高血压药物的起效时间与追加药物时机.doc

高血压药物的起效时间与追加药物时机一、利尿剂作用温和、疗效确切、持续时间长且价格低廉，是应用最广泛的一线降压药物。尤其适用于老年人高血压治疗。目前强调应小剂量应用，大剂量对降压无益。增加剂量可使降压效果轻度增加，但出现副作用(如升高血糖、尿酸和血脂，引起低钾血症)的几率增加，用时需监测有无电解质紊乱。(一)噻嗪类利尿剂作用于远曲肾小管，通过抑制钠和氯的重吸收，使Na+K交换增加而发挥作用，特别在RAAS系统处于激活状态时，使远曲肾小管K分泌增加。1双氢克尿噻是最常用的噻嗪类利尿剂。口服后在胃肠快速吸收，12小时后出现利尿作用以原型或氢氯噻嗪形式维持药效，于612小时达高峰，作用维持18小时。血浆清除半衰期为25小时。在肾功能衰竭时(血肌酐20mgdl，GFR1520lmin)噻嗪类作用明显降低。2吲达帕胺是一种类似于噻嗪类的利尿剂，有利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，降压作用也与外周静脉扩张作用有关，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾。服药后l2小时后血药浓度达峰值，半衰期(T12)1418小时。在肝脏内代谢，大部分经肾脏排泄。起始用量1.25mg，每日一次，服药后4周达到最大降压效果。(二)保钾利尿剂1螺内酯 口服后，80在体内代谢为有活性的坎利酮，口服25lOOmg，1日左右起效，23天后达高峰，停药后作用仍可维持23天。半衰期受服药方式影响，每日服药12次，Tl2为1324小时(平均19小时)；每日服药4次，T1/2为916小时(平均125小时)。适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压，对醛固酮增高并发的高血压疗效优于阿米洛利和氨苯蝶啶。如降压效果不理想，于用药后2周调整用药。2阿米洛利通过抑制氢钠交换影响肾远由小管对钠的重吸收，间接减少钾的丢失失。副作用小，不会造成大量丢钾丢镁，不升高醛固酮活性。此外，阿米洛利还有助于保镁。阿米洛利25lOmg，口服2小时内起效，34小时达血药峰浓度，作用持续时间610小时，半衰期69小时。3氨苯蝶啶抑制肾远曲小管和集合管对Na+-K+交换，使钠、氯排泄增多，钾排泄减少。25lOOmg，12次日，口服24小时内起效，6小时达血药峰浓度，作用持续79小时，半衰期1.52小时。糖尿病、肝功能不全、酸中毒、高尿酸血症、痛风、肾结石患者慎用。二、受体阻断剂(一)非选择性受体阻断剂(作用于1、2受体)普萘洛尔：呈脂溶性，首过效应明显，个体对药物敏感性差异大。服用后12小时达峰浓度，作用维持37小时。因可诱发气道痉挛、对糖脂代谢有不良影响和外周血管的副作用，近年来临床应用受到限制。(二)选择性受体阻断剂(主要作用于1受体)1阿替洛尔呈水溶性，口服很快吸收，但不完全，约50，于24小时达峰浓度，作用持续时间较长，可达24小时，广泛分布于各组织，小量可通过血-脑脊液屏障。血药半衰期为67小时，主要以原形自尿中排出，肾功能受损时半衰期延长，可在体内蓄积，血液透析时可予清除。2美托洛尔呈脂溶性，口服后1.5小时血药浓度达峰值，最大作用时间为12小时。消除半衰期(T1/2)为35小时，肾功能不全时无明显改变。在肝内代谢，经肾脏排泄。适用于肾功能不全病人。3比索洛尔是高度心脏选择性的受体阻断剂。口服吸收迅速完全，生物利用度高，首过效应低，血药浓度达峰值时间1.73.0小时，血浆半衰期约1012小时。肝肾双通道排泄(各50)，服药后根据血压心率调整药物剂量或加用其他药物。（三）有扩张血管特性的受体阻断剂卡维地洛：口服给药可很快被吸收，大约在1小时达到最大血浆浓度，消除半衰期约610小时。其主要通过胆汁排泄，少部分以代谢产物形式经过肾脏排泄。起始剂量12.525mgd，根据心率和血压调整药物剂量。如无效在两周后加用其他药物。三、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)根据药代动力学特点，分为三类：第一类：本身是活性形式，但需进一步代谢转换，如卡托普利。卡托普利口服吸收率70，用药后15分钟进入血液循环，1小时血药浓度达峰值，消除半衰期为46小时，95以上经肾脏排泄。