胶质瘤指南新旧对比

恶性胶质瘤诊断和治疗共识 2012版指南新增内容 毛细胞型星形胶质瘤胚胎发育不良性神经上皮瘤 DNET 节细胞瘤节细胞胶质瘤WHO 级胶质瘤 如弥漫性星形胶质瘤 少突胶质瘤和室管膜瘤等 WHO 级 级中的脑胶质瘤病 髓母细胞瘤和幕上神经外胚叶瘤等 2012版 编写者增加了神经病理专家 神经影像学专家和康复专家 背景 胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤 占颅内肿瘤发病的45 根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类 III和IV级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤 而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数 70 以上 常规治疗 手术 放疗和化疗 的疗效不理想 FullerGN etal BrainPathol 2007Jul 17 3 304 7 胶质瘤治疗现状 国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范众多神经外科医生重手术 轻放疗和化疗立体定向放疗 刀 X刀等 被不恰当大量用于术后神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了解较少 恶性胶质瘤诊疗共识 诞生 脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施中华医学会神经外科学会牵头 汇同来自影像学 病理学 神经外科学 放射肿瘤学等领域的专家进行编撰2009年10月 出版了 中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识 共识简介 影像学诊断病理学诊断手术治疗放射治疗化学治疗 2012版 增加了 康复 和 处理原则 章节 影像学诊断 2012版 增加 低级别胶质瘤的影像学特征及鉴别 高级别胶质瘤和胚胎性肿瘤的影像学特征及鉴别 2012版 详细描述了各类胶质瘤的影像学特征及强烈推荐 推荐的检查方式 病理学诊断 强烈推荐 进行IDH1 IDH2突变检测MGMT检测 1p 19q杂合性缺失 反映了这两年的转化医学进展推荐 对毛细胞型星形细胞瘤进行KIAA1549 BRAF融合基因检测 2012版 将WHO分类 2007版 进行表格化描述 使读者对神经上皮肿瘤的病理学全貌有所认识 中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识 手术部分简介 手术目的 安全前提下最大限度切除肿瘤降低肿瘤细胞负荷 为辅助放化疗创造有利条件明确组织病理学诊断降低颅内压 缓解或改善神经功能障碍 2012版中增加了一条即 筛选化疗药物 手术预后相关因素 肿瘤级别年龄术前神经功能状况肿瘤切除程度病灶部位和数量原发或复发 手术策略 最大范围安全切除肿瘤适用条件 局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤 WHOIII IV 和低级别胶质瘤 WHOII 切除原则 以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除显微神经外科技术以脑沟 脑回为边界沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除 强烈推荐 不能全切除者 肿瘤部分切除 活检 适用于优势半球弥漫浸润性生长病灶侵及双侧半球老年患者 65岁 术前神经功能状况较差 KPS 70 脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤脑胶质瘤病肿瘤部分切除比活检具更高的生存优势 手术策略 手术策略 活检开颅手术活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶立体定向 或导航下 活检适用于位置更加深在的病灶 术后切除程度评估 手术后早期 72小时 复查MRI以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准 评估胶质瘤切除范围高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断 金标准 低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像不具备复查MRI条件的单位 于术后早期 72小时 复查CT 强烈推荐 手术辅助新技术 IGS新技术有助于最大范围安全切除肿瘤常规神经导航功能神经导航术中神经电生理监测技术皮层功能定位皮层下刺激神经传导束定位术中MRI实时影像神经导航荧光引导显微手术术中B超影像实时定位 2012版 可推荐中增加了 术前及术中DTI和BOLD fMRI 中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识 