卵巢纯型未成熟畸胎瘤—67例治疗结果和预后因素探讨.doc

卵巢纯型未成熟畸胎瘤67例治疗结果和预后因素探讨CSCO2000年第四届学术年会洪婉君李洪君张蓉刘丽影李凌张洵摘要 目的 报告67例卵巢纯型未成熟畸胎瘤的治疗结果，并探讨影响患者生存的预后因素。方法 回顾性分析19581998年我院收治的67例卵巢纯型未成熟畸胎瘤的治疗情况。其中包括期31例，期4例，期2例，期1例，复发27例，转移2例。期患者（除1例43岁外）首次手术均采用单侧附件切除，80年代后采用4程联合化疗（VAC，PVB或3程BEP）作为术后辅助化疗。对晚期复发肿瘤则采用化疗和反复手术相结合治疗。结果 全组67例，生存50例，总生存率75%。但不同年代治疗结果差异很大。由5883年的40%（6/15），8394年79%（26/33），上升到9498年的95%（18/19）。早期患者（-期）35例，生存率91.4%（32/35），晚期复发者32例，生存率56%（18/32）。8例级肿瘤，生存率仅为25%（2/8）。影响未成熟畸胎瘤预后的主要因素是临床分期和病理分级，以及正确的治疗方法。结论 卵巢未成熟畸胎瘤在目前已成为一个可治愈的肿瘤，早期患者5年以上生存率已达95%100%。由于复发肿瘤可随化疗和时间推移恶性程度逆转，这一肿瘤特性为挽救复发病人提供了更多机会。因此未成熟畸胎瘤目前已成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤中疗效最好的肿瘤。术前或化疗前肿瘤标记物的检测（包括CA19-9，AFP，CA125和CEA）有利于预后的判断，也有利于患者的随诊，希望临床医师们能多加采用。关键词：卵巢癌的治疗；手术；化疗；预后；肿瘤标志物卵巢纯型未成熟畸胎瘤是由来源于三个胚层的不同比例的未成熟组织所构成。在我国,它是在卵巢内胚窦瘤和无性细胞瘤之后第三个最常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤1，约占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的20%。它更多见于儿童和青少年，是20岁以下儿童和少女发生率最高的卵巢恶性生殖细胞瘤。(见表六) 本文回顾分析了我院40年来收治的67例卵巢纯型未成熟畸胎瘤的治疗结果，并探讨影响患者生存的预后因素。材料与方法1958年11月-1998年12月，中国医学科学院肿瘤医院共收治纯型卵巢未成熟畸胎瘤67例。病历均经仔细阅读和摘录，病理切片经我院病理科两位教授复查和分级。对我院首次治疗或外院手术后即转我院的患者按FIGO卵巢肿瘤分期标准2进行分期。将外院术后转到我院时盆腹腔有肿瘤者列为复发，将外院治疗后盆腔无肿瘤，但有淋巴或远处转移者列为转移。其中期31例（a 23，c 8）期4例（均为c），期2例，期1例，复发27例，转移2例（其中1例肺转移，1例为多发淋巴转移，包括锁骨上，纵隔及主动脉旁淋巴结转移）。本组1983年以前治疗的15例，大多无规范化化疗，少数采用VAC方案3（长春新硷+更生霉素+环磷酰胺）。84-93年大多采用VAC和PVB方案（顺铂+长春新硷+平阳霉素），少数采用BEP方案（博莱霉素+足叶乙甙+顺铂）单药阿霉素或单药卡铂治疗，而94年以后则基本采用BEP方案。本组-期共38例，期31例，除1例43岁患者采用全宫双附件切除外，其余30例首次手术均采用单侧附件切除。有6例a期患者伴有对侧卵巢囊性成熟畸胎瘤，均采用肿瘤剥除术，或部分卵巢切除术。c期4例均采用全宫双附件切除术，有1 例加盆腔腹膜剥除术。1例14岁期肿瘤（右卵巢如孕8月大小）行右附件切除+左卵巢部分切除及大网膜切除术（病理为双卵巢未成熟畸胎瘤，大网膜种植）。术后用PVB方案化疗4程+单药顺铂一程，无瘤生存6+年，已正常上班。所有患者均随诊至死亡或2000年7月。2例失随者按死亡统计。除2例随诊1年半，其余均2年。结 果一、治疗结果1. 总生存率：全组67例，生存50例，总生存率75%表1 67例卵巢未成熟畸胎瘤的临床分期和病理分级 临 床 分 期病理分级 复发 转移 合 计G11011-7-19G216-9227G312-528不明41116-13合计31421272672. 