泌尿系统22.doc

q 肾实质：由肾皮质和肾髓质组成皮质： 髓质的表层。肾小体、肾小管髓质：皮质深部。10多个肾锥体组成q 1,000,000个肾单位/颗肾 肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成 肾小体:肾小球和肾小囊构成 滤过膜三层结构q 多孔的内皮细胞层q 基膜q 上皮细胞层 上皮细胞有很多足突 足突间有阑珊状膜基底膜的屏障结构 机械屏障 滤过膜的滤过孔直径110-160nm，仅允许一定大小的蛋白质分子通过 电荷屏障 滤过膜中富含带负电荷的涎酸蛋白和硫酸类肝素，可阻止带负电荷的血浆清蛋白 通过系 膜 充填于毛细血管间 由系膜细胞和基质组成 支架 调节毛细血管血流 修补基膜 清除异物和代谢废物 肾脏的生理功能 肾小球的滤过功能 血液流经肾小球时，除了血细胞和大分子蛋白质外，所有的血浆成分可通过肾小球进入肾小囊形成原尿 肾小管的功能 重吸收功能 分泌和排泄功能 浓缩和稀释肾脏的生理功能 生成尿液，排除代谢废物 调节水、电解质、酸碱平衡，维持人体内环境稳定 吸收有用物质，如糖、蛋白质、氨基酸 产生多种激素： 肾素：肾小球旁细胞可分泌肾素 前列腺素：可分泌多种前列腺素，主要有PGE2、PGEA2和PGFa，前两者扩张血管，增加肾血流和水钠排泄，后者具有收缩血管作用 激肽释放酶；促红细胞生成素；1，25二羟骨化醇护理评估现病史 患病及治疗经过 疾病特点：病程较长 、病因各异、可急 可缓 起病的时间、诱因？（上感、脓疱疮） 原发性或继发性？（HP、DM、SLE、AP） 家族史、有那些？（遗传性肾炎、多囊肾） 主要症状：性质、部位、程度、持续时间水肿？尿异常？少尿、夜尿增多、血尿、浑浊？有无尿路刺激征？肾区疼痛、腰痛、肾绞痛？血压增高？头晕、头痛？ 伴随症状、特点有无多次发作？每次发作情况？症状演变经过？慢性肾衰早期表现：食欲低下、畏食、 恶心、呕吐？ 疾病归类 肾脏疾病种类繁多，但可根据共同临床表现归类（某综合症）肾炎综合症 肾病综合症尿频-排尿不适综合征慢性肾衰竭综合征 急性肾炎综合症主要表现：血尿、蛋白尿、高血压、少 尿、肾功能减退严重表现：心衰、浮肿、水钠潴留、酸碱 平衡失调、中枢神经系统症状 肾病综合症：三高一低慢性肾衰综合症：贫血、夜尿、血肌酐血尿素氮、血磷升高、血钙下降双肾体积缩小 尿频-排尿不适综合征尿路刺激征脓尿、菌尿现病史 既往治疗经过及效果 曾做过何种检查、 遵从医嘱情况 用药情况 药物过敏史肾毒性药物使用： 解热镇痛药、二性霉素、 氨基糖甙类、一二代头孢菌素 磺胺类激素、免疫抑制剂 了解剂量、途径、疗程、疗效、减药情况、疗效？不良反应？特殊饮食及遵从情况 目前主要不适及病情变化 体重 饮食方式 食欲排便 心理社会资料对日常生活、工作或学习的影响对疾病性质、过程、预后、防治的了解程度医疗保障、社区保健服务 经济负担过重 肾脏病除急性尿路感染外多数为慢性肾衰迁延性 抑郁和恐惧心理，对治疗缺乏信心 家属忽视或漠视病人病情，进一步加重病人的负性情绪 评估时应注意病人的不良心态，尽力做好解释工作。 生活史 生活方式 饮食方式身体评估 一般状态 皮肤粘膜：苍白、尿素结晶、抓痕、及色素沉着、水肿？ 胸部检查：胸腔积液、湿啰音、心界？ 腹部：移动性浊音、有无肾区叩击痛、输尿管点压痛？实验室极其他检查 尿常规一般性状：尿量、颜色、气味、比重、PH常见化学成份：蛋白质、葡萄糖。