放疗部分简介 2012版 增加了 低级别胶质瘤 大脑胶质瘤病 室管膜瘤和髓母细胞瘤的放疗 大脑胶质瘤病 2012版中专门叙述有关大脑胶质瘤病的放射治疗 这在其他国家的胶质瘤指南中是缺憾 因而也是2012年版指南的亮点之一 低级别胶质瘤和室管膜瘤 2012版 对于低级别胶质瘤 室管膜瘤 以往其他国家的指南中叙述较少 本专题中对相关的循证医学证据收集全面 由此得到的推荐治疗方案与国际主流的方案相符合 髓母细胞瘤 2012版 对于髓母细胞瘤的放射治疗 本专题首先按照国际公认标准进行髓母细胞瘤的高风险及低风险人群分类 然后收集较全面的循证医学证据 得出强烈推荐及推荐治疗的意见 常规分割X线外照射 术后2 4周尽快开始放疗常规分割 1 8 2 0Gy 次 5次 周 6 10MVX线的外照射标准剂量为60Gy 30 33次3D CRT 三维全方位肿瘤立体放疗 或IMRT IntensityModulatedRadiationTherapy调强放疗 SRS X 刀 Y 刀 作为恶性胶质瘤术后首选治疗方式 强烈推荐 术后尽早放疗能有效提高疗效 IrwinC wtal JNeurooncol 2007Dec 85 3 339 43 术后放疗延迟时间越长 患者生存期越短 放疗总剂量标准剂量 54 60Gy 分割30 33次 Walker等对按脑瘤协作组 BrainTumorCooperativeGroup BTCG 方案治疗的420例患者数据进行了剂量 效应的分析 总剂量从50Gy提高到60Gy时治疗组病人的中位生存期也随之从28周升至42周 I级证据 1 Bleehen等分析了443例患者 结果显示 总剂量60Gy与45Gy相比 生存期有明显的优势 12个月vs9个月 P 0 007 I级证据 2 1 WalkerMD etal IntJRadiatOncolBiolPhys1979 5 1725 1731 2 BleehenNM etal BrJCancer1991 64 4 769 774 增加肿瘤照射剂量不能获益 多数研究表明 常规放疗总剂量大于60Gy 尚未显现益处RTOG7401 ECOG1374研究显示 60Gy和70Gy放疗组患者的中位生存期分别为9 3和8 2个月 I级证据 1 但也有少数研究显示高剂量的益处Tanaka等开展的研究显示 采用适形放疗分为60Gy 70Gy 80Gy高剂量组 GBM的2年生存率分别为11 4 38 4 AA的2年生存率分别为44 1 78 1 5年生存率分别为14 7 51 3 II级证据 2 1 NelsonDF etal NCIMonogr 1988 6 279 84 2 TanakaM etal LancetOncol2005 6 12 953 960 靶区确定 最初的临床靶体积 CTV1 T1加权像肿瘤增强区域 FLAIR T2加权像上的异常区域 外放2cm缩野推量时临床靶体积 CTV2 T1加权像肿瘤增强区域 外放2cm肿瘤局部照射 Perez Brady s PrinciplesandPracticeofRadiationOncology 5thEdition 726 2012版 讨论了 CTV1是否需要包全瘤周的水肿区 推荐 CTV1为MRIT1增强图像显示的术后残留肿瘤和 或 术腔 外扩2cm CTV2为MRIT1增强图像显示的术后残留肿瘤和 或 术腔 外扩1cm 局部照射与全脑照射疗效相当 2003年一项前瞻性随机对照试验证实 对于恶性胶质瘤患者 局部照射和全脑照射的治疗结果无显著性差异 I级证据 PhillipsC etal RadiotherapyandOncology 2003 68 23 26 总生存曲线 同步放化疗 GBM 替莫唑胺 TMZ 75mg m2同步放化疗 并随后行6个周期的TMZ辅助化疗MGMT启动子甲基化者获益更多 强烈推荐 同步放化疗 AA AO和AOA 替莫唑胺 TMZ 75mg m2同步放化疗 并随后行6个周期的TMZ辅助化疗1p和19q同时缺失的病人对放疗和化疗更敏感 预后更好AA间变性星性细胞瘤 AO间变性少枝胶质瘤 AOA间变性星形少枝胶质瘤 假性进展 假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化 与肿瘤进展无关TMZ同步放化疗后假性进展的发生率增加 出现假性进展的时间提前假性进展和复发鉴别困难 需特别关注 假性进展发生率 替莫唑胺同步放化疗的假性进展发生率高于单纯放疗单纯放疗后有9 的患者发生假性进展 1 替莫唑胺同步放化疗分别有21 和31 的患者出现假性进展 2 3 1 deWitMC etal Neurology2004 63 535 37 2 BrandesAA etal JClinOncol26 2192 2197 2008 3 TaalWetal Cancer 2008 113 405 10 假性进展和疾病进展的区别 MR灌注 MRS DWI FDG PET对假性进展和肿瘤进展的鉴别帮助不大新的带氨基酸的示踪剂如11C 蛋氨酸 18F 乙基酪氨酸对其鉴别有帮助临床症状和体征不能预测复发和假性进展强调医生临床经验的重要性 