COPD诊治进展.ppt

1 CODP诊治进展 2 一 CODP概念的进展 1959年CibaGuestSymposium ChronicNon SpecificLungDisease CNSLD60年代早期ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD70年代逐渐出现两个较常用的名词ChronicAirwayLimitation CALChronicAirflowLimitation CAFL70年代末William提出ChronicObstructiveAirwayDisease COADChronicObstructiveLungDisease COLDCOPD COAD COLD 3 CODP概念的进展 续 1 80年代主要争论哮喘是否放在COPD内1994年ERS 1995年ATS 1996年我国呼吸学会COPD是具有气流阻塞特征的慢支和 或肺气肿 气流阻塞进行性发展 但部分有可逆性 可伴有气道高反应性 2001年GOLDCOPD是以气流受限为特征的一类疾病 这种气流受限不能完全可逆 通常 气流受限进行性发展 并伴有肺的异常炎症反应 4 二 流行病学 患病率4 6 我国15岁以上人群为3 17 全世界死亡原因中居第4位 2020年将成为世界上医疗费用第5位的疾病 流行和死亡情况在近几十年内还会增加 危险因素 宿主因素 AT缺乏 AHR 其它 环境因素 吸烟 职业环境 空气污染等 是全世界普遍存在的一个公共卫生问题 一定要通过国际协作努力来逆转这种状况 GOLD 5 三 发病机制 气道炎症假说 氧化损伤假说 蛋白酶 抗蛋白酶失衡假说 感染假说 免疫失衡假说 肺泡表面活性物质减损假说 6 四 病理和病理生理 病理 中央气道炎症为主 周围气道重塑为主 肺实质为肺气肿 肺血管炎症 损害 重塑 病理生理主要是气流受限 进行性发展 是诊断的关键所在 见图 7 Normal COPD 8 四 COPD的诊断 1 要点 COPD的诊断根据 危险因素接触史 存在不能完全可逆的气流受限 可伴有或不伴有症状 凡有慢性咳嗽和咳痰 并有危险因素接触史者 应进行气流受限检测 无论病人有无气急症状 9 肺功能测定是诊断和评估COPD的金标准 它是检测气流受限重复性最好 最具标准化和最客观的方法 FEV1 FVC 70 以及吸入支气管扩张剂后FEV1 80 预计值 表明存在不能完全可逆的气流受限 如果FEV1 40 预计值或临床上有呼吸衰竭或右心衰竭体征时 应做动脉血气分析 COPD的诊断 续 1 10 COPD的诊断 续 2 2 COPD的诊断凡有咳嗽 咳痰 或气急 和 或有危险因素接触史的任何病人 都应考虑COPD 然后通过肺功能测定确诊 即FEV1 FVC 70 吸入支气管扩张剂后FEV1 80 预计值 表明病人存在不能完全可逆的气流受限 11 COPD的诊断 续 3 0 危险期正常肺功能 慢性症状 暴露于危险因子I 轻度FEV1 FVC 70 FEV1 80 70 伴有或不伴有症状慢性症状II 中度FEV1 FVC 70 30 FEV1 80 50 69 IIA 50 FEV1 80 IIB 30 FEV1 50 伴有或不伴有症状慢性症状III 重度FEV1 FVC 70 FEV1 30 50 或FEV1 50 伴呼吸衰竭或有右心衰临床征象 3 COPD严重度分级 GOLD 12 COPD的诊断 续 4 4 综合评估 了解危险因素接触史 既往病史包括 哮喘 变态反应 鼻窦炎或鼻息肉 儿童时期呼吸道感染史 以及其他呼吸道疾病 家族COPD或其他呼吸道疾病史 症状的发展过程 症状恶化或既往因呼吸道疾病住院的病史 存在合并症如心脏病 风湿病 