尿沉渣镜检、定量计数（细胞、管型、结晶体）尿液细菌学检查 尿液标本采集：新鲜尿液，晨第一次尿最好晨尿浓缩、酸化，有利于细胞、管型、结晶体等病理成份保留无食物因素干扰立即送验：从采集到检验1小时内完成冷藏保存，加防腐剂（细菌标本不宜）女性避开月经期，尿蛋白定量留24小时标本） 尿细菌学培养标本： 取清晨第一次清洁中段尿 抗菌药之前或停用抗菌药之后5天 严格无菌操作、清洁外阴、消毒尿道口，再留中段尿 尿标本1小时内培养、否则冷藏肾功能BUN、Scr、Ccr、PSP试验、尿浓缩稀释试验、B2微球蛋白、肾活组织检查肾小球滤过功能内生肌酐清除率（Ccr）-最常用的指标，动态观察并协助判断肾脏疾病进展及预后，可较早反映滤过功能的异常Ccr-肾在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除的能力 标本采集方法 采集前低蛋白饮食3天，蛋白质40g,禁食肉类（无肌酐饮食）、咖啡及茶 避免剧烈活动 第4天晨8时将尿排尽，再准确收集24小时全部尿标本，加入防腐剂 取血2-3ml，与尿同时送验 4小时留尿、空腹一次性取血测肌酐血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）值也可判断滤过功能 多在肾功能严重损害时出现，并非早期诊断指标BUN:高蛋白饮食、高分解状态、上消化道大出血均可影响，不如Scr两者均升高：肾严重损害肾小管功能：近端和远端肾小管功能测定近端肾小管排泌功能： PSP-大致判断近端肾小管排泌功能，敏感性差，已少用远端肾小管排泌功能尿浓缩稀释试验尿渗透压（尿渗量）试验渗透溶质清除率试验自由水清除率测定高渗尿：尿渗透压高于血浆渗透压，表示 尿已浓缩低渗尿：尿渗透压低于血浆渗透压，表示 已稀释肾病免疫学检查经皮肾组织活检有助于确定肾脏病的病理类型有助于诊断、治疗有助于估计预后有助于判断疗效方法： 解释目的及意义 练习憋气及床上排尿 了解有无出血倾向及严重贫血 了解血常规、出血、肾功能 查血型、备血 术前2-3天肌注维生素 右肾下极为穿刺点，术后压迫穿刺部位 仰卧硬板床6小时，以后可翻身，24小时卧床 观察病情：腹痛、腰痛、血压、脉搏、体温、尿色 多饮水，以免血块阻塞尿路 5%碳酸氢钠应用，碱化尿液，促进造影剂排出 术后使用止血药、抗生素3天肾脏影像学检查静脉尿路造影术 检查前进少渣饮食 避免摄入引起胃胀气的食物 检查当日禁食，造影前12小时禁水 检查前晚清洁肠道（番泻叶) 碘过敏试验 备好抢救药品及器械 观察病情 术后多饮水，促使造影剂排出，减轻肾毒性第二节 泌尿系统疾病病人常见症状及体征的护理肾源性水肿定义：指过多的液体聚集在人体的组织间隙使组织肿胀肾小球疾病最常见的临床表现分类：肾炎炎性水肿 肾病性水肿 表现 起始部位 凹陷性 高血压 肾炎性 眼睑 无 有 肾病性 下肢 有 无护理评估 病史 水肿发生的原因及诱因 时间、部位、特点、程度 有何伴随症状、治疗经过 所用药物的种类、剂量、效果 水钠摄入量及尿量 使用免疫抑制剂及激素情况 心理状态 身体评估 病人的精神状况生命体征尿量、体重全身体检：水肿范围特点、心肺情况、胸腔积液征、心包摩擦音、腹部有无移动性浊音 实验室检查 尿常规：尿蛋白定性定量肾功：Ccr BUN、血肌酐、浓缩于稀释试验结果静脉肾盂造影情况、B超、尿路平片 常用护理诊断 1.体液过多：与水钠储留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关2.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、抵抗力低下有关 护理目标 1.病人的水肿减轻或完全消退 2. 无皮肤破损或感染发生 护理措施及依据体液过多： 休息：向病人解释水肿的原因。