ICU的监护设备与基础监护PPT课件.ppt

重症医学科监护设置与专科护理技术 1 医疗 急救 教学科研 干部保健 编制床位2000张实际开放床位2600张临床及医技科室54个国家级临床重点专科建设项目3个省级重点学科4个省级重点专科3个省心血管病医院省骨科医院省肺科医院省呼吸疾病研究所省肾脏泌尿疾病研究所省人民医院护士学校省临床检验中心省听力康复中心省妇女儿童医院 医院概况 2 2010年荣膺国家卫生部首批护理专业国家临床重点专科建设项目2010年被评为 护理专业国家临床重点专科建设项目医院 贵州省护理质量控制中心挂靠单位贵州省重症医学专科护士培训基地贵州省急诊急救专科护士培训基地贵州省手术室专科护士培训基地贵州省血液净化技术专科护士培训基地贵州省肿瘤专科护士实习基地 3 ICU 重症监护病房 NICU 新生儿ICU RICU 呼吸内科ICU CCU 心内ICU PICU 儿科重症监护病房 EICU 急诊科重症监护病房 NICU 神经内科重症监护病房 贵州省人民医院重症医学科 4 一 ICU概述 一 定义 ICU IntensiveCareUnit 意为重症加强护理病房 即重症监护病房 重症监护病房是随着医疗护理专业的发展 新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集中经过专业训练的医护人员 技术力量和先进的现代化医疗监测仪器和设备的现代化医疗组织管理形式 是抢救危重病人 提高医护抢救水平最有效的组织形式 中小医院是一个病房 大医院是一个特别科室 把危重病人集中起来 在人力 物力和技术上给予最佳保障 以期得到良好的救治效果 5 一 ICU概述 三 ICU形式 ICU的组织形式各医院根据任务和需要的不同 ICU模式和内容也不统一 大致有 1 专科ICU 一般是临床二级科室所设立的 如心内科的ICU CCU 呼吸内科的ICU RCU 神经科ICU NCU 等 是专为收治某个专科危重病员而设立的 2 综合ICU 是一个独立的临床业务科室 受院部直接管辖 收治医院各科室的危重病人 3 部分综合ICU 介于专科ICU与综合ICU之间 即由医院较大一级临床科室为基础而组成的ICU 如外科ICU 内科ICU 麻醉科ICU等 6 一 ICU概述 四 ICU规模 1 床位设置 ICU床位数一般占医院总床数的1 4 不等 也要根据有多少病人需要监护来确定 一般ICU以4 10张床位为一个ICU病区 每个单元设有4张床较合理 既工作效率高又能减少院内感染 每床占地不少于15 2 监护站设置 ICU的中心监护站原则上在所有病床的中央地区 稍高出地平面 能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳 3 人员编制 国内外尚未统一规定 一般要求 医生与床位的比例为1 5 2 1 护士与床位比例为3 4 1 7 一 ICU概述 五 ICU的管理 ICU内各科病人并存 极易发生院内感染 因此在设计 管理 护理上应考虑 1 空调 使用过滤或循环及消毒后的空气引入室内 温度以20 25 湿度以50 10 为宜 2 建立消毒室 配有甲醛消毒柜 定时对空气 用具 感染物品进行消毒 3 有感染源或易感染者 单间隔离 专人护理 8 一 ICU概述 五 ICU的管理 ICU内各科病人并存 极易发生院内感染 因此在设计 管理 护理上应考虑 4 采用流动水洗手 操作时戴无菌手套 5 安装人工呼吸机排气管 6 严格管理和限制人员出入 严格更衣换鞋制度 包括探视者 7 应使用一次性物品 使用后集中消毒 9 1 重症监护科内每床配备完善的功能设备带或功能架 提供电 氧气 压缩空气和负压吸引等功能支持 每张监护病床装配电源插座12个以上 氧气接口2个以上 压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上 医疗用电和生活照明用电线路分开 每个床位的电源应该是独立的反馈电路供应 重症医学科应有备用的不间断电力系统 UPS 和漏电保护装置 每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路 二 重症监护科基本设置 10 11 2 应配备适合的病床 配备防褥疮床垫 3 每床配备床旁监护系统 进行心电 血压 脉搏血氧饱和度 有创压力监测等基本生命体征监护 为便于安全转运患者 每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪 4 呼吸机 三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机 二级综合医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸机 