经口气管插管护理新体会.doc

经口气管插管的护理新体会 2007级护英一班 07830113 韩娟 摘要：气管插管术在危重患者的抢救中日益广泛，其护理的主要目的是保持呼吸道通畅，维持适当的肺泡通气功能，支持氧合作用和气体交换功能并预防并发症，而预防并发症是降低危重病人死亡率及提高生存质量的有效保证。Abstract:Tracheal intubation in the emergency treatment of critically ill patients increasingly widespread, and its main purpose is to keep nursing airway, maintaining adequate alveolar ventilation, oxygenation and gas exchange, prevent complications, and prevention of complications in critically ill patients is to reduce mortality and improve the quality of the effective guarantee.朗读显示对应的拉丁字符的拼音关键词：经口气管插管,护理气管插管是抢救呼吸衰竭的有效手段，可以迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅，并可通过建立的人工气道及时进行吸痰，进行人工呼吸，是临床抢救危重病人必不可少的方法之，可为抢救和治疗争取时间，也可为呼吸功能恢复创造条件【1】。在治疗过程中, 如果管理不当或观察不仔细, 可引起导管脱出或痰液堵塞, 导致急性缺氧, 甚至循环骤停, 导致患者死亡2 。正确的护理方法可降低气管插管病人的并发症和死亡率，因此，气管插管的护理显得尤为重要。现将经口气管插管的护理体会总结如下。1、 插管前护理11患者心理准备 对于意识清楚者，应向患者解释说明插管的必要性、安全性，耐心开导、鼓励和安慰患者，并告知医护人员将陪护在其身旁，解除紧张情绪，增强患者战胜疾病的信心，增加病人的配合程度。12体位准备 将患者头伸仰卧位，将患者头部放于床头，肩下垫一小枕，抬高肩部，用抬颈压额法打开气道，便于明显暴露会厌，声门部位。13物品准备 喉镜分为成人型号、儿童型号、新生儿型号；导管选择：男710号，女615号，14岁以下儿童，号数=(年龄+18)4，新生儿310315号；气管插管盘的准备：一次性牙垫，一次性吸痰管2根，一次性注射器1具，胶布，张口器，压舌板，插管血管钳，润滑剂，麻醉药喷壶，听诊器，呼吸机或简易呼吸器，吸痰器，氧气筒，多功能心电监护仪3 2、 插管后护理2.1导管固定 据报道 4 ,气管插管意外拔管发生率占气管插管患者的3% 16%。导管一般采取牙垫固定，即将80cm 棉质寸带穿入牙垫一端小口内固定牙垫, 寸带分为60cm、2 0cm 两端, 经口气管插管成功后先用长约60cm 一端紧靠牙垫绕气管插管1 2 圈, 再将牙垫和气管插管一起绕1 2 圈, 穿入另一端小口内, 反向从耳廓上方经枕后绕至对侧面颊部, 与20cm 端系成死结, 松紧度以容下一指为宜, 必要时加胶布再固定使经口气管插管安全、有效, 便于口腔护理, 全面、及时、准确地评估口腔, 减少口腔并发症。2.2气道湿化气道湿化的方法主要有种：一种呼吸机上配备的加温和湿化装置；另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向人工气道内滴入一定量的生理盐水。2.2.1呼吸机的加温湿化装置5按照加温和湿化原理不同，可将常用加温化装置分为两类：）蒸汽发生器：利用将水加温至一定水平后产生蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。吸气口应有温度传感器，这些装置既能控制和调节加湿气的温度，也能监测吸入气体的实际温度，使水温不至于过低而影响水分加温、蒸发和气道湿化，也不至于过高而引起呼吸道烫伤。一般吸入气体的温度维持在。）雾化器：该装置是利用射流的原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，起气道的湿化作用，一般次6。2.2.2人工气道内直接滴入72.2.2.1直接滴入的方式和方法过去经常将直接滴入的方式分为边连续和间断滴入2种，现在一般均普遍采取间断滴入的方式。因为不同疾病、不同通气模式、不同的人工气道连接方式，对呼吸道水份的消耗和需求也不尽相同，采用间断气管或人工气道内直接滴入法，能酌情掌握液体滴入的数量，不至于因液体滴入过多而影响肺的通气和弥散功能。