2012上海市调整本市城镇职工基本医疗保险门急诊医疗费用.doc

上海市人民政府关于调整本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊医疗费用支付办法若干事项的通知 沪府发201235号各区、县人民政府，市政府各委、办、局： 为进一步提高本市城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗待遇，经研究，市政府决定自2012年4月1日起，调整本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊医疗费用支付办法，现就若干事项作如下通知： 一、门诊急诊医疗费用支付办法 （一）在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（1500元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）： 1.44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付65；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50。 2.45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60。 （二）退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（700元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）： 1.69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。 2.70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。 二、对原“退休老人”和原“中一”人员的门诊急诊医疗费用支付，采用以下过渡办法： （一）2000年12月31日前已办理退休手续的人员（原“退休老人”），门急诊自负段标准为300元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用按照原规定执行，即：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%。 （二）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员（原退休“中一”人员），门急诊自负段标准为700元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用按照原规定执行，即：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。 （三）1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的在职职工（原在职“中一”人员），门急诊自负段标准为1500元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75；在二级、三级医疗机构门诊急诊的，按照原规定执行，即由附加基金支付70。 三、在职职工和退休人员发生的门急诊自负段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由在职职工和退休人员自负。 四、在职职工和退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，可由个人医疗账户历年结余资金支付。上海市人民政府二一二年三月三十一日调整城保、镇保医保待遇的政策问答 一、为什么要调整城保门诊支付办法？ 答：为贯彻落实本市医改方案提出的“归并人群分类，调整按照出生年月享受相应医保待遇的办法，缩小待遇差距”的要求，经市政府研究决定，从今年4月1日起，本市对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策作适当调整。门诊医保支付政策调整后，参保人员到龄享受相应的门诊医保待遇；并且按照疾病发生的一般规律确定门诊医保报销比例，退休人员优于在职职工，年龄大的人群优于年龄小的人群，并按照“强基层、保基本、建机制”的要求，全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例，参保人员到基层医疗机构就医报销比例最高。与原办法相比，参保人员的保障水平有所提高，门诊医保支付办法也更趋科学合理。 二、调整后的城保门诊支付办法是如何规定的？ 答：参保人员一年内门急诊就医所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗帐户当年计入资金支付，不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分由附加基金按照一定比例支付。具体如下： 1、44岁以下在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付65%、60%、50%。 2、45岁以上在职职工，门急诊自负段标准为1500元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付75%、70%、60%。 3、69岁以下退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付80%、75%、70%。 4、70岁以上退休人员，门急诊自负段标准为700元，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付85%、80%、75%。 参保人员门诊待遇示意表人群分类帐户段自负段标准共付段报销比例一级二级三级在职44岁以下用完个人帐户当年计入资金1500元65%60%50%45岁至退休75%70%60%退休退休至69岁用完个人帐户当年计入资金700元80%75%70%70岁以上85%80%75% 注：门急诊自负段医疗费用以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部分由参保人员自负。 三、调整城保门诊支付办法对参保人员有何影响？ 答：这次门急诊医保支付办法调整后，绝大多数参保人员的门急诊医保待遇有不同程度的提高。特别是随着参保人员年龄增长，门急诊医保支付比例也将逐步提高，个人自负逐步下降。 四、原城保“退休老人”和原“中一”人员的过渡办法是如何规定的？ 答：原“退休老人”（2000年12月31日前已办理退休手续的人员），门急诊医疗费用支付办法按原规定执行，即：门急诊自负段标准为300元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付90、85、80。 原退休“中一”人员（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的人员），门急诊医疗费用支付办法按原规定执行，即：门急诊自负段标准为700元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一、二、三级医疗机构门急诊的，分别由附加基金支付85、80、75。 原在职“中一”人员（1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的在职职工），门急诊自负段标准为1500元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75；在二、三级医疗机构门诊急诊的，按照原规定执行，即：由附加基金支付70。 五、这次政策调整，是否全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例？ 答：按照原办法，只拉开了退休人员在不同级别医疗机构的门诊报销比例。这次政策调整，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例，所有参保人员到基层医疗机构就医时门诊报销比例最高。 六、城保个人医疗帐户资金使用办法作了哪些调整？ 答：按照原办法，参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗帐户资金（包括当年计入资金和历年结余资金），然后进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。 政策调整后，参保人员门诊就医时，如个人医疗帐户有历年结余资金的，可抵充门诊“自负段”和“共付段”中的个人自负费用。这对个人医疗帐户有历年结余资金的参保人员，可以减轻他们的现金负担。 七、定点零售药店的医保支付办法是否调整？ 答：今年4月1日，定点零售药店的医保支付办法，不作调整，继续按原规定执行。 八、“镇保”医保住院大病封顶线如何调整？ 答：“镇保”医保住院大病的封顶线从原来的4.67万元提高到28万元，封顶线以上的医疗费从