因为这些疾病也可以引起活动受限 目前进行的治疗情况 疾病对病人生活的影响 包括活动限制 误工和对经济影响 对家庭日常生活的影响 以及病人的压抑或焦虑的心情 病人从社会和家庭可获得的资助 降低危险因素 特别是戒烟的可能性 13 COPD的诊断 续 5 5 附加检查对进入 期及其以上的COPD病人 下面各项检查是有用的 支气管扩张剂可逆性试验糖皮质激素可逆性试验胸部X线动脉血气分析a1 抗胰蛋白酶缺陷检测 14 五 COPD的管理处置 COPD管理处置的目标预防疾病的进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗并发症预防和治疗急性发作降低死亡率 15 COPD的管理处置 续 1 有效的COPD管理计划包括四个方面 对疾病的评估和监测 降低危险因素 稳定期COPD的治疗 COPD急性发作的治疗 16 COPD的管理处置 续 2 1 对疾病的评估和监测 监测进展过程和并发症的发生情况 监测治疗反应情况 监测急性加重情况 监测伴发疾病情况 17 COPD的管理处置 续 3 2 降低危险因素减少接触烟草 职业粉尘和化学物 以及室内外空气污染是预防COPD发生发展和病情恶化的重要手段 戒烟是降低COPD发病和防止其进展最有效的手段 简单的烟草依赖性治疗是有效的 对吸烟的病人每次就诊时都应给予这种治疗 18 COPD的管理处置 续 4 3 COPD稳定期的的治疗 稳定期COPD治疗的要点 根据病情严重程度逐级增加治疗 健康教育 药物治疗可减轻症状和并发症 但并不能改善病人长期肺功能的降低 支气管扩张剂是COPD对症治疗的主要药物 可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状 19 主要的支气管扩张剂包括 2激动剂 抗胆碱药 茶碱 以及上述药物的混合剂 定期吸入糖皮质激素仅用于有症状 并对激素有反应的COPD病人 或FEV115小时 每天 可增加慢性呼吸衰竭病人的存活率 COPD的管理处置 续 5 20 COPD的管理处置 续 6 药物治疗支气管扩张剂在稳定期的使用 是最主要的对症治疗方法 首选吸入给药 2激动剂 抗胆碱药 茶碱三者或混合剂型根据个体治疗反应及副作用来衡量选用 可按需或规则给药 长期吸入型支气管扩张剂更合适 与单用药增加剂量相比 联合使用可提高疗效 降低副作用 21 COPD的管理处置 续 7 糖皮质激素 GCS 在稳定期的使用 长期吸入GCS不能改善FEV1 长期规则吸入仅用于对GCS有反应的COPD 推荐吸入GCS6w 3m FEV1增加 200ml或 15 为阳性 或FEV1 50 b 或反复急性发作 需要抗生素或口服GCS的患者 相关剂量及长期安全性不清楚 不推荐长期口服GCS 造成类固醇性肌病 22 COPD的管理处置 续 8 其他药物 疫苗 流感疫苗 肺链疫苗 1 AT治疗 对特殊人群 抗生素 仅用于治疗感染引起的病情恶化 以及其他细菌感染 黏液溶解剂 不推荐广泛应用 抗氧化剂 等待进一步试验得出结论 免疫调节剂 暂不推荐规则使用 止咳剂 稳定期病人禁忌 呼吸兴奋剂 Doxapram Almitrine不推荐规则使用 血管扩张剂 多数情况下不适宜 麻醉剂 麻醉剂属禁忌 吗啡和可待因类应避免使用 其它 抗白三烯药 中药 针灸等现在不推荐 23 COPD的管理处置 续 9 非药物治疗 康复治疗 包括运动训练项目 营养 教育 氧疗 长期氧疗 15小时 每天 推荐用于第III期病人 具有 1 PaO2 7 3kPa 55mmHg 或SaO2 88 可伴或不伴高碳酸血症 2 PaO2在7 3kPa 8 0kPa 55mmHg 60mmHg 之间或SaO2 89 