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临床血液学和血液学检验 王鸿利上海第二医科大学附属瑞金医院上海血液学研究所 2008 09 绪论 一 概述 一 血液学 hemotology 研究血液和造血组织的生理学 生物化学 免疫学 遗传学 细胞生物学 分子生物学等 由此派生出 实验血液学 主要由基础研究人员承担 绪论 二 临床血液学 clinicalhematology 研究血液和造血组织的疾病 如红细胞病 白细胞病 血液肿瘤 出血病 血栓病 其他血液相关疾病的发病机制 临床诊断和治疗 非血液病所致继发性血液病 主要由临床医师承担 三 血液学检验 hemotologicexaminations 是以血液学理论为基础 以检验技术为手段 以血液病为对象的检验医学 为临床提供诊断信息 主要由检验人员承担 临床检验学 clinicalexamination clinicallaboratory 的任务是使用仪器 试剂 方法对标本 样品进行检测 并做好质量控制 为临床提供准确的检验结果 标本 样品方法结果 定性 定量 仪器 试剂 技术员 质量控制 实验诊断学 laboratorydiagnostics 的任务是将检验的结果 结合病史 家族史 症状 体征以及影象检查 病理检查等 对病人作出正确的诊断 鉴别诊断 疗效观察和预后判断 绪论 二 发展简史1673年 Leeuwenhook发明显微镜 此后使血液形态学有了革命性发展 1855年 血细胞计数测定1878 1895年 血红蛋白测定1877 1912年 细胞分类技术1953年 Coulter血细胞自动计数仪上世纪80年代后 自动化仪器发展迅速 绪论 二 对红细胞的认识1900年 红细胞有血型物质1900年 1930年 确定红细胞有携氧功能1935年 红细胞中含碳酸酐酶1967年 红细胞内有2 3 二磷酸甘油醛 绪论 三 对白细胞的认识1892 1930年 中性粒细胞趋化 吞噬 杀菌功能1910年 发现单核细胞吞噬功能1924年 提出 网状内皮系统 reticuloendothelialsystem RES 1976年 将RES改名为 单核 吞噬细胞系统 mononuclear phagocytesystem MPS 1959年 对淋巴细胞免疫功能有所认识 B细胞产生抗体 T细胞有杀伤 辅助 抑制和诱导作用 绪论 四 血栓与止血认识1842年 发现血小板 1923年 知道它有聚集功能1963年 提出血液凝固的 瀑布学说 上世纪80年代 发现蛋白C PC 蛋白S PS 和组织途径抑制物 TFPI 近年 发现凝血酶激活的纤溶抑制物 TAFI 绪论 五 对造血干细胞的认识1958年 发现人类白细胞抗原 HLA 1961年 Till等发现造血干细胞1979年 体外培养组细胞成功上世纪末 对造血调控有了新认识 SCF G CSF GM CSF EPO TPO IL TNF等 绪论 三 血液学检验的现状 一 仪器的自动化特点 自动化 多功能 智能化和可靠性 二 试剂的多样化特点 高质量 高灵敏性 与仪器匹配 严格质控 大规模生产 绪论 三 方法的标准化 功能检测法 理化检测法 免疫检测化 这些方法都有标准化 四 检验技术人才的培养 三年制大专生 五年制本科生 硕士 博士生参与检验专业工作 绪论 五 分子生物学技术的崛起 分子诊断 基因诊断 产前分子诊断 芯片技术诊断 六 床边检验 pointofcaretest POCT 由一组简单实验构成 适用急诊 监护 诊断 家庭等检验 绪论 七 循证检验医学 evidencebasedlaboratorymedicion EBLM 循证问题 查阅文献 文献评价 确定最佳方案 八 检验的质量控制 室内质控 室间质控 能力对比分析 绪论 四 血液学检验的应用 一 疾病的诊断和鉴别诊断如慢粒 二 疗效观察和预后判断如APL M3 三 公共卫生和临床研究如爱滋病 四 基础研究和临床研究如急性白血病 五 健康普查和健康咨询如血友病 六 血液制品的应用 绪论 五 血液检验的影响因素 一 检验前的影响因素检验的选择受检者状态标本采集 运送 储存 绪论 二 检验中的影响因素仪器与试剂技术与方法检验人员的素质和能力 绪论 三 检验后的影响因素检验结果的传送检验结果与临床的符合性检验结果为临床服务 实验的质量控制全面质量控制 分析前 分析中和分析后三个环节 图2 分析前 分析中 申请检验 病人准备 标本采集 标本运送 临床医师 报告信息与临床情况的吻合度 运送报告 标本处理 分析测定 分析结果 室内审核 保留标本 登记填发报告 分析后 图2全面质量控制图 绪论 六 发展热点与趋势 一 新颖实验的涌现 二 全自动化仪器的应用 三 功能检测 绪论 四 实验的系统评价 五 实验的优化组合应用 六 基因组和蛋白分析 自动化仪器 举例 生化仪免疫仪血液 尿液仪自动生化分析仪酶免疫测定仪血细胞分析仪血气分析仪放射免疫测定仪尿液分析仪电解质分析仪免疫荧光测定仪血液凝固分析仪电泳仪化学发光免疫仪血小板聚集仪干化学分析仪流式细胞仪血液流变仪即时检验仪免疫电泳仪凝血酶生成仪 自动化仪器 举例 微生物仪分子生物学仪血培养检验系统PCR扩增仪微生物鉴定 药敏仪核酸定量杂交技术厌氧培养系统DNA测序仪核酸合成仪生物分子图象分析生物芯片仪 实验的系统评价 举例DIC 诊断DIC的效能Sen Spe Acc Ppv Npv 95 CIPLT82 743 959 549 779 12 36 8 18PT75 658 365 053 479 14 66 13 38APTT68 565 866 958 474 91 95 11 16Fg38 077 060 1955 662 10 75 6 963P37 285 765 964 366 41 53 14 56D D80 070 675 169 781 87 11 34 07 二期止血缺陷筛选试验优化组合应用 因子VII缺陷症 遗传性 获得性 因子VIII IX XI缺陷症外源凝血途径缺陷 遗传性 获得性 APTT正常PT延长有出血症状因子XIII因子APTT正常PT正常缺陷症定性试验APTT延长PT正常内源性凝血途径缺陷 遗传性 获得性 阳性APTT延长PT延长无出血症状共同凝血途径缺陷症共同凝血途径缺陷症因子XII 激肽释放酶原 高分子量激肽原缺乏因子X V II I缺陷症 遗传性 获得性 遗传性 获得性 近年 上海瑞金医院用这2项筛选试验的优化组合 再结合凝血因子促凝活性和抗原含量测定作表型诊断 然后用RFLP AS PCR验证突变作基因诊断 再用真核细胞培养 检测相关因子的抗原和活性 Western印迹 免疫荧光染色 生物代谢标记及PCR等方法判断突变基因异常蛋白的合成和功能 用这一优化组合的技术平台对11种遗传性出血病 143个家系 155例患者和543名家族成员作检验诊断 准确率达100