模板 结合我国的特点制定了我国急性白血病的分型标准 1986年天津会议上又进行修改 具体分型标准见以下章节 明确原粒细胞形态分为两型 I型及II型 原单核细胞和原淋巴细胞的形态分型同上 26 强调分型的原始和幼稚细胞的百分比是相对的 也增设急性巨核细胞白血病 M7 并将我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列为原粒细胞部分成熟型 M2b 目前已被国外一些学者认可并应用 27 急性白血病分型 免疫学分型 免疫学分型是利用了造血细胞分化为成熟细胞过程中会出现一系列的免疫表型的变化 白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果 故白血病细胞往往停滞在细胞分化的某一抗原表达阶段 因此可以利用单克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分化抗原进行白血病类型的鉴别 细胞发育阶段的鉴别 从而指导治疗 判断预后 28 目前较常用将ALL分为T细胞系ALL 占20 和B细胞系ALL 占80 两大型 T细胞系ALL又分为两亚型 早T前体 ALL earlyT precursorALL 和T细胞ALL T cell ALL B细胞系ALL分为四亚型 早B前体 ALL earlyB precursorALL 普通型 ALL C ALL 前B ALL preB ALL 和B细胞ALL Bcell ALL 急性白血病分型 免疫学分型 29 T细胞 细胞表面分化抗原CD7 CD2 CD3 CD4 CD8 CD5为T细胞标记 CD7为出现早 且贯穿表达整个T细胞分化发育过程中的抗原 急性白血病分型 免疫学分型 30 B细胞 B细胞分化抗原CD10 CDl9 CD20 CD21和CD22 CDl9的反应谱系广 从早前B细胞至前浆细胞 是鉴别全B系的敏感而又特异的标记 急性白血病分型 免疫学分型 31 粒 单核细胞 粒 单核细胞有些共有的标记如CD11b CD31 CD36 CD64 CD68等 这些标记在淋系无交叉表达 个别除外 CD33 CDl3反应谱系较广 亦可表达在细胞质中 且十分稳定 CDl4为单核细胞特异的 髓过氧化物酶 MPO 为髓系所特有 急性白血病分型 免疫学分型 32 急性白血病分型 免疫学分型 巨核细胞 巨核细胞系分化发育过程中 其特异性标记主要有CD41a GP b a CD41b b 和CD61 a 以及血小板过氧化物酶 PPO 等 33 急性白血病分型 免疫学分型 干细胞和祖细胞 CD34为造血干细胞标记 无系的特异性 CD38为造血祖细胞的标记 HLA DR属非特异性抗原 它可表达于干细胞 祖细胞 各分化阶段的B细胞及激活的T细胞 34 急性白血病分型 免疫学分型 35 免疫学分型与FAB分型相比 不仅更客观 准确 重复性好 还可鉴别白血病细胞的起源 分化阶段及基因克隆的特点 提高了白血病的诊断 可将99 的AML与ALL鉴别开 可明确对ALL进行免疫分型 可确定形态学不能或很难区分的白血病类型及亚型 如M0 M7 混合细胞白血病 36 免疫表型补充了形态学的不足 提高了分型的正确性 已成为白血病诊断 治疗及基础研究的重要手段 但尚不能取代形态学分型 由于白血病细胞具有 异质性 和 非同步性 且常伴有抗原表达紊乱现象 有时免疫分型的分化抗原在单抗表达上会出现一些差异 故免疫标记诊断需要综合分析 37 特异性染色体的异常是恶性血液病发生过程中的重要环节 更代表疾病的本质 细胞染色体分析已成为研究和诊断白血病的重要方法之一 近年来 细胞培养和染色体分带技术的研究 特别是采用FISH技术 多元FISH和多色频谱核型 SKY 检测技术 克隆性染色体异常的检出率明显增高 染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚 细胞遗传学分型 38 AML核型异常检出率达93 AML核型异常可分为两类 一类是平衡型畸变 是和FAB亚型相关的特异性染色体结构重排 主要是相互易位或倒位 其结果产生融合基因 约占60 另一类是和FAB亚型不相关的异常 多数为数目异常的不平衡畸变 表现为染色体整条或部分增加或丢失 最多见是 8 其次为 5 del 5q 7 del 7q 和 21 细胞遗传学分型 39 大约90 以上ALL可检出克隆性核型异常 其中66 为特异性染色体重排 并和其免疫学亚型相关 数目异常以超二倍体 亚二倍体及假二倍体常见 有22及14号染色体异常的男性可有XXY 少数可出现单倍体 细胞遗传学分型 40 细胞遗传学的改变往往与预后有关 预后较好的有t 8 21 inv 6 t 15 7 特征性的染色体5q 7q缺失或单倍体 3号染色体的易位或倒位 t 6 9 t 9 22 及染色体11q23异常 均提示AML病人化疗后的预后特别差 儿童AML t 1 22 预后很差 白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关 特异性染色体异常可作为监察病情缓解和复发的重要指标 细胞遗传学分型 41 白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变 