不同年代的治疗结果表2 67例卵巢未成熟畸胎瘤在不同年代的治疗结果治疗年代 治疗总数 生存数 生存率58-83年15640%84-93年332679%94-98年191895%合计675075%二、影响未成熟畸胎瘤患者生存的预后因素1. FIGO分期：（见表三）表3 67例卵巢未成熟畸胎瘤不同期别的治疗结果 分 期 复发 转移 合计治疗年代 总数 生存 总数 生存 总数 生存 总数 生存 总数 生存 总数 生存58-83年32321110710 1584-93年171711110 14#70 3394-98年11*100 0 0 662219总计312943221027142267早期91.4%（32/35）晚期复发转移56%（18/32）# 包括2例失随者* 1例死于不良肝功基础的化疗毒性本组早期患者共35例（a23，c8，c4），生存32例，生存率达91.4%（32/35）。晚期复发患者32例（2，1，复发27，转移2），生存18例，生存率为56%。早期和晚期患者生存差异显著。2. 病理分级：（见表四）表4 67例未成熟畸胎瘤的病理分级和生存率 分 期 复发 转移总数 生存数生存率病理分级总数 生存总 生总 生总 生总 生总 生G110*911110 740 191579%G216160 0 0 97 22 272592.6%G310220 0 5 00 8225%不明44101110630 13861.5%合计3129432210271422675075%*1例死于不良肝功基础的化疗毒性8例级肿瘤的生存率仅为25%，和级，级的79%及92.6%差异显著。可以认为级未成熟畸胎瘤是预后差的强预报者。3. 正确治疗的作用a. 化疗的作用：化疗对卵巢未成熟畸胎瘤的预后起着关健作用，使其生存率从化疗前的30-40%上升到目前的95%以上。（见表二） 对早期病人，化疗可防止肿瘤复发。表（三）所示58-83年组各有1例期（级）和1例期肿瘤由于未能采用有效化疗而导致肿瘤复发和未控死亡。84年以后我院由于采用术后VAC或PVB方案4程（90年代后用BEP方案3程）作为辅助治疗，使早期患者几乎达到100%生存。（94年1例a患者死于不良肝功基础的化疗毒性） 对晚期复发肿瘤，化疗可以在原位破坏未成熟组织而留下成熟组织，即化疗可以诱导产生恶性程度的逆转。许多广泛复发的肿瘤经过多程化疗和多次手术可以获得长期缓解。b. 多次手术的作用：卵巢未成熟畸胎瘤的复发率很高。1976年，Norris4报告在40例期患者中，术后有14例复发，复发率高达35%。其中1例G1（一级）肿瘤经再次切除子宫及盆腔肿瘤得到挽救。此外未成熟畸胎瘤还有反复复发的倾向，由于化疗及时间因素均能促使恶性程度逆转56，常可使患者通过多次手术达到无瘤状态。本组患者中，做过二次手术者有27例，做三次手术者6例，做4次手术者1例。即总共有34例患者做过二次以上手术，占总数的51%（34/67）。这种情况在其他生殖细胞肿瘤中是不多见的。4. 肿瘤标记物本组患者从79年首例检测甲胎蛋白作为肿瘤标记物以来，共有25例患者在术前或化疗前有肿瘤标记物检测记录，其中20例有阳性检测结果。表5 未成熟畸胎瘤的肿瘤标记物检测项目 甲胎蛋白（AFP）正常值20ng 癌抗原125（CA125） 35u 癌抗原19-9（CA19-9） 37u 癌胚抗原（CEA）5ng总人数211146阳性人数15622（+）最高值 1000ng 397.87u 119u 30ng（+）最低值 29ng 73u 104u 6.6ng阳性率 75% 55% 50% 33% 甲胎蛋白的意义：在15例（+）患者中，12例检测值400ng，这种低值的甲胎蛋白似乎对预后影响不大。而400ng者共有3例，其中2例为复发肿瘤，并均已死亡。另1例为A 级肿瘤，患者术后化疗5程（VAC x 2，BEP x 3），在随诊2年2月时，连续2次CA19-9升高，因此又追加单药卡铂化疗1次，CA19-9才降为正常。因此或许可将AFP400ng作为未成熟畸胎瘤预后不良的指标。 CA19-9：过去普遍认为未成熟畸胎瘤无特异性标记物。1992年Kawai7等发现在畸胎类肿瘤中（包括未成熟畸胎瘤，成熟囊性畸胎瘤恶变及成熟囊性畸胎瘤）CA19-9均显示出高的阳性率，分别为57%，57%及48.6%。由于本组患者术前检测仅4例，但其中2例已显示较高的阳性值（119u和104u）。应考虑将CA19-9作为未成熟畸胎瘤的特异性肿瘤标记物在术前多加采用。 CA125：是卵巢上皮癌最有用的标记物，但对各类型的卵巢恶性生殖细胞肿瘤均有约半数阳性率，本组阳性率为55%。5. 其他因素 年龄：本组67例，年龄最小5岁，最大43岁，中位年龄20.5岁20岁共35例，其中早期（，）23例占65.7%（23/35）。 21岁共32例，早期仅12例占37.5%（12/32）。年龄 20岁者预后较好，可能和早期肿瘤所占比例大有关，其差异无统计学意义。