2.2.2.2直接滴入液体的数量气道内滴入液体的数量，由操作者随患者的具体情况酌情掌握，一般没有明确的规定。判断呼吸道分泌物能否被顺利排出，常需从多方面细致地观察，并灵活掌握，一般主要凭观察呼吸道分泌物的粘稠度和量的多少。分泌物粘稠的患者，每次滴入液体的数量可适当增加，滴入液体的间隔时间也可适当缩短；分泌物相对稀薄的患者，每次滴入的液体量可酌情减少；最后，决定气道湿化所需液体的数量，还应根据患者的咳嗽反射和能力，咳嗽反射差和能力弱的患者，每次注入和滴入的液体量应适当减少，以免注入或滴入太多而无法排出，造成人为的肺水肿和分泌物增加。2.2.2.3直接滴入液体的种类目前临床气道湿化应用的液体，最普遍的是生理盐水，效果较好。有时为协助控制肺部感染，可在湿化液中加入适量的抗生素。2.3气囊护理由于气囊压力是决定气囊是否压迫气道粘膜导致操作的重要因素，故调整气囊压力就显得特别重要，理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为“最小封闭压力（）”，相应的容积为“最小封闭容积”。一般气囊压力保持在以上，即低于正常的毛细血管灌注压。同时，利用气囊测压表可以科学的对气囊充气、放气，保证护理工作准确无误。大多数学者认为气囊就常规定期放气、充气、其主要的目的是防止气囊长时间压迫气管粘膜导致损伤，具体方法是放气充气放气次，间隔，气囊内注入气体8。也有人指出气囊定时放气是不需要的，主要依据：气囊放气后内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以恢复9。虽然不需要常规放气但非常规性的放气和充气，压力调整仍然十分重要且充气、放气之前必须吸干净气道分泌物以免引起误吸。2.4吸痰2.4.1吸痰的指征病人呼吸时与呼吸机对抗，咳嗽，肺部听诊有湿啰音；呼吸机送气压力升高；血氧分压及血氧饱和度下降；气道分泌物滞留达一定程度，可在病人床旁或胸部听到痰阻音或痰鸣音；当出现以上任意一种情况时应立即给予吸痰10。先确定痰液的位置和性质，避免盲目操作11。用听诊器置于胸骨上窝站在病人床旁，听到“呼噜”声表明大量糊状痰液淤积在上呼吸道；将听诊器放置在第胸椎，听到支气管肺泡呼吸音“呋哈”并夹杂低调较元的“丝丝”声，表明分泌物粘稠，支气管内形成薄膜，使管腔变窄，痰存在于下呼吸道。按需吸痰比定时更有效，它能及时彻底清除呼吸道内分泌物，防止并发症的发生12。2.4.2吸痰的方法吸痰时严格无菌操作，吸痰者带上无菌手套用无菌镊子夹住吸痰管吸痰前高浓度吸氧，吸引负压成人一般维持在，儿童一般维持，吸痰前先将导管放入无菌生理盐水吸引少许，以检查导管是否通畅，并起润滑作用，然后轻轻在无负压情况下插入，当到达一定深度，打开气压，一边轻轻旋转一边慢慢退出进行吸引，切忌做上下吸引。应注意的是每次吸痰不超过，吸痰管进出气管次数不多于次，若痰多次不能吸干净者，先吸氧或接呼吸机街回升至后再吸。吸痰的顺序为：先吸气管后吸口腔鼻腔13。痰液过稠不易吸时，可先向气管内注入湿化液再吸。吸痰方法有两种，即边吸边转动吸引导管向内插，达到一定深度后撤出；另一方法是先插入一定深度后边吸引边转动回撤。前一种吸净率达，后者只有14。临床上对一些较硬并与气道壁附着牢固的痰痂或深部痰痂，纤维支气管镜成为唯一的有效的清除工具。另外，吸痰前后需密切观察病人意识，临床生命体征，血氧饱和度，氧分压，发现问题及时处理。吸痰完毕观察痰液的性质，颜色，听肺泡呼吸音。2.5定时检查血气定时检查血气一般用股动脉、桡动脉、肱动脉、足背动脉，血气分析主要应用呼吸机辅助呼吸时检测呼吸功能及酸碱平衡的重要指标，正确留置和处置标本保证血气分析的可靠性，查血气分析前向患者解释清楚，气管插管患者在吸痰后20min方可采集血气标本，避免产生恐惧及紧张影响结果，在采集过程中，避免空气进入抽血注射器内。2.6预防感染做好病室的消毒工作，每日用紫外线照射2 次，每次30min，采取消毒隔离措施，谢绝探视，呼吸管道要每日更换消毒，吸痰、湿化均要掌握无菌操作原则，做好病人口腔护理，童亚丽15等认为采用牙刷蘸取少量的复方氯己定含漱液对牙齿的内外侧面、咬合面进行纵向、环形擦洗，有效清除牙齿表面及牙缝内的污迹、牙菌斑，应用冲洗法使冲洗液不断地循环流动、振荡、冲击，使寄居或附着于口腔黏膜、舌、牙缝中的微生物脱落而被冲洗液冲出。即除准备口腔护理常规用物外，另备复方氯己定含漱液，50ml注射器1个(除去针头)，斜面塑料接管1个(接吸引器)、儿童牙刷1个。刷洗时，一名护士用儿童牙刷蘸取少量的复方氯己定含漱液，擦洗患者上下牙齿的内外面、舌面。