替莫唑胺联合放疗后出现早期疾病进展的处理 如患者在化 放综合治疗后发生无临床症状的进展性病变 原则上应继续使用替莫唑胺辅助化疗如患者有临床症状 或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术 中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识 化疗部分简介 2012版 分为 新诊断恶性胶质瘤 低级别胶质瘤 儿童胶质瘤 髓母细胞瘤和室管膜瘤的化疗 低级别胶质瘤的化疗 2012版 对于成人低级别胶质瘤而言 本专题按照国际公认标准进行了高风险及低风险分类 并收集相对较多的III期临床试验结论 得出推荐意见 2012版 儿童胶质瘤与成人胶质瘤有明显不同的治疗方案 许多为循证医学I级证据 本专题成分呈现了近些年来III期临床试验的结果 并由此得出强烈推荐及推荐意见 儿童胶质瘤的化疗 室管膜瘤的化疗 2012版 髓母细胞瘤 儿童 与 成人 有不同的治疗方案 且儿童的临床III期药物试验结果被公认后 再将其修改调整后用于成人 本章节强烈推荐方案与推荐方案有循证医学证据 并与放疗结论相一致 化疗前在保留脑功能的前提下 尽量减轻肿瘤负荷联合化疗术后尽早开始化疗 并可与放疗同步进行化疗剂量密度原则 充分化疗原则 合理的化疗疗程 并注意保护患者的免疫力根据化疗药物敏感试验或分子病理试验结果 指导化疗药物的选择注意化疗药物与抗癫痫药物之间的相互影响对于癫痫患者 应对其抗肿瘤药物的剂量进行调整 胶质瘤化疗的基本原则 胶质瘤化疗药物概况 代表药物为洛莫司汀 Lomustine CCNU 卡莫司汀 Carmustine BCNU 以及欧洲及日本常用药物尼莫司汀 Nimustine ACNU 亚硝脲类具有高脂溶性及良好的中枢神经系统穿透力使肿瘤细胞DNA在多位点烷基化 导致DNA交联并发生单链或双链断裂以及谷胱苷肽耗竭 最终抑制DNA修复及抑制RNA合成主要毒副作用为骨髓抑制 这种毒性是延迟的和蓄积性的 且有不可逆的肺毒性 肺纤维化 亚硝脲类 口服烷化剂 在肝酶的代谢下生成中间体再生成活性产物氧化偶氮甲基化合物 后者使DNA甲基化从而抑制细胞分裂可做单药化疗 但多为联合化疗PCV的组成部分主要毒副作用为骨髓抑制 恶心 疲乏和皮疹 丙卡巴肼 天然类抗肿瘤药物 长春碱类 主要来源于长春花植物 夹竹桃科 其代表药物有长春新碱 Vincristine VCR 和长春碱 Vinblastine VLB 为细胞周期特异性化疗药物 主要作用于微管蛋白 阻止聚合作用和诱导细胞分裂中期停顿常用于联合化疗 PVC化疗方案的化疗药物之一具有一定的外周神经毒性 代表药物为依托泊甙 其作用机理是通过干扰DNA拓扑异构酶II使得DNA单链和双链断裂 诱导肿瘤细胞停滞在G2期 另外该药还与微管蛋白结合阻止微管形成由于该药透过血脑屏障能力较弱 故本药多作为联合化疗的一部分该药的主要毒副作用为消化道和血液毒性 天然类抗肿瘤药物 鬼臼毒类药物 替莫唑胺 新型烷化剂 具卓越药理学特性 生理pH自发水解 通过DNA甲基化诱导肿瘤细胞调亡口服方便 生物利用度接近100 有效透过血脑屏障 迅速进入脑脊液 直达肿瘤病灶无蓄积性毒性耐受性良好 不良反应可预测 分子靶向药物 贝伐单抗 人源化抗VEGF单克隆抗体 GBM具有表皮生长因子受体 EGFR 和血管内皮生长因子 VEGF 的过表达 贝伐单抗的主要严重副作用 胃肠穿孔 发生率2 伤口愈合并发症 15 出血 严重大咯血 30 高血压 50 高血压危象 2 充血性心力衰竭 2 血栓栓塞蛋白尿 3级蛋白尿发生率20 肾病综合征 0 5 2012版 在复发胶母细胞瘤治疗以及复发性间变性胶质瘤治疗中 已被美国FDA批准 并被NCCN指南推荐 主要推荐 联合化疗 化疗和放疗同步进行可以为恶性胶质瘤病人带来显著生存益处多药化疗方案与单药化疗方案相比 并不能使恶性胶质瘤病人获得显著生存益处 局部化疗 局部瘤腔植入含卡莫司汀 BCNU 的生物可降解聚合物 GliadelWafer 显示出对新诊断的恶性胶质瘤病人的生存益处 级证据 1 长期随访发现有着较好的预后 级证据 2 抽搐和脑水肿的发生率 10 且脑水肿时必须再次手术去除植入物尚未在我国上市 还没有其对国人疗效和安全性的报道 1 WestphalM etal NeuroOncol 2003 5 79 88 2 WhittleIR etal BritishJournalofNeurosurgery 2003 17 352 354 动脉用药和骨髓移植 亚硝脲类药物动脉介入疗法尚无大规模的随机对照研究结果支持 且费用和技术要求高骨髓移植尚无证据表明高剂量化疗时需要常规自体骨髓移植 基因标志物 MGMT通过MGMT指导选择化疗方案 可以明显提高近期化疗疗效 毒副反应耐受性好 IV级证据 2 尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测 1 HegiME etal NEnglJMed 2005 352 997 1003 2 张俊平 等 中华神经外科杂志 2007 23 96 98 2012版 