谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定工作方案.doc

谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定实施方案为规范和加强慢性病鉴定管理，根据省卫生厅安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试行）（皖卫农200893号）和谯城区2012年度城乡居民合作医疗实施方案（谯政办2011189号），结合我区实际，制定本方案。一、慢性病鉴定范围（一）城乡居民合作医疗新参合慢性病（含特殊慢性病，下同）患者。（二）2010年之前已鉴定为原新农合与城镇居民医保慢性病的参合参保患者。（三）2010年和2011年鉴定的原新农合与城镇居民医保慢性病患者，2012年度不再鉴定，经审核通过的，可继续享受合作医疗慢性病待遇。二、慢性病病种本方案慢性病包括：期以上高血压病、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、精神病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、股骨头坏死、强直性脊柱炎、脊髓空洞症、银屑病。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全（血液、腹膜）透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。特殊慢性病鉴定程序与普通慢性病相同。三、鉴定工作的组织管理区卫生局成立慢性病鉴定工作委员会，负责辖区参合居民慢性病鉴定工作的组织领导，区城乡居民合作医疗管理局（以下简称区合管局）成立慢性病鉴定工作小组，负责慢性病复核、年审、换证、信息等日常管理工作。委托亳州市华佗中医院承担全区合作医疗慢性病医学鉴定工作（成立慢性病鉴定中心，以下简称鉴定中心），鉴定人员从具有与鉴定病种相关临床专科中级以上技术职称的医务人员中选定。华佗中医院应建立健全相应内部管理工作制度，鉴定中心设有专门办公地点，安排专人负责，配备鉴定人员、初审人员、信息维护人员等。四、鉴定时间与办法（一）鉴定时间。慢性病实行常年鉴定，除法定节假日及双休日外，其余正常工作日均可鉴定。（二）鉴定申请。慢性病申请人到鉴定中心申请鉴定，按要求填写谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定申请表（附件1）。申请慢性病须提供以下资料：（1）二代身份证原件及复印件（18周岁以上居民必须提供身份证，未满18周岁居民无身份证的，应提供户口薄原件及复印件）；（2）近期免冠彩色照片2张（1寸或小2寸）；（3）两年内二级以上（含二级）医疗机构的住院病历、检查报告单及相关资料。申请多种慢性病鉴定的，需分别提交多种疾病病历资料（原则上申请鉴定病种不超过3种）。（三）鉴定办法。采取资料审查与医学检查鉴定相结合的方式进行。1.鉴定中心按照谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定基本标准（附件2）审核申请人身份及病历资料。鉴定中心审核申请人提交的资料后，能直接鉴定为慢性病的，直接签署意见，报区合管局复核，不进行医学检查，不收取费用。需进行医学检查才能鉴定的，由鉴定中心组织安排医学检查，医学检查的项目范围参照谯城区城乡医疗慢性病医学鉴定基本标准，检查费用按安徽省医疗服务价格规定标准收取，每个病种检查费用总额原则上不得超过100元。对于确需使用大型医用设备检查的（彩超、CT、MRI），在征得申请人或其家属签字同意后，可以进行相应检查，按物价部门核定的项目价格收费。2.对无病历的申请人，参照前款规定进行医学检查。医学检查后可鉴定为慢性病的，鉴定中心签署鉴定意见，报区合管局复核。3.2010年和2011年鉴定的原新农合和居民医疗慢性病患者须到鉴定中心审核，鉴定中心审核以下资料：申请人身份证（户口簿）、原新农合或居民医保慢性病证、原居民医保鉴定纸质和电子档案。经区合管局复核后，对符合条件者给予更换合作医疗慢性病就诊证。原居民医保鉴定纸质档案和电子档案无登记记录的，须重新申请鉴定。4、鉴定中心整理装订当月鉴定纸质资料及谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定登记汇总表（附件3），于次月10日前报送区合管局复核，鉴定中心自复核结果出具后15日内，将慢性病人员信息录入合作医疗信息平台慢性病数据库，同时打印并发放谯城区城乡居民合作医疗慢性病就诊证（以下简称慢性病证）。五、相关要求（一）慢性病人在区内一级及以上即时结报定点医院和区外二级以上（含二级）医疗机构门诊就诊。报销时凭合作医疗慢性病证、二代身份证（未满18周岁无二代身份证的应提供户口簿）、门诊医药费票据、费用清单等资料。特殊慢性病门诊费用报销不设门槛费，其可报费用直接比照同级同类医院住院报销标准执行，报销时应提供门诊医药费票据、门诊病历、费用清单等资料。特殊慢性病当年门诊费用可累计报销也可随时报销。特殊慢性病门诊费用不足门槛费的，按普通慢性病标准报销。慢性病可报费用是指针对该病必须或专用且符合合作医疗政策报销范围的药品、检查和治疗项目的费用。（二）对慢性病证实行动态管理和年度校验。慢性病证有效期为三年（以发证日期为准，按自然年计算，发证当年为第一个年度），每年校验一次，三年期满需重新鉴定，2010年和2011年鉴定的原新农合和原城镇居民医保慢性病人，其慢性病证有效期从原发证年度计算。按照户籍属地管理原则，由参合人员户籍所在的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或华佗中医院负责校验。未校验或校验不合格的，取消慢性病报销待遇。慢性病校验办法由区合管局另行制定。（三）鉴定过程中的违规行为处理。