表现为与白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成 在病程中比较稳定 是可靠的分子标志 ALL为单克隆淋巴细胞的恶性增殖 产生大量单一和特定的DNA重排片段 故可显示与胚系带位置不同的独特的重排带型 成为该恶性克隆的分子基因标志 42 特异性IgH及轻链基因重排可作为B系ALL的特异性克隆标志 并可对B系ALL进行分型 如早B前体 ALL型的婴幼儿白血病中 染色体11q23上存在一个与白血病发生相关的重要基因HRX又称MLL基因 故11q23染色体易位引起MLL基因重排 前B ALL有IgH蛋白表达 并有t 1 19 所致的PBX E2A融合基因 而B ALL则有IgH和轻链在细胞膜表面的表达 分子生物学分型 43 AML M3型 90 以上患者可见到t 15 17 q22 q12 的特异性染色体异常 17q上的维甲酸 受体 RAR 基因和15q上的早幼粒细胞白血病 promyeloblasticleukemia PML 基因发生互相易位 形成PML RAR 及RAR PML两种融合基因 是M3型的特异性分子基因标志 不但有助于M3确诊 且便于及早采用维甲酸治疗 急性白血病分型 分子生物学分型 44 也有少数核型正常未检出t 15 17 而发现有PML RAR 融合基因 提示融合基因检测更敏感 更具特异性 45 约90 的AML M2b有t 8 21 q22 q22 这种易位导致21q的急性粒细胞白血病基因 AML1 重排和8q上的MTG8 ETO 基因融合形成AML1 MTG8融合基因 有些核型正常的M2b型病例也可检出上述融合基因 故AML1基因重排是M2b型的基因标志 以此可与形态学上易混淆的M4Eo相区别 这种白血病细胞有一定分化能力 对化疗反应较好 46 WHO急性白血病分类建议2001年 造血组织肿瘤新的WHO分类方案建议中将骨髓原始细胞数 20 作为诊断急性白血病的标准 并且将骨髓原始细胞 20 但伴有重现性遗传学异常者均诊断为急性白血病 47 新分型方案结合临床 结合染色体核型改变及其受累基因的异常表达 将急性白血病分类与发病机制 靶基因治疗相结合 具有重要的临床和研究价值 新方案比FAB分型更为全面 合理 对治疗的选择与预后判断有更大的指导意义 开展新方案每例白血病均要进行遗传学和分子生物学检验 全面普及有一定难度 此外还有些看法 专家们尚未统一 值得进一步商榷 48 急性白血病的诊断急性白血病的诊断是以形态学诊断为基础 结合免疫学 细胞遗传学和分子生物学检验的MICM综合性诊断方法 49 1 临床起病多急骤 常见症状为发热 进行性贫血 出血和多种浸润表现 多见骨关节疼痛 较明显的肝 脾 淋巴结肿大 甚至中枢神经系统浸润的表现 50 2 形态学诊断 血象 大多数患者的白血病数增多 甚至可高达100 109 L 亦出现较多的原始及幼稚细胞 此称为 白血性白血病 leukemicleukemia 部分患者白血病数正常或减少 未发现幼稚细胞可称为 非白血性白血病 aleukemicleukemia 红细胞和血小板进行性减少 幼红细胞可见 51 52 骨髓象 是诊断本病的主要依据 骨髓增生明显活跃或极度活跃 白血病性原始细胞 30 NEC 多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征 出现Auer小体有助于AML的诊断 细胞化学染色有助鉴别各种类型的白血病 53 Auer小体 54 3 免疫学检验 免疫标记诊断及鉴别T系 ALL B系 ALL和AML 并可进一步鉴别亚型 55 4 遗传及分子生物学检验 某些类型的急性白血病亚型之间与免疫表型 染色体核型及分子基因标志的关系密切 有助于类型诊断和鉴别诊断 56 1 缓解标准 1 完全缓解 CR 骨髓象 原粒细胞 型 型 原单 幼单或原淋 幼淋 小于或等于5 红细胞及巨核细胞正常 血象 男性血红蛋白大于或等于100g L 女性及儿童血红蛋白大于或等于90g L 中性粒细胞绝对值大于或等于l 5 109 L 血小板大于或等于100 109 L 外周血分类中无白血病细胞 临床 无白血病浸润所致的症状和体征 生活正常或接近正常 急性白血病疗效标准 57 2 部分缓解 PR 大于5 又小于或等于20 或临床 血象2项中有一项未达上述标准者 3 未缓解 NR 骨髓象 血象及临床3项均未达上述标准者 58 2 复发标准 有下列三者之一者称为复发 1 骨髓原粒细胞 原单 幼单 原淋 幼淋 大于5 且小于20 经过抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者 2 骨髓原粒 原单 幼单 原淋 大于20 者 3 骨髓外白血病细胞浸润者 59 思考题 1 急性白血病导致临床出血症状的主要原因是什么 A 血小板减少和功能异常B 血管壁功能异常C 凝血因子合成障碍D 纤溶系统受阻抑E 红细胞和白细胞数均减少2 M3易并发DIC 其原因是什么 M3易合并感染B M3合并溶血C M3中早幼粒细胞释放组织促凝物质D M3细胞的广泛浸润E M3引起其他细胞的生长抑制3 急性白血病骨髓象最主要特征是什么 A 红细胞系统常显著减少B 有核细胞增生极度活跃C 巨核细胞减少D 骨髓原始或和幼稚白血病细胞 30 E 涂抹细胞易见 60 4 白血性白血病与非白血性白血病是根据外周血白细胞计数来确定