明确了MGMT启动子甲基化是预后因素而不是替莫唑胺化疗的预测因素 基因标志物 MGMT启动子甲基化MGMT启动子甲基化的患者 其中位生存时间显著长于启动子未甲基化的患者 级证据 1 替莫唑胺同步放化疗在MGMT启动子甲基化的患者中治疗效果更佳无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化 替莫唑胺同步放化疗效果均优于单独放疗尽快开展MGMT启动子甲基化PCR检查 临床研究 MGMT启动子甲基化可预测患者生存预后 HegiME etal NEnglJMed 352 997 1003 2005 临床研究 无论MGMT启动子是否甲基化替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好 StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 MGMT启动子甲基化 MGMT启动子未甲基化 基因标志物 染色体1p19q对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突 星形细胞瘤 若有染色体1p19q的联合缺失 则这些病人不但对化疗敏感 生存期也显著延长 CairncrossJG etal JNatlCancerInst1998 90 1473 9 新诊断的多形性胶质母细胞瘤 WHOIV级 放疗同步替莫唑胺化疗 75mg m2 d 共6周 随后给予6个周期的替莫唑胺 150 200mg m2 5 28天 辅助化疗新诊断的间变性星形细胞瘤 WHOIII级 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 PCV或ACNU方案 新诊断恶性胶质瘤的化疗 化疗与放疗同步进行 2005年由Stupp等组织的一项大规模国际多中心RCT研究EORTC26981 替莫唑胺 TMZ 联合放疗 续贯辅助化疗较单纯放疗可延长病人中位生存时间2 5个月 同时2年生存者的比例提高了16 级证据 1 2009年Stupp等组织的EORCT26981研究跟踪随访5年结果 替莫唑胺 TMZ 联合放疗 续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患者生存率 5年生存率为9 8 VS1 9 级证据 2 1 StuppR etal NEnglJMed 2005 352 987 96 2 StuppR etal LancetOncology 2009 10 5 459 66 TMZ同步放化疗显著延长患者的无进展生存期 StuppRetal NEnglJMed2005 352 987StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 TMZ同步放化疗显著延长患者总生存期 StuppRetal NEnglJMed2005 352 987 996 5年随访结果替莫唑胺同步放化疗 辅助化疗具有长期生存获益 StuppR etal LancetOncol 2009 10 5 459 66 TMZ同步放化疗 辅助化疗的2年 3年 4年 5年的生存率均显著优于单独放疗 复发恶性胶质瘤的化疗 既往未接受过化疗的患者 多形性胶质母细胞瘤 WHOIV级 放疗同步替莫唑胺化疗 75mg m2 d 共6周 随后给予6个周期的替莫唑胺 150 200mg m2 5 28天 辅助化疗间变性胶质瘤 WHOIII级 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 PCV或ACNU方案 既往接受过化疗的患者亚硝脲类药物方案或TMZ单药5 28天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性 不含亚硝脲类药物的方案 如DDP VM 26 TMZ非标准方案化疗 DDP TMZ 或小剂量单药TMZ持续方案 TMZ CPT 11 伊立替康 肿瘤MGMT表达阴性 既往未采用过的化疗方案 既往用过亚硝脲类药物方案者 给予TMZ单药5 28天常规方案 复发恶性胶质瘤的化疗 既往接受过化疗的患者 非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5 28标准化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性 既往未采用过的化疗方案 但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药5 28天化疗 DDP TMZ 或小剂量单药TMZ持续方案肿瘤MGMT表达阴性 既往未采用过的化疗方案 可以是亚硝脲类药物方案 如ACNU VM 26 PCV方案 TMZ单药5 28天方案 复发的恶性胶质瘤化疗 替莫唑胺标准方案 5days 28days 治疗复发GBM YungWKA etal BritishJournalofCancer2000 83 5 588 593 组织学证实GBM放疗 亚硝基脲化疗失败