根据病情合理安排工作和生活 饮食护理：主要是水钠和蛋白质的合理摄入，做到该补则补该忌则忌。饮食护理： 针对水钠过多：轻中度水肿及高血压:o 水肿仅限于眼睑、下肢或有全身浮肿但程度较轻，无胸腹水者o 低盐23克天，禁用腌制品。适当限制水分摄入，嘱病人非感口渴不额外饮水外，不作太多限制，但应动态观察尿量、浮肿程度及体重的变化饮食护理： 中重度水肿及高血压o 指全身浮肿明显伴有胸腹水者o 无盐低钠饮食，短期内不会对身体造成太大危害，但有利于消除浮肿。o 长期无盐低钠饮食会影响病人的食欲直至影响营养，应引起注意o 水的摄入随可按尿量加500ml计算，但应灵活掌握。蛋白质的供给 正常人蛋白质进出保持平衡状态 水肿由低蛋白血症引起，无氮质血症，可给正常量的优质蛋白，1.0g/kg.d 有氮质血症，应限制蛋白的摄入，0.6-0.8g/kg.d病情观察 生命体征、体重，尤其血压变化 水肿消长情况，胸腹腔、心包积液、左心衰 高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清抽搐 记录24小时出入水量，监测尿量变化，经治疗尿量无变化，甚至无尿，提示严重肾实质损害 监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、肌酐、蛋白及电解质变化 用药护理v 利尿剂 长期使用可出现电解质紊乱。低钾、低氯 呋塞米：耳毒性。耳鸣、眩晕听力丧失避免与链霉素等氨基甙类抗生素应用 注意观察尿量、倾听病人的主诉及时调整药物的用量 糖皮质激素1.可出现水钠储留、血压升高、动脉粥样硬化、骨质疏松、消化道出血、继发感染、满月脸、水牛肩、向心性肥胖等副作用 2.嘱病人及家属不可擅自减量、加量甚至停药3.大剂量冲击治疗时，病人免疫力及机体防御能力受到很大抑制，应对病人实行保护性隔离4.应饭后服用，减少对胃黏膜刺激5.长期用药应补充钙剂，防骨质疏松 细胞毒药物 1、易出现出静脉炎、出血性膀胱炎、骨髓抑制、脱发、消化道出血等副作用 2、血管的保护 ：选择好血管，确保针头在血管内才开始滴注药物 3、出现药液外渗时，立即停止输入并做局部封闭等处理 4、用药前应检查血象，血象低禁用 细胞毒药物 5、CTX可引起血尿，输注期间应保证输液量，鼓励病人多饮水，观察尿量和颜色，如有血尿发生应停止使用 6、给予易消化清淡饮食，胃肠道反应严重时可肌注止吐剂 7、实行保护性隔离，以防继发感染有皮肤完整性受损的危险1.加强皮肤护理,床铺整洁、勤洗澡换衣，动作轻柔，避免创伤、跌伤，使用热水袋避免烫伤2.指导病人减轻水肿的方法:抬高下肢、穿宽松的衣服、避免盘腿而坐、经常变换体位。3.严格无菌操作，尽量不采用肌肉注射4.观察皮肤情况 评价 1.病人水肿减轻或消退 2.皮肤无损伤或发生感染常见症状评估尿路刺激征 尿频:排尿次数增多，而每次尿量不多，24小时尿量正常 尿急:一有尿意便急于排除，常伴有尿失禁 尿疼:排尿时膀胱区有疼痛或烧灼感护理评估 病史 询问病人排尿的情况，次数、尿量 排尿时伴随的症状、出现的时间、诱因 所用药物及效果 不良反应 有无泌尿系统畸形、前列腺增生、妇科炎症、结核病 有无留置尿管、尿路器械检查心理状况 身体评估 病人的精神、营养状况、体温有无升高、肾区有无压疼、叩击痛 实验室及其他检查 尿常规检查24小时尿量、尿比重有无异常肾功能及影像学检查护理诊断及目标 护理诊断 排尿异常：尿频、尿急、尿痛 与泌尿系感染有关v 护理目标 病人尿路刺激征有所减轻或消失 护理措施 保持身心两方面的休息 