擦洗完后把床头放低30 度，患者头偏向一侧，用50ml注射器吸取复方氯己定含漱液从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗。另一名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和电动吸引同时进行掌握好吸引压力，调节负压范围在004006MPa，以刚好能吸出为宜，避免压力过大损伤口腔黏膜。操作完后更换新的牙垫，用胶布、白扁带固定牙垫和气管插管。对于躁动不合作的患者，可加用一个开口器。每日用盐水棉球擦洗，做好全身皮肤清洁护理，随时更换脏床单、被套。及时给病人翻身，翻身时严禁带出气管插管，工作要认真，细心，动作要敏捷，准确。翻身的同时医护人员应用扣拍患者的胸廓，自下而上，由外而内，手掌要蜷曲成空杯状，切忌与脊柱、胸廓、肾脏、软组织或其他重要器官上扣拍，每次1 5min，拍后给予吸痰。2.7护理记录需记录的项目有：插管日期、导管型号、插管途径(经鼻或经口)、导管外露的长度、气囊的最佳充气量(68 ml为宜)。每班护士均应检查导管外露长度是否与记录的一致，如有出入应及时查明原因并采取措施。2.8病情观察及心理护理应采用连续心电监护，每10 rain或5 min测一次血压，随时观察SaO：及面色，有无缺氧及二氧化碳蓄积，严密观察心率及心律变化，并详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等，如一侧强、一侧弱可能是导管过深，应拔出少许。观察患者行为，如咬管、手抬起试图接触导管、头向两侧摆动等，要对患者加以约束，并耐心解释，以防导管扭曲或拔出。床边随时准备好简易呼吸器及面罩，以备急用。要求护理人员应具有一定的理论水平和高超的技术，并有良好的监护意识及敏锐的观察力。心理护理经口气管插管的患者不能将需求清楚表达出来，不能与医护人员进行有效交流和沟通，容易产生焦虑和烦躁恐惧，致使心肌耗氧量增加，不但对病情不利，而且使患者对医护人员产生不信任感和不安全感，不能与各项治疗配合，会进一步影响患者身心的顺利康复。因此，应特别加强对患者的进行健康教育。意识清醒患者加强气管插管知识宣教，使患者理解并真正意识到插管的重要性。做好心理护理，以真诚的态度、亲切的语言，给患者以安慰，有目的进行心理指导，尽量消除非健康心理活动，以减轻患者的心理压力，指导患者配合呼吸机进行呼吸。对于解释无效、有拔管倾向的患者，除常规应用静脉镇静剂外，同时约束双上肢于床旁，并经常检查其可靠性。更换体位及特殊检查需要松脱约束时应扶持双手。此外教会患者做呼吸操锻炼，或使用呼吸器，增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，预防呼吸肌疲劳，从而改善肺功能，增强体力，也将有利于避免再插管 。3、 拔管后护理病人如病情好转、稳定、自主呼吸增强，常与呼吸机对抗，可撤机观察12d，待病人咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平稳，方可拔除气管插管16 。拔管前先向病人做好解释工作，吸尽气管内及口、鼻腔内的分泌物，解开固定导管的胶布，将吸痰管插入气管导管内至气管，在将气囊放气，边吸引边拔管，鼓励病人咳嗽，并经鼻导管给氧，以防低氧血症。导管拔出后应立即将头偏向一侧，此时病人喉头反射较迟钝，故应继续吸尽口腔内的分泌物，以防止误吸。密切观察呼吸道是否通畅，通气量是否足够，如遇有舌后坠而造成呼吸道阻塞时，应将病人颈部后仰，下合向前托起，使呼吸道成直线，若不能改善，用舌钳将舌拉出口外，必要时重新插管。病人因气管插管造成咽部疼痛，惧怕吞咽，影响进食，可用05地卡因2Oral加庆大霉素8万U，糜蛋白酶4000U，行喉头喷雾，消除咽部肿痛，鼓励病人进食进水。4、 小结经口气管插管的病人，在护理上密切观察病情 变化，做好生命体征监测，掌握呼吸机的使用方法，加强呼吸道的管理，注意气道充分湿化，掌握正确吸痰方法及气囊护理，及时清除呼吸道分泌物。加强口腔护理，做好心理护理，预防感染。帮助病人训练呼吸肌功能，可预防护理并发症发生，缩短病人置管天数，减轻了病人的痛苦，提高了危重病人的治愈率及生存质量。5、 参考文献1陈丽萍金雪娣经鼻腔与经口腔气管插管对抢救呼吸衰竭的对比分析浙江临床医学，2005(7)：7437442 宋瑰琦, 冯影. ICU病人气管置管意外脱管分析. 护士进修杂志, 2001, 16( 2 ) : 146- 147.3 朱红，孙冰全科护士实用手册济南：山东科学技术出版社，2005：6594 Moons P, Sels K, De Beck er W, et al. Devel opm ent of a risk ass es smen t t ool for