糖尿病肾功能不全合并贫血一例.doc

糖尿病肾功能不全合并贫血一例-病例介绍 患者男性，74岁，主因“血糖、血压升高20余年，腹泻3天”于2007年10月25日入院。 20余年前，患者于体检时发现血糖升高，FBG20mmol/L，无“三多一少”，无视物模糊、肢端麻木、腹泻、便秘等症状，被诊为“糖尿病”，予口服降糖药(具体不详)治疗，不定期监测血糖。血糖控制不佳，FBG10mmol/L，餐后2小时血糖20mmol/L。4年前，为进一步控制血糖，改用胰岛素（优泌林70/30）控制血糖，监测FBG10mmol/L，未监测餐后血糖。2年前，无明显诱因出现双下肢麻木、视力下降，遂于我院改为“三短一中”胰岛素治疗方案，血糖控制在7mmol/L左右。其间多次行眼底激光治疗，视力无明显好转。2年前，反复出现双下肢踝关节以下凹陷性水肿，伴胸闷、憋气，经我院心内科治疗（具体不详）后，胸闷、憋气症状明显好转，但双下肢水肿仍反复出现。1年前，患者于我院复查时发现“肾功能不全”，Cr225.6mol/L，血常规示Hgb102g/L，未予特殊治疗。此后每23月复查Cr220315mol/L，未监测血常规。3天前，患者进食辛辣食物后出现腹泻，每日45次，为黄色稀水样便，伴里急后重、下腹隐痛，恶心、呕吐2次，为非喷射样，呕吐物为胃内容物，无便血、吐血、腹胀，无畏寒、发热等症状，自服思密达后症状无明显缓解。既往高血压病史20余年，近期口服“安搏维300mgBid、拜心同30mgBid、速尿20mgQd、双克25mgBid”降血压，血压波动在130160/6080mmHg。 入院后查体： T36.4，P70次/分，R20次/分，BP200/80mmHg。平车推入病房，神清合作，贫血貌，眼睑浮肿，双耳听力下降。心肺查体未见异常。肠鸣音活跃，全腹柔软，无压痛反跳痛，肝脾未及。肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动对称。 辅助检查： 2007-10-24血常规：Hgb62g/L，RBC2.181012/L，HCT0.20，MCV92.2fL，MCHC308g/L，MCH28.4pg，WBC6.96109/L，N72.5，Plt224109/L。 2007-10-24生化：Alb31.4g/L，Glb32g/L，Glu9.2mmol/L，Cr312.8mol/L，BUN19.1mmol/L，UA524.7mol/L，Ca1.96mmol/L，P1.49mmol/L。 2007-10-24尿常规：比重1.013，管型3/L(02)，蛋白（2+），白细胞2/HP，红细胞3/HP。 2007-10-26B超：前列腺囊肿；膀胱查见残余尿。胸片：心肺未见异常。心电图：大致正常。 2007-10-27PTH13.04pmol/L（参考值1.606.90），25-OH-VD61.49nmol/L（47.7144），1,25-（OH）2-VD24.54pmol/L（39193）。 2007-10-31抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRAP-5B）3.42U/L（1.874.75）。 眼科会诊： 双眼糖尿病性白内障，双眼糖尿病性视网膜病变（期）。 入院后治疗经过：予硝酸甘油微泵控制血压，予胰岛素控制血糖。 初步诊断： 1.糖尿病 2.高血压 3.慢性肾功能不全原因待查 4.贫血原因待查。 病因及发病机制 糖尿病肾病主要见于病程较长、病情较重，长期血糖较高的糖尿病患者，以及伴高血压或有吸烟嗜好的男性患者，其主要病理改变为糖尿病性肾小球硬化症，其中以结节性肾小球硬化最具特征性。 一份包括300余例病例的分析报道得出这样的结论： 早在1998年，Orfila等人就曾报道过糖尿病肾病合并IgA肾病的几率高达15。 肾性贫血原因包括：肾脏EPO产生不足、红细胞寿命缩短、铁缺乏或叶酸不足、营养不良、慢性感染等，其特点表现为正常红细胞正常色素型贫血，网织红细胞计数可稍降低，有时可在外周血中见到少数不规则红细胞。 诊断:对糖尿病肾病，目前尚无统一的诊断标准。对于糖尿病病史较长，临床上出现蛋白尿、糖尿病眼底病变的患者，在除外高血压及其他肾病后，应考虑为糖尿病肾病。糖尿病患者若出现下列情况：糖尿病病史6年、不伴糖尿病眼底改变、肾功能迅速恶化、无蛋白尿阶段出现肾功能损害、明显血尿，则必须依靠肾活检以明确诊断。对于糖尿病病史较长者，若运动后出现蛋白尿，同时UAER增加，肾脏体积亦较正常增大，在排除其他可能增加UAER的原因（如感染、心衰、酮症酸中毒等）后，即可诊为早期糖尿病肾病。 糖尿病肾病临床分期：期：肾脏体积增大，GFR增加，可无临床表现；期：无明显临床表现，尿白蛋白正常，运动后可出现微量白蛋白尿；期：早期糖尿病肾病，尿白蛋白增加，GFR开始下降；期：临床糖尿病肾病，以蛋白尿为特征，尿白蛋白300mg/d；期：终末期肾病，表现为肾病综合征、高血压、视网膜病变及肾功能损伤。 该患者糖尿病诊断明确，且病程较长，血糖长期控制不佳，已经出现视网膜病变，表明已有糖尿病微血管病变存在，因此糖尿病肾病的可能性较大；同时，患者高血压病史多年，血压控制欠佳，也可导致肾脏损伤。 然而，该患者肾功能损伤的程度与贫血程度似不成比例，贫血进展明显，那么是否存在其他导致贫血或加重贫血的疾病？基于以上考虑，完善了以下检查： 2007-10-27血清铁2.53mol/L（8.832.4），总铁结合力68.43mol/L（48.368.0），血清铁饱和度3.7（2055）。 2007-10-30免疫检测：IgG10.1g/L，IgA11500mg/L，IgM323mg/L，IgE128.56IU/ml，C30.771g/L，RF20.0IU/ml，ANA(-)，ENA抗体谱(-)。 2007-10-31骨髓活检：造血细胞增生低下，三系均低，未见其他病变。 骨髓涂片：目前骨髓像考虑MM。 2007-11-12CRP5.51mg/L（5），血2微球蛋白11.3000mg/L（0.71.8）。 2007-11-1324小时尿轻链0.0569g/L（0.02），轻链0.0500g/L（0.05）。 2007-11-13骨X片：胸腰椎退行性变；头颅、骨盆骨质未见确切异常。 流式细胞计数FCM分析：可见P1群细胞、成熟淋巴细胞、粒细胞群和红系细胞。P1群细胞约占有核细胞4，该群细胞不表达CD45，高表达CD38和CD56，限制性表达轻链，不表达轻链。结论：异常浆细胞约4，请结合临床。 结合上述检查，作出以下最后诊断： 多发性骨髓瘤IgA-轻链型B期糖尿病周围神经病变 型糖尿病糖尿病胃肠植物神经病变 双眼糖尿病性白内障高血压病3级，极高危组 双眼糖尿病性视网膜病变（期）慢性肾功能不全 糖尿病肾病是排除性诊断，必要时行肾穿刺活检