慢性病鉴定工作人员或合作医疗管理经办人员，徇私舞弊，弄虚作假，与参合人员合伙骗取慢性病资格，或借机收受贿赂、索要好处的，一经查实，责令主管单位给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关；经办机构不按规定程序组织慢性病鉴定，或鉴定过程组织管理混乱，甚至未经鉴定滥发慢性病证，对责任人员和责任单位予以行政处罚；参合人员伪造病历，骗取慢性病资格的，收回已发放的慢性病证、追回已报销资金，停止当年合作医疗待遇；构成犯罪的，依法移送司法机关。（四）就医过程中违规行为的处理。1.定点医疗机构违反规定，组织或默许临床科室串通患者，利用虚开药品、慢性病诊疗服务项目、发票等手段骗取合作医疗基金的，或串换药品、诊疗服务内容，变相为参合人员提供优惠的，其发生的费用不予报销，已报销的费用追回，并视情节轻重，对定点医疗机构给予警告、限期整改，暂停直至取消定点资格的处理。2.参合人员伙同经治医生利用弄虚作假，虚开、倒卖药品及供他人使用，或虚开诊疗项目、合伙骗取新农合基金，或借出本人及冒用他人慢性病证的，追回已报销费用，并终止其合作医疗待遇。构成犯罪的，依法追究法律责任。涉及到的医务人员、经办人员构成犯罪的，同样依法追究法律责任。六、附则本方案自公布之日起施行，由区卫生局负责解释。此前下发相关文件与本方案不一致的，以本方案为准。附件：1.谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定申请表2.谯城区城乡居民合作医疗慢性病医学鉴定基本标准 3.谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定登记汇总表附件1：谯城区城乡居民合作医疗慢性病鉴定申请表（年份 ）制表：谯城区城乡居民合作医疗管理局姓名性别年龄联系 电话照片身份证号家庭住址申请病种医学检查结果或病历摘要中医院鉴定中心意见鉴定人员签字： 鉴定中心负责人签字： (鉴定中心盖章)年 月 日区城乡居民合作医疗管理局复审意见 复审人员签字：（单位盖章）年 月 日 附件2：谯城区城乡居民合作医疗慢性病医学鉴定基本标准序号慢性病病种鉴定标准1期以上高血压病1、 高血压病史（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、两次静息收缩压160mmHg、或/和舒张压100 mmHg，并靶器官心、脑、肾、血管之一受损。2心脏病并发心功能不全1、有明确诊断的心脏病病史、临床症状及体征（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、X线检查心影异常改变，符合该疾病的诊断；3、心电图异常，符合该疾病的诊断。3饮食控制无效的糖尿病1、有明确诊断的糖尿病病史（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、随机血糖11.1mmol/L；3、有一个以上并发症出现（眼底改变、末梢神经病变、肾脏病变等糖尿常见并发症）4肝硬化失代偿期 1、有肝硬化病史（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、有肝功能异常；3、有门静脉高压症的临床表现；4、肝脏质地坚硬有结节感或肝脏变小。5脑出血、脑梗赛恢复期1、有脑血管病疾病史（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、相关的临床表现和阳性检查结果。6恶性肿瘤1、有关病史资料（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、病理组织学或细胞学检查的确认报告（二级及以上医院出具）；3、影像学检查（如彩超、CT、MRI、X片等）的阳性结果。7慢性肾炎1、长期慢性肾脏疾病史（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、肾脏体积缩小或弥漫性肾损害;3、出现贫血、胃肠道、心血管和中枢神经系统等合并症状。8慢性活动性肝炎1、既往有明确肝炎病史（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、有明显的肝炎症状：乏力，纳差，腹胀，腹泻等，相关体征：肝肿大，可伴黄疸蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大。3、SGPT反复或持续升高或血浆白蛋白减低，或白球比例明显异常。9慢性阻塞性肺病1、有慢性阻塞性肺病病史（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、有慢性阻塞性肺病的相应症状及体征。10系统性红斑狼疮1、 相关病史资料（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、（1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）多关节炎；（6）浆膜炎；（7）肾脏病变；（8）神经系统病变；（9）血液系统异常；（10）免疫学异常；（11）抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有4项或以上阳性，则可诊断。11精神病提供二级及以上医院或专科医院住院病历、证明资料。12风湿、类风湿性关节炎1、有关病史资料（二级及以上医院住院病历、诊断证明）；2、风湿、类风湿关节炎的临床表现和相关检查的阳性结果。13肝豆状核变性1、 有关病史资料（二级及以上住院病历、医院诊断证明）；2、相关的临床表现和阳性检查结果（基底节变性、肝硬化、肾脏损害、K-F角膜色素环等）。14冠心病（心梗）1、二级及以上医院诊断资料；2、临床阳性检查结果：典型心绞痛发作和心梗临床表现，心电图、血清酶异常改变。15脊髓空洞症1、二级及以上医院诊断资料；2、阳性检查结果：受累的脊髓节段性损害症状、分离性感觉障碍、运动障碍及神经营养障碍的症状；3、磁共振及X线平片表现等。16-31帕金森氏病、股骨头坏死、强