溃疡性结肠炎治疗误区.doc

溃疡性结肠炎治疗误区面面观溃疡性结肠炎（UC）的治疗正在发生重大变化。黏膜愈合对患者预后的重要性备受关注；维持治疗的理念也正得到更多的证据支持。但目前的现实是，UC治疗并不成功，超过50%的患者仍处于病变活动期，手术率居高不下，远离社交活动、失业、生活质量下降等现象在UC患者中远多于一般人群。针对这一不争的事实，消化道（Gut）杂志于4月19日在线发表了荷兰和德国两位学者的文章。在文中，他们批判性地回顾了对UC认识和治疗理念方面的误区。现将该文章精彩内容呈现如下，并特邀两位国内专家发表相关点评。误区1UC是一类“良性”疾病导致脏器切除 居高不下的结肠切除率可轻易将UC是一类“良性”疾病这一观点驳倒。欧洲学者报告，UC的10年累计结肠切除率高达9%。另一项研究显示，在113例017岁UC患儿中，5年累计结肠切除率竟高达20%。增加死亡风险 荟萃分析显示，越是累及远端结肠的UC，死亡风险越高。UC患者的肝癌和胆管系统肿瘤风险也增高（相对危险为 2.58），这可能与UC患者中原发性硬化性胆管炎发病率高有关。影响生活质量 近期一项研究显示，62%的UC患者认为疾病影响其日常生活。将UC患者的调查问卷与超过900例类风湿关节炎、哮喘和偏头痛患者的问卷进行比较，发现UC患者对疾病并发症的担忧显著高于其他慢性病患者，抑郁和焦虑现象也更为多见。药物疗效欠佳 大部分UC患者面临治疗不足问题。2项全球性试验显示，在轻中度发作的患者中，应用新型美沙拉嗪制剂治疗8周时的黏膜完全愈合率为35%，安慰剂组为18%。美沙拉嗪治疗失败时，常选用激素全身治疗，其30天缓解率也仅为54%。ACT研究显示，应用最强的抗炎制剂英夫利西治疗激素依赖及激素或免疫抑制剂难治性UC，30周缓解率仅为30%。误区2手术可治愈UC目前，对难治性UC患者，尤其是在所有的药物治疗用尽情况下，切除结肠仍是最好的可能解决问题的手段。一些学者甚至建议，将外科手术前移，采取“降阶梯式”治疗策略。对结肠切除术后UC患者的评估显示，患者术后生活质量有改善，但是，大部分研究只关注UC中最严重的类型，且随访时间较短。事实上，术后会发生多种并发症，贮袋炎、贮袋外漏、盆腔脓肿、贮袋瘘、小肠梗阻、吻合口狭窄、术后出血、大便失禁、性功能障碍和女性患者不育等均常见。27%的患者术后1个月至少出现一种并发症。鉴于诸多的术后问题，临床医师在建议手术时，应告知患者术后生存质量、潜在并发症等问题。误区3抗TNF抗体治疗UC的疗效不如CD临床医师不愿采用抗肿瘤坏死因子（TNF）抗体对UC进行治疗，通常是因为其主观上认为抗TNF抗体对UC的疗效劣于克罗恩病（CD）。对3项重要的有关英夫利西治疗炎性肠病的随机对照研究（ACCENT-、ACCENT-、ACT）进行分析，发现英夫利西治疗CD和UC的1年临床缓解率相当，提示其在两种炎性肠病中是等效的。英夫利西治疗UC和CD在黏膜愈合率方面也相当。一项研究显示，英夫利西治疗静脉应用激素难治性或需要手术治疗的UC患者，可使40%的患者获得临床和内镜下缓解。误区4黏膜愈合对UC并不那么重要早期和持续黏膜愈合可使UC患者在整体健康方面获益。近期一项研究显示，治疗1年时的黏膜愈合与5年结肠切除术危险的降低显著相关，黏膜未愈合者的手术危险升高3.5倍。还有研究证实，黏膜愈合与预后佳、手术率降低和住院减少有关。因此，黏膜愈合可能是UC更恰当的治疗终点。评估UC患者黏膜炎症状况很容易，因病变多位于直肠和乙状结肠，对肠道清洁度要求不太高。同时，粪便钙卫蛋白水平与内镜下疾病活动密切相关，能可靠地辨别非活动性疾病及疾病活动严重程度。 点 评 同济大学附属第十人民医院 刘占举近年来，UC发病率明显上升。尽管使用5-氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等药物治疗可使大部分患者病情缓解，但UC易复发，5%25%的UC患者需要手术治疗。UC是一种严重影响人类生活的致死性疾病，不能简单地称之为良性病变。一些药物依赖或治疗无效、重症的患者常需要手术，但术后并发症多见。手术不能完全治愈UC，应向患者详细解释术后并发症及处理方法等。英夫利西已在CD患者中大规模应用，近年来，该制剂在UC患者中同样也显示出了良好的疗效。内镜下黏膜愈合是最重要的UC临床治疗目标，其与疾病转归密切相关。因此，UC患者应长期坚持接受抑制肠黏膜炎症的治疗，直到病情缓解，黏膜愈合为止。 点 评 武汉大学中南医院 夏冰该述评对我国UC的治疗具有一定的参考意义，值得我们重视和借鉴。UC与CD同属炎性肠病，病因不明，尽管在病理学上为良性疾病，但其病程长，疗效有限，肠切除率、病死率及复发率高，患者生活质量差。UC不是一般意义上的良性疾病，而是几乎伴随终生的复杂的难治性疾病。手术能治愈UC的依据是切除了全结肠，无发病基础了。手术确能挽救患者生命，解决UC严重并发症如穿孔等问题，但术后并发症不容忽视。手术不能解决UC的所有问题，我们须掌握手术适应证，选择更有利于患者的治疗手段。英夫利西治疗UC的疗效不如CD，很多医师有这种看法。在欧美进行的3项英夫利西多中心研究证实其治疗UC的疗效与CD是一样的。近年来，在CD治疗目标上，十分重视黏膜愈合。我们认为，黏膜