骨关节炎的诊治第9版教材.ppt

骨关节炎的诊治 骨关节炎 OA 是一种以关节软骨损害为主 并累及整个关节组织的最常见的关节疾病 最终发生关节软骨退变 纤维化 断裂 溃疡及整个关节面的损害 表现为关节疼痛 僵硬 肥大及活动受限 曾称骨关节病 退行性关节病 好发于中老年人 是老年人致残的主要原因 随着人口老龄化进程加快和肥胖的患病率增加 骨关节炎的患病率越来越高 定义 流行病学 患病率和年龄 性别 民族以及地理因素有关 且因骨关节炎的定义 部位不同而各异 黑种人OA比白种人多见 中国人髋关节OA患病率低于西方人 女性手OA多见 高龄男性髋关节受累多于女性 国外报道超过44岁的症状性膝OA患病率为7 17 我国尚无大规模流行病学数据 病因 OA主要发病因素 年龄 性别 肥胖 遗传易感性 关节结构及力线异常 创伤 长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动 吸烟以及存在其他疾病等 年龄是与OA最密切相关的危险因素 超过75岁的人中有80 以上受到OA的影响 但OA并不是老化的必然结果 女性OA的发生概率是男性的2倍 尤其是50岁以后的患病率显著增加 特别是膝关节OA 肥胖是OA的另一个重要危险因素 而且是可以改变的危险因素 发病机制 OA的发病是外界多种因素对易感个体作用的结果 生物机械学 生物化学 炎症基因突变及免疫学因素都参与了OA的发病过程 这些因素引发级联退变性反应 最终导致OA病人出现关节软骨的特征性改变 并影响到所有关节结构 可以认为OA是一组由不同病因和多种因素重叠引发的疾病 因此OA是一种异质性疾病 可以存在不同亚型 病理 以关节软骨损害为主 还累及整个关节 包括软骨下骨 滑膜 韧带 关节囊和关节周围肌肉 最终发生关节软骨退变 纤维化 断裂 溃疡及整个关节面损害软骨 软骨变性是OA最基本的病理改变 初起表现为局灶性软化 失去正常弹性 继而出现微小裂隙 粗糙 糜烂 溃疡 软骨大片脱落可致软骨下骨板裸露 软骨下骨 软骨下骨出现增厚和硬化 关节边缘骨赘形成 关节近旁出现骨囊肿 滑膜 滑膜炎很普遍 但一般认为较类风湿关节炎程度轻得多 临床表现 一般起病隐匿 进展缓慢 临床表现随受累关节而异 主要表现为受累关节及其周围疼痛 压痛 僵硬 肿胀 关节骨性肥大和功能障碍 疼痛多发生于活动以后 休息可以缓解 随着病情进展 负重时疼痛加重 甚至休息时也可发生疼痛 夜间可痛醒 由于软骨无神经支配 疼痛主要由关节其他结构如滑膜 骨膜 软骨下骨及关节周围的肌肉韧带等受累引起 晨僵时间一般不超过30分钟 部分病人有疼痛的外周和中枢敏化的表现 疼痛严重而持续者 常伴发焦虑和抑郁状态 好发部位 OA好发于膝 髋 颈椎和腰椎等负重关节及远端指间关节 近端指间关节 第一腕掌关节和第一跖趾关节 跗骨关节 踝关节 肩锁关节 颞下颌关节和肘关节也可累及 手OA多见于中 老年女性 远端指间关节最常累及 也可见于近端指间关节和第一腕掌关节 特征性表现为指间关节伸面内 外侧骨样肿大结节 远端指间关节的称Heberden结节 近端指间关节的称Bouchard结节 具有遗传倾向 近端及远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形 部分病人可出现屈曲或侧偏畸形 第一腕掌关节因骨质增生可出现 方形手 膝OA早期以疼痛和僵硬为主 单侧或双侧交替 多发生于上下楼时 关节胶化指在晨起或久坐后 初站立时感觉关节不稳定 需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步 体格检查可见关节肿胀 压痛 骨摩擦感以及膝内翻畸形等 随着病情进展 可出现行走时失平衡 下蹲 下楼无力 不能持重 活动受限 关节挛曲 可出现关节在活动过程中突然打软 还可出现关节活动时的 绞锁现象 可因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致 少数病人关节周围肌肉萎缩 多为失用性 髋关节OA多见于年长者 男性患病率较高 主要症状为隐匿发生的疼痛 可放射至臀外侧 腹股沟 大腿内侧 有时可集中于膝而忽略真正病变部位 体格检查可见不同程度的活动受限和跛行 足OA以第一跖趾关节最常见 症状可因穿过紧的鞋子而加重 跗骨关节也可累及 部分可出现关节红肿热痛 类似痛风的表现 但疼痛程度较痛风为轻 体征可见骨性肥大和外翻 OA的特殊类型 全身性OA 多见于中年以上女性 典型表现累及多个指间关节 有Heberden结节和Bouchard结节 还同时存在至少3个部位如膝 髋 脊柱的累及 预后良好 此型之所以被列为特殊类型 因除上述临床表现外 还与HLA A1 B8等遗传基因有关 侵蚀性炎症性OA 主要累及指间关节 有疼痛和压痛 可发生冻胶样囊肿 有明显的炎症表现 放射学检查可见明显的骨侵蚀 弥漫性特发性骨肥厚 DISH 以脊椎边缘骨桥形成及外周关节骨赘形成为特征 多见于老年人 与HLA B27不相关 快速进展性OA 多见于髋关节 疼痛剧烈 6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断 实验室和影像学检查 无特异的实验室检查指标 血沉 CRP大多正常或轻度升高 滑膜炎症 RA和自身抗体阴性 关节液为黄色 黏度正常 凝固试验阳性 白细胞数低于2 10 6 L 葡萄糖含量很少 低于血糖水平之半 X线检查为OA诊断的 金标准 典型表现为受累关节软骨下骨质硬化 囊变 关节边缘骨赘形成 受累关节非对称性关节间隙狭窄 关节超声和磁共振显像能显示早期软骨病变 半月板 韧带等关节结构异常 有利于早期诊断 表现为受累关节的软骨厚度变薄 缺损 骨髓水肿 半月板损伤及变性 关节积液及腘窝囊肿 