ARB在慢性肾病中的应用件(1).ppt

1 ARB在慢性肾病中的应用进展 2 2 内容提要 慢性肾脏病 CKD 的概念及进展ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用ARB在延缓肾功能不全进展中的作用RENNAL与IDNT研究结果的比较 3 2002从DOQI到KDOQI指南 从终末期肾病到CKD全程管理 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2002 39 2Suppl1 S1 266 为提高所有肾病患者的预后 包括最早期的肾脏损害 各个进展阶段 到肾衰的患者 1999年NKF启动指南制定新篇章 即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病 D的定义从 透析 dialysis 变为 疾病 disease K DOQI工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管理的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后 指南 根本目的是提高诊疗质量和改善所有肾脏病个体的预后 以及降低发生肾脏病的风险 改善CKD患者预后 4 2005KDIGO修订CKD分期的目的 同样致力于改善CKD患者预后 KDIGO成立的使命 改善全球CKD预后 2 LeveyAS etal KidneyInt2005 67 6 2089 100 1 http www kdigo org 2004年改善全球肾脏病预后组织 KDIGO 经过讨论肯定了KDOQI关于CKD的定义与分期 于2005年发表声明修订CKD分期 最大变化是增加了肾脏移植后和透析患者的CKD分期 KDIGO对KDOQI指南的CKD分期系统进行修订的根本目的同样是致力于改善CKD患者预后 从KDIGO的名字 KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes 改善全球肾脏病预后组织 我们也可以看出KDIGO成立的初衷 5 2009KDIGO伦敦研讨会 关于预后的讨论 Prognosis CKD的主要转归和终点 CKD检测有哪些进展 eGFR 白蛋白尿 决定预后的主要因素是什么 eGFR 白蛋白尿 高血压 CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素 现有的CKD定义和分期是否应该修改 EckardtKU etal AmJKidneyDis2009 53 6 915 20 6 在分期的基础上强调根据病因 如已知 进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期 ACR300mg g CKD3期分为2个亚期 GFR30 44及45 59ml min 1 73m2 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期 7 2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二 判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 在全因死亡中 将CV疾病死亡独立出来肾脏终点 ESRD 进展性肾病 急性肾损伤 8 2009KDIGO伦敦研讨会 IsCKDtreatable CKD的治疗干预 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 9 改善RASI的应用是改善CKD患者预后的关键环节 AndrewS Levey MD波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任 教授NKF临床实践指南发展和执行中心主席KDIGO2009伦敦研讨会计划委员会主席 尽管KDOQI工作组并未在CKD定义和分期指南中对CKD的治疗进行特别的阐述 然而 这本指南包含了临床干预的简要参考 可作为一本 roadmap 联结其他临床实践指南 并指出其他指南需要发展的方向 2009KDIGO研讨会 改善CKD患者预后 需要 improve 的第一项就是ACEI ARB的应用 2002KDOQI指南 2009KDOQI研讨会 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis2002 39 2Suppl1 S1 266 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 10 10 内容提要 慢性肾脏病定义的进展ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用ARB在延缓肾功能不全进展中的作用RENNAL与IDNT研究结果的比较 11 CKD患者高血压发病率高 11 KidneyInternational2007 72 92 99 英国一项纳入130226名18岁以上人群 为期5年的调查显示 12 60 50 40 30 20 10 0 SBP 140mmHgSBP 140mmHg 高血压 ESRD强的预测因子 风险比 1 72P 0 001 年 0 1 2 3 4 RENAAL研究 收缩压与ESRD发生率的关系 ESRD发生率 BakrisGL etal ArchInternMed 2003 163 1555 1565 RENAAL研究多因素Cox模型分析 收缩压升高10mmHg ESRD或死亡危险升高6 7 P 0 007 13 血压昼夜节律异常 加速CKD进展 DavidsonMB ArchInternMed2006 166 846 852 RajivAgarwal etal AmJNephrel2009 30 547 553AfsarB etal JAmSocofHyper2010 