用于高血压治疗时，宜从小剂量开始，12.525mg，常用剂量为25lOOmg，每日两次或三次服用。一般口服治疗剂量后6090分钟产生最大降压作用。对于急性重症高血压，可含服或嚼服卡托普利降压。用药后12周血压下降不明显，可加量或加用其他药物。第二类：本身为药物前体，必须经过肝脏转变为活性形式起作用，由肾脏排泄。(1)依那普利：在体内转变为活性形式依那普利拉后起作用。血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时。原形药物达峰时间O.52小时。依那普利拉达峰时间34小时。半衰期为11小时，经肾脏排泄。(2)苯那普利：口服30分钟起效，血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时。由肾脏和肝脏双通道排泄。推荐使用剂量1040mg，每日一次或两次。若疗效欠佳，可于24周后调整用药。(3)福辛普利：在胃肠道和肝脏迅速完全水解，生成活性成分。血药浓度达峰值时间为3小时，给药后36小时抑制作用达高峰。T1/2为11.5小时。由肾脏和胆道双通道排泄。常用剂量为lO40mg，每日一次。服用药物4周后，根据血压反应适当调整剂量或加药。(4)西拉普利：血药浓度达峰值时间为12小时，半衰期为68小时，由肾脏排泄。治疗高血压的一般剂量为2.55mg，每日一次。由于治疗需要24周达到完全降压效果，因此剂量应每24周调整一次。(5)培哚普利：为不含巯基的长效ACEI。口服吸收快，在肝内约有20经生物转换后形成有活性的代谢产物培哚普利拉。原形培哚普利在1小时内达到峰值浓度，于服药后34小时后培哚普利拉血药浓度达峰值。半衰期为2733小时。服药后46小时达到最大降压作用，持续约14小时。常用剂量48mg，每日1次或2次。用药后4周，根据血压情况调整剂量。(6)雷米普利：血药浓度达峰值时间为l2小时，半衰期为2147小时，在ACEI中持续时间最长。由肾脏排泄。常用剂量2.510mg，每日1次。用药后23周，根据血压情况调整剂量。第三类：原形通过肾脏排泄，如赖诺普利。赖诺普利本身即为水溶性的活性药物，无须经肝脏转化。血药浓度达峰值时间为6小时，半衰期为12小时，终末半衰期为30小时。常用剂量1040mg，每日一次。四、血管紧张素受体拈抗剂(ARB)ARB类药物作用于血管紧张素受体，抑制各种途径产生的血管紧张素，比ACEI更能完全抑制肾素血管紧张素系统。现有的ARB都是ATl受体拮抗剂，临床常用的有氯沙坦、缬沙坦和伊贝沙坦。氯沙坦需要依赖肝脏代谢成有活性的代谢产物而发挥作用。后二者不是前体药，可用于肝功能异常的病人。1氯沙坦 非肽类ATl受体拮抗剂，与ATl受体有高度亲和力，口服易吸收，但因首过效应，生物利用度为33。氯沙坦及其活性代谢产物分别在服药后l小时和34小时达峰值，T12分别为2小时和69小时。起始剂量50mg，每日一次，可加量至100mg。治疗36周达到最大降压效果。2缬沙坦 选择性ATl受体拮抗剂，口服后吸收迅速，服药后2小时出现降压效果，46小时达到降压高峰，其降压作用持续24小时以上。分布半衰期小于1小时，终末半衰期约为9小时。降压作用于2周内出现，在服药后4周时达到最大疗效。推荐剂量80rng至160mg。3伊贝沙坦 血浆蛋白结合率为90%，服药后24小时起效，维持24小时。46小时达血药浓度峰值，半衰期为1115小时。推荐用量150300mg。五、钙拮抗剂(CCB)钙拮抗剂包括化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点选择性均不相同的一类药物。根据国际药理学联合会的分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数结合部位在分子结构的1亚单位，根据药物在l亚单位上的结合位点分为三类：二氢吡啶类、硫苯卓类与苯烷胺类，后二者又合称非二氢吡啶类。以二氢吡啶类降压药为主，介绍如下。1氨氯地平 口服吸收良好，不受食物摄人影响。给药后612小时血药浓度达高峰。消除半衰期为3550小时，2.5l0mg，每日一次，连续给药78天后，血药浓度稳定。若血压降低不理想，于服药4周后调整剂量。2硝苯地平血药达峰时间为0.51.4小时，半衰期呈双相，T1/2为2.53小时，T12为5小时。缓释及控释硝苯地平，血药达峰时间1