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涡阳县人民政府文件涡政2010212号涡阳县人民政府关于印发涡阳县2011年度新型农村合作医疗补偿实施方案的通知各镇（场）人民政府，各街道办事处，县政府有关部门：涡阳县2011年度新型农村合作医疗补偿实施方案已经县政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。二O一O年十二月三十日涡阳县2011年度新型农村合作医疗补偿实施方案根据省卫生厅、财政厅安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）（皖卫农201048号）的精神，结合我县实际，制定本方案。一、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。二、补偿模式实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。三、基金用途新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，上交省级财政按规定统一管理使用。四、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。类：县内乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。五、住院补偿（一）起付线和补偿比例1.起付线的设定（1）县内类医疗机构的起付线为100元，省内县外类医疗机构的起付线为300元；（2）省内类、类、类医疗机构的起付线按省卫生厅皖卫农201051号文件公布的标准执行。（3）省外二级以下医院不予补偿，省外二级医院起付线为800元，省外三级医院起付线为1200元。2.补偿比例的确定医疗机构分类类类类类类省外医院各类主要所指乡镇一级医院省内县城一、二级医院省内城市一、二级医院省内城市三级医院省内被处罚的医院二级医院三级医院县 内省内县外最 低起付线100元300元按皖卫农201051号文件执行500元800元1200元起付线以上的报销比例75%60%65%60%55%50%50%注：1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。上表说明：1.多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线（以县民政局提供的名单为准）。2.参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用8%（其中，中医药类费用10%）。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。3.鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过80%。（二）大病保底补偿“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：住院费用段5万元以下部分510万元段10万元以上部分保底补偿比例30%40%50%注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。（三）住院补偿封顶线参合患者当年获得住院补偿的累计最高限额为10万元。（四）意外伤害住院补偿规定1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业时负伤等）和任何情况下自服农药或大剂量安眠药物等，新农合基金不予补偿。2.对于无责任或无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，封顶线1万元。3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。4.申请外伤住院补偿者均须提供其就诊证、当次外伤住院医药费用发票原件（同时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的除外）和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用。在县级医疗机构住院的意外伤害患者由县级医疗机构合管科负责调查；在镇级医疗机构和县外医院住院的意外伤害患者由镇级医疗机构合管科负责调查。5.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊证（卡）号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，县级新农合经办机构集体会审，报请县（政府）新型农村合作医疗管理委员会集体审议批准后方可发放补偿款。（五）特殊治疗、材料费用补偿规定1.住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用、单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。2.镇级和县级医疗机构使用特殊治疗性的材料费用2000元以上的，其他医疗机构使用特殊治疗性的材料费用5000元以上的，医疗机构必须征得患者或其家人知情同意并签字，违者县新农合经办机构从回付其“即时结报”垫付款中适当扣除。五、住院分娩补助（补偿）参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助300元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。六、门诊补偿（一）普通门诊补偿在县内各级新农合定点医疗机构就诊发生的普通门诊医药费均可得到补偿，单次门诊的可补偿费用的补偿比例为35%（含对国家基本药物增加的补偿比例），以参合农户为单位报销，补偿总额封顶线控制在每人40元，家庭成员之间可以调剂使用。原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗，门诊费用诊后即报。（二）慢性病门诊补偿在县内县、镇两级医疗机构就诊发生的慢性病门诊医药费可得到补偿，在其他医疗机构及医药批发、零售企业发生的门诊医药费用不予补偿。村卫生室、社区服务站所出具的收费收据不作为慢性病门诊医药费补偿依据。1.纳入新农合补偿的常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。2.常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），年度累计补偿最高限额3000元。常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。3.特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。4.特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。5.上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗药品目录内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。七、其他补偿规定（一）国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗药品目录内的药物，均纳入新农合补偿范围。（二）控制定点医疗机构新农合药品目录外用药费用占住院药费的月平均比例：镇级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级定点医疗机构不得超过25%，村卫生室不得使用目录外药品。对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构从回付其“即时结报”垫付款中扣除。以全省上一季度次均住院费平均值作为县内各定点医疗机构的月次均住院费用控制标准，对于超过次均住院费用控制标准的住院费用给予全额扣除。（三）参合农民住院前3日在本院发生且与病情相关的门诊检查费用，住院前3日及住院期间在院外同级或上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿，补偿时需附检查报告单。（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。（五）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间患病的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的医药费用不予补偿。（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联20094号文件规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见（卫妇秘2009615号）执行。（七）14周岁以下参合儿童患白血病或先天性心脏病按转诊程序在指定医院治疗的，其费用补偿按省卫生厅、民政厅安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点实施方案（2010年版）（皖卫农201034号）规定执行。八、有关说明1.参合农民在2010年度发生的住院医药费用，结