急性发作期应注意卧床休息，屈曲位，放松心情、分散病人注意力防心因性尿频 水分的摄入 无禁忌症时，鼓励病人饮水以达到冲洗尿道的目的 皮肤的清洁 指导个人卫生，保持会阴部清洁 疼痛的护理 进行膀胱区热敷以减轻疼痛 用药的护理 合理选用抗生素；口服小苏打或解痉止痛药物减轻尿路刺激征 评价 病人的尿频尿急尿疼减轻或完全消失常见症状评估高血压解剖： 肾血管性 肾实质性 机制： 容量依赖性 肾素依赖性护理措施及依据 休养:保持病室安静、光线柔和、减少探视、各项检查操作集中进行以创造良好的休养环境。避免劳累及情绪激动、起卧时动作要缓 饮食护理 低盐、低脂、禁食动物内脏，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘 用药护理 :教育病人用要必须遵医嘱，不可随意增减药量或突然撤换药物 病情监测:定时测量血压，发现血压剧增、头痛呕吐、大汗、面色及神志改变、肢体及运动障碍，立即采取处理措施常见症状评估尿异常q 尿量异常： 正常：1500 ml 多尿：2500 ml 少尿：400 ml 无尿 100 ml 夜尿增多：夜尿量持续 750ml尿比重1.018，示肾小管浓缩功能障碍意义：多尿：见于多种原因的肾小管功能不全慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变，肾小管破坏，降低了肾小管对水的重吸收功能肾外疾病：尿崩症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退，肾小管内溶质过多，或肾小管重吸收功能受抑制少尿或无尿-肾小球滤过率降低肾前性：心排血量减少、血容量不足肾实质性：急慢性肾衰肾后性：尿路梗阻常见症状评估尿异常q 蛋白尿：150mg/24h （持续）大量蛋白尿：每日持续超过3.5g/1.73m2（体表面积）或50mg/kg分类： 肾小球性： 肾小管性： 溢出性： 分泌性蛋白尿： 组织性蛋白尿：酶、蛋白 肾小球性蛋白尿：最常见， 由于肾小球滤过膜通透性增加，原尿中蛋白量超过肾小管重吸收所致。 尿蛋白排出量较多，2g/d，以较小清蛋白为主，滤过膜损害严重时IgG大分子可出现在尿中 意义：1.肾小球器质性病变引起2.少部分与生理因素有关：发热、运动、体位改变 肾小管性蛋白尿：正常：肾小球可滤过一些较清蛋白分子量小的蛋白质，在肾小管重吸收肾小管重吸收功能低下时：微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白质随尿排出增多，但2g/d,意义：1.见于肾小管疾病 2.引起肾间质损害的病变（金属、磺胺、 有机溶剂） 混合性蛋白尿：肾脏病变同时累及肾小球和肾小管而产生，尿中蛋白成分具有上述两种蛋白尿特点意义：肾小球疾病后期，肾小球和肾小管均受损引起慢性肾炎、多种肾小管间质病变、继发性肾脏病变 溢出性蛋白尿：肾外疾病引起的血中异常蛋白质。如：血红蛋白、免疫球蛋白轻链增加，被肾小球滤过后不被肾小管重吸收意义：多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 急性溶血性疾病 组织性蛋白尿 在尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质和肾组织破坏分解而产生的蛋白质，以及由于炎症或药物刺激泌尿系统分泌而产生的蛋白质一般与肾小球性、肾小管性蛋白尿同时发生常见症状评估尿异常q 血尿 不同原因所致的红细胞持续进入尿中，新鲜尿沉渣 镜下血尿. 3个/HP 1小时尿红细胞计数10万 12小时计数 50