4 4 196 202 P 0 001 显著升高尿蛋白 增加CKD患者死亡率 P 0 001 显著降低GFR 14 脉压 与夜间尿蛋白排泄率显著相关 14 AmJPhysiolRenalPhysiol2007 293 F655 F659 夜间尿蛋白排泄率曲线模型 白天尿蛋白排泄率曲线模型 15 P 0 05vs Baseline P 0 05vs Controlledgroup 氯沙坦治疗12个月显著降低血压变异 氯沙坦治疗12个月显著降低夜间血压变异 动态收缩压变异系数 氯沙坦非RASI治疗组 一项为期12月 纳入40例患者的随机 对照研究表明透析高血压患者氯沙坦为基础的治疗显著降低患者随访间血压变异 H Mitsuhashietal Atherosclerosis207 2009 186 190 16 16 续非卧床腹膜透析 CAPD 患者 血压 mmHg AntonioA Pedroetal JClinPharmacol2000 40 389 395 为期7天 纳入8例患者的开放研究 氯沙坦降压疗效随用药时间增强 17 17 0 12 24 36 48 月 平均改变 60 40 20 0 20 40 糖尿病肾病显性白蛋白尿 安慰剂 CT 762632529390130氯沙坦 CT 751661558438167 35 P 0 001 BrennerBM etal NEnglJMed2001 345 861 869 RENAAL试验 18 前瞻性 开放 多中心研究422例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者所有患者给予氯沙坦50 100mg d 2型糖尿病微量白蛋白尿 多元回归分析显示在UAE下降的相关因素中 仅4 能用收缩压及HbA1c的改变来解释 氯沙坦减少2型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降压效果之外 JoseV Lozanoetal NephroDianTransplant 2001 16 85 89 19 19 AghaA etal SaudiJKidneyDisTranspl2009 20 429 435 血压正常 2型糖尿病微量白蛋白尿 单中心 双盲 随机对照研究383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿随机接受氯沙坦 50mg d 或维生素B12 平均随访6月 氯沙坦的肾脏保护作用独立于降压作用之外 20 20 55 29 47 63 50 科素亚与氨氯地平治疗非糖尿病性肾病20周两者降压幅度相似 但科素亚降低蛋白尿更显著 PragaM etal KidneyInt 2002 suppl82 S42 46 多种肾脏疾病 21 21 不同肾功能减退阶段 SCr0 9 1 6 SCr1 6 2 0 SCr2 1 3 6 RumuzziG etal JAmSocNephrol 2004 15 3117 3125 403020100 10 20 30 40 50 60 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 0 12 24 36 48 403020100 10 20 30 40 50 60 403020100 10 20 30 40 50 60 氯沙坦 常规治疗 安慰剂 常规治疗 蛋白尿与基线的变化 蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白 肌酐比率计算 22 22 内容提要 慢性肾脏病定义的进展ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用ARB在延缓肾功能不全进展中的作用RENNAL与IDNT研究结果的比较 23 月 0 12 24 36 48 0 10 20 30 安慰剂 常规治疗 氯沙坦 常规治疗 P CT L CT 751 714 625 375 69 762 715 610 347 42 28 P 0 002 ESRD发生率 氯沙坦治疗降低ESRD的发生率 BrennerBM etal NEnglJMed2001 345 861 869 24 氯沙坦 目前第一个经大型临床试验证实可显著降低ESRD危险的ARB 氯沙坦有效控制血压不仅能够降低CKD患者血压更可以改善CKD患者血压变异情况氯沙坦降低蛋白尿和肌酐作用显著 24 25 25 内容提要 慢性肾脏病定义的进展ARB在降压及降尿蛋白治疗中的作用ARB在延缓肾功能不全进展中的作用RENNAL与IDNT研究结果的比较 26 26 氯沙坦平均剂量86mg与对照组比较在同等降压幅度基础上更有效降低蛋白尿 P 0 01 更有效降低ESRD危险 P 0 002 厄贝沙坦300mg与对照组比较降低血压幅度更低 P 0 001 降低蛋白尿无显著性差异降低ESRD危险无显著性差异 RENAAL和IDNT研究结果的差异 27 27 RENAALIDNT中间终点降低尿蛋白 35 vs 5 33 vs 10 P 0 01 NS 肾功能减退速度 Scr倒数 18 P 0 01 GFR衰退速度 15 P 0 01 Scr上升速度 24 P 0 008 观察指标治疗后血压143 77vs144 77mmHg140 77vs144 80mmHgMAP组间差异0 9mmHg NS 3 3mmHg P 0 001 BrennerBMetalNewEnglJMed2001 345 12 861 869 Lewis etal NEnglJMed2001 345 851 60 RENAAL和IDNT研究结果的差异 28 RENAAL和IDNT研究结果的差异 28 RENAALIDNT主要终点事件Scr加倍 ESRD或死亡 16 P 0 02 19 P 0 03 Scr加倍 25 P 0 006 29 P 0 009 降低ESRD比率 28 P 0 002 17 P 0 19 ESRD