且有证据示肺动脉高压 充血性心力衰竭 或红细胞增多症 辅助通气 机械辅助通气对稳定期COPD病人没有作用 24 COPD的管理处置 续 10 治疗 肺大泡切除术 有效 但病例选择要谨慎 肺减容术 是试验中的外科方法 几个大宗对比研究还在进行中 在没有得到结果前不推荐广泛开展 肺移植 对进展迅速的病人 肺移植可以改善生活质量和肺功能 病例选择标准 FEV16 7kPa 50mmHg 和继发性肺动脉高压 25 COPD的管理处置 续 11 4 COPD急性发作期的治疗 要点COPD恶化最常见的原因是气管 支气管树感染和空气污染 但有1 3的原因不能确定 吸入支气管扩张剂 特别是吸入 2 激动剂或抗胆碱剂 茶碱 和全身 推荐口服 用激素是治疗COPD急性发作的有效治疗 若病人病情恶化并有气道感染的症状 如痰量增加 痰的颜色改变 发热 可应用抗生素 无创正压通气可改善急性发作期病人的血气和pH 降低住院病死率 减少有创机械通气和气管插管 缩短住院时间 26 COPD的管理处置 续 12 病情严重程度评估 肺功能 FEV19 3kPa 70mmHg pH 7 3示危象 胸部X 线检查 螺旋CT和血管造影是确定COPD并发肺栓塞最好的手段 其他实验室检查 可能存在红细胞增多症 血白细胞计数通常意义不大 在病情恶化期间脓性痰的出现足以提示感染 需应用抗生素治疗 若抗生素治疗不能缓解病情恶化 应做痰培养及药敏 27 COPD的管理处置 续 13 家庭治疗 支气管扩张剂 增加在用药物的剂量和 或次数 增加抗胆碱药直到症状改善 高剂量雾化吸入 按需使用数天 不推荐急性期后规则使用 糖皮质激素 如果FEV1 50 则全身应用是有益的 推荐Prednisolone 泼尼松龙 40mg d 用10天 抗生素 仅用于呼吸道有细菌感染 在针对本地区对肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中选用 28 COPD的管理处置 续 14 COPD恶化住院指征 症状明显加剧 如突发呼吸困难 严重COPD的背景 新体症的出现 如紫绀 下肢水肿 对加重的最初治疗无效 有重要的伴发疾病 新发生的心律失常 诊断不明 老年人 家庭保健条件差 29 COPD的管理处置 续 15 药物治疗支气管扩张剂的应用 短效 2 激动剂雾化吸入 无效时加抗胆碱药 氨茶碱的使用有争论 大多数严重恶化病例可加用口服或静脉的甲基黄嘌呤 最好严密监测血药浓度 30 COPD的管理处置 续 16 糖皮质激素的应用 推荐在使用支气管扩张剂基础上加用口服或静脉的GCS 合适剂量不明确 推荐采用Prednisolone 泼尼松龙 每天30 40mg口服 10 14天抗生素的选用 仅用于呼吸道有细菌感染 在针对本地区对肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌敏感的抗生素中选用 31 COPD的管理处置 续 17 COPD恶化进入ICU指征 对最初的急诊治疗无效的严重呼吸困难 出现精神 神经症状或昏迷 PaO29 3kPa 70mmHg 严重并进展或严重并进展的呼吸性酸中毒 pH 7 30 32 COPD的管理处置 续 18 机械通气无创机械通气 NIPPV 成功率可达80 85 指征 至少有其中2项 不协调的腹部运动和辅助肌参与的中重度呼吸困难 中重度酸中毒 pH7 30 7 35 和高碳酸血症 PaCO26 0 8 0kPa 45 60mmHg R 25次 min 33 COPD的管理处置 续 19 反指征 任何1项 呼吸暂停 心血管紊乱 高血压 心律失常 心肌梗塞 精神症状 不合作者 高吸入危险性 分泌物多或粘 新近面部或胃食