MRI对于临床诊断早期OA有一定价值 目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究 MRI CT 常表现为受累关节间隙狭窄 软骨下骨硬化 囊性变和骨赘增生等多用于OA的鉴别诊断 诊断 一般依据临床表现和X线检查 并排除其他炎症性关节疾病而诊断 目前 对OA的临床分期有多种方法 包括根据临床特点的四级分期 根据X线改变的Kellgren Lawrence分级和根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级 表5 但上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义 绝大部分被用于临床研究 OA的临床分期 骨关节炎的诊断与评估流程 治疗目的 缓解疼痛 延缓疾病进展 矫正畸形 改善或恢复关节功能 提高患者生活质量 治疗原则 依据患者年龄 性别 体重 自身危险因素 病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗 治疗 OA阶梯化治疗示意图 基础治疗对病变程度不重 症状较轻的OA患者是首选的治疗方式 健康教育 改变不良的生活及工作习惯 避免长时间跑 跳 蹲 同时减少或避免爬楼梯 爬山等 减轻体重不但可以改善关节功能 而且可减轻关节疼痛 运动治疗 低强度有氧运动 采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能 缓解疼痛 关节周围肌肉力量训练 股四头肌等长收缩训练 直腿抬高加强股四头肌训练 臀部肌肉训练 静蹲训练 抗阻力训练 关节功能训练 关节被动活动 牵拉 关节助力运动和主动运动 基础治疗 物理治疗目的 主要是通过促进局部血液循环 减轻炎症反应 进而减轻关节疼痛 提高患者满意度 常用方法包括 水疗 冷疗 热疗 经皮神经电刺激 按摩 针灸等 不同治疗方法适用人群不同 但目前经皮神经电刺激 针灸的使用尚存一定争议 临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法 行动辅助通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度 但不同患者的临床收益存在一定差异 患者必要时应选择合适的行动辅助器械 如手杖 拐杖 助行器 关节支具等对改变负重力线的辅助工具 如外侧楔形鞋垫尚存在争议 应谨慎选用 药物治疗应根据OA患者具体情况进行个体化 阶梯化的药物治疗 1 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 是OA患者缓解疼痛 改善关节功能最常用的药物 既有止痛又有抗炎作用 包括局部外用药物和全身应用药物 应使用最低有效剂量 短疗程 药物种类及剂量的选择应个体化 轻症首选局部外用制剂和 或辣椒碱乳剂 可减轻关节疼痛 不良反应小 外用药物无法缓解的病人可以口服 主要不良反应有胃肠道症状 肾或肝功能损害 可增加心血管不良事件发生的风险 对乙酰氨基酚疗效有限 不良反应多 已不推荐作为OA止痛的首选药物 非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估 2 镇痛药物 NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时 可考虑用弱阿片类药物 这类药物耐受性较好而成瘾性小 如曲马多等 3 关节腔注射药物 可有效缓解疼痛 改善关节功能 但该方法是侵入性治疗 可能会增加感染的风险 必须严格无菌操作及规范操作 1 糖皮质激素起效迅速 短期缓解疼痛效果显著 但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响 建议每年应用最多不超过2 3次 注射间隔时间不应短于3 6个月 2 玻璃酸钠 可改善关节功能 缓解疼痛 安全性较高 可减少镇痛药物用量 对早 中期OA患者效果更为明显 但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议 建议根据患者个体情况应用 3 生长因子和富血小板血浆 可改善局部炎症反应 并可参与关节内组织修复及再生 但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究 临床上对有症状的OA患者可选择性使用 4 缓解OA症状的慢作用药物 symptomaticslow actingdrugsforosteoarthritis SYSADOAs 包括双醋瑞因 氨基葡萄糖等 有研究认为这些药物有缓解疼痛症状 改善关节功能 延缓病程进展的作用 但也有研究认为其并不能延缓疾病进展 目前 该类药物对OA的临床疗效均尚存争议 对有症状的OA患者可选择性使用 5 抗焦虑药物 可应用于长期持续疼痛的OA患者 伴有疼痛敏化 尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者 可在短期内达到缓解疼痛 改善关节功能的目的 如度洛西汀 但应用时需注意药物不良反应 包括口干 胃肠道反应等 目前 尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用 建议在专科医生指导下使用 6 中成药 包括含有人工虎骨粉 金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药 目前 有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛 延缓OA的疾病进程 改善关节功能 但对于其作