表6 我院40年三种常见卵巢恶性生殖细胞肿瘤年幼者所占比例 无性细胞瘤 内胚窦瘤 未成熟畸胎瘤总例数 83%107%67%20岁3340%4744%3552%15岁1214%2221%1928%10岁44.8%87.5%710.4%说明卵巢未成熟畸胎瘤在20岁的年幼者中发生率最高。 肿瘤侧别和大小：在38例-期中，1例侧别不明，1例期为双侧性伴大网膜种植。右侧肿瘤24例，左侧肿瘤12例，右侧肿瘤明显多见，占2/3。 本组最大肿瘤为40x35x25cm3，最小肿瘤为8x6x4cm3，38例中有3例肿瘤大小不明。首次手术的35例肿瘤中，最大径15cm者25例占71%，最大径18cm者15例占42.8%。讨 论1. 卵巢未成熟畸胎瘤在目前已成为一种可治愈的肿瘤8，早期病人五年以上生存率已达95-100%。晚期复发肿瘤通过化疗和反复、细致的手术配合疗效也有大幅提高，可以达70-80%。是各类型卵巢恶性生殖细胞肿瘤中疗效最好的，甚至可超过对化、放疗敏感的无性细胞瘤。2. 级未成熟畸胎瘤是一组恶性度最高、复发潜力最大的肿瘤，本组8例级肿瘤中只有2例患者积极治疗后生存，但这2例仍免不了复发。对级肿瘤应给予高度重视，积极采用最有效的联合化疗方案如BEP或异环磷酰胺基础方案进行治疗。3. 对 a（一级）未成熟畸胎瘤，普遍认为不需化疗，但如果肿瘤太大（本组有1例30x26x22cm3）又伴随肿瘤标记物升高，则还是考虑给BEP三程化疗为好，因为大型肿瘤很难按规定以最大径每厘米做一张切片。如果肿瘤15cm，标记物（-），则可不必化疗。对a期辅助化疗，也可以选用毒性较小的单药化疗方案如阿霉素9或表阿霉素60mg/m2 iv 每3周， 4-6程，或单药卡铂Auc5，每4周，4-6程。4. 对未成熟畸胎瘤有特异性相关的肿瘤标记物是CA19-9，其次是甲胎蛋白（AFP），CA125和癌胚抗原（CEA）。AFP400ng应予注意，可能和预后差有关。本文总结了我院40年来治疗的卵巢纯型未成熟畸胎瘤67例，全组总生存率75%（50/67）。随着化疗的进展，生存率已从最初的40%上升到近年的95%。早期患者只要注意术后及时足量的辅助化疗，一般很少复发。而晚期、复发病人则可根据不同肿瘤情况，灵活采用化疗和手术相结合，来挽救病人。特别提醒临床医师，对怀疑未成熟畸胎瘤的患者，术前或化疗前应注意测定相关的肿瘤标记物，如CA19-9，AFP，CA125和CEA等，这种检测不仅有利于判断预后也有利于患者的随诊。作者单位：中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 北京100021参考文献1.洪婉君，张蓉，刘丽影等. 晚期与复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤129例治疗结果的分析. 中华妇产科杂志1998，33：35-372.FIGO Cancer Committee. Staging announcement. Gynecol Oncol, 1986,25:383-3853.洪婉君. 卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗进展. 中华妇产科杂志，1996，31：437-4404.Norris HJ, Zirkin HJ and Benson WL. Immature (Malignant) Teratoma of the ovary: A Clinical and pathologic Study of 58 cases. Cancer, 1976,37:2359-2372.5.Schwartz PE, Merino MJ, Livolsi VA. Immature ovarian teratomas: Maturation following chemotherapy. Amer J Diag Gynecol Obstet, 1979,1(4):361-3666.连利娟，唐敏一，刘彤华 . 卵巢未成熟型畸胎瘤恶性程度的逆转.中华妇产科杂志，1979，14：267-2717.Kawai M, Kano T, Kikkawa F, et al. Seven tumor markers in benign and malignant germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol, 1992,45:248-2538.Bonazzi C, Peccatori F, Colombo N, et al.