每床配备简易呼吸器 复苏呼吸气囊 为便于安全转运患者 每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机 5 每床均应配备输液泵和微量注射泵 其中微量注射泵原则上每床4台以上 另配备一定数量的肠内营养输注泵 12 13 呼吸机 14 6 必配设备 心电图机 血气分析仪 除颤仪 心肺复苏抢救装备车 车上备有喉镜 气管导管 各种管道接头 急救药品以及其他抢救用具等 纤维支气管镜 升降温设备等 三级医院必须配置血液净化装置 血流动力学与氧代谢监测设备 呼吸功能监测设备 专用检验及辅助检查设备 专用护理设备 计算机和终端设备等 还要有漏电警报和保护装置 15 血气分析仪 16 物流传输系统 17 18 19 7 其他 室内应有空调 换风机及中央管道系统 治疗室应有无菌操作台并设有消毒设备 应有高年资 低年资医生办公室或值班室 高年资护士及秘书办公室 后者要大些 以便放置数据处理的终端机和计算机仪器 也要有用作教学 开会 休息的活动室 还要有病人家属过夜的设施 参观来访者及家属的接待室 更衣室 卫生间 储藏室是必不可少的 20 21 三 重症监护科收治对象 重症监护科收治对象包括临床各科的危重病人 1 急需心肺脑复苏及复苏后病人2 创伤 休克 感染等引起多脏器衰竭的病人3 急性心肌梗塞 严重心律失常 心力衰竭的病人4 各类大出血 昏迷 抽搐 呼吸衰竭的病人4 严重水 电解质 渗透压和酸碱失衡的病人5 甲状腺 肾上腺 胰岛和垂体等内分泌危象病人6 多发伤 复合伤和大手术后需监测救治的病人明确为脑死亡 癌症晚期病人和急性传染病所致MOSF病人不应收入重症监护科 22 四 重症监护内容 1 稳定情绪对意识清醒者医护人员应向病人解释每项监测的目的和作用 以消除紧张情绪 使用气管插管和气管切开的病人 应教会病人如何用手势 写字表达自己的要求 2 护理评估通过必要的病史询问和体格检查 迅速全面地对病人存在的主要问题 重要脏器功能状态作出初步的护理评估并制定护理措施 3 监测项目根据护理评估决定检测的项目和检测频度 一般监测项目有T P R BP 瞳孔 意识 皮肤 尿量 心电图 血气分析 电解质 CVP等 根据监护等级实施监测频度 一 一般监护 23 一 一般监护 4 基础护理ICU病人病情危重 生活不能治理 应给予每天床上擦澡 更衣 更换床单 被褥 口腔护理BID 泌尿系护理BID 皮肤护理BID 胸部体疗BID 让病人舒适 减少院内感染 5 营养支持根据病情需要确定禁食 鼻饲 流质或半流质 要耐心地定时定量喂入 并观察和训练病人的吞咽动作 专入专喂 切勿呛噎 防止窒息 6 体液平衡为了保持液体平衡 应准确记录出入量 Q8h总结出入量以便医生及时调整 24 25 26 一 一般监护 7 管腔护理一般有吸氧管 尿管 输液管 特殊的有气管插管 气管造口 鼻饲管 三腔双囊管 CVP管 透析管 胸腔闭式引流管等 应根据病人身上管道的原理 作用以及病情需要给予相应的护理 8 护理书写严格的按质按量书写监测记录 做到诚实慎独 语言规范 数字准确 科学合理 9 观察病情严格观察病情变化 及时报告医生 分析判断变化的原因 迅速作出相应的处理 27 28 二 加强监护 1 呼吸系统 1 胸部X线检查常发病24 36小时之后才有X线的改变 2 呼吸频率自发呼吸频率增加的原因为氧输送能力下降 肺泡气体交换困难或氧消耗量增加 正常成人呼吸频率为12 18次 分 3 潮气量即每分钟通气量除以呼吸频率 正常成人潮气量为400 500ml 4 肺顺应性胸廓和肺的弹性 即单位压力下的胸廓和肺容量的改变 是诊断ARDS的必要条件 5 动脉血气分析PaCO2是诊断气体交换的指标 PaCO2决定氧吸入的浓度 是较简单的呼吸监护法 29 二 加强监护 2 循环系统 1 动脉血压以非创伤为好 但创伤性动脉穿刺测压克描出压力波形能较早反应全身血压变化 2 中心静脉压 CVP 监护心脏回流血的程度 右心室的功能和右心房的充盈压 同时可行深静脉采血及全胃肠外营养 TPN 治疗 3 漂浮导管可以进行肺动脉压 PAP 脉动脉锲压 PCWP CVP和心输出量 CO 的测定 4 心电图是最普通和非创伤性的心脏监护 但仅表示影响生物电作用的病变 如心律失常 心肌缺血 电解质紊乱 不能反映心脏的泵功能 一般心电监护用显示屏持续显示心电波形 有不正常时随即警告和记录 心肌梗死等严重情况 仍应记录正规各导联的心电图 30 二 加强监护 3 神经系统 1 监测意识状态 包括深昏迷 昏迷 浅昏迷 木僵 嗜睡 谵妄 抽搐 功能性精神病反应等 2 在感觉运动功能方面要检查痛觉 触觉 听觉 肢体运动 偏瘫 失语 失定向力 3 对眼底 瞳孔大小及时对光反射 压眶反射 吞咽反射 咳嗽反射 角膜反射 各种腱反射 病理反射等定期检查动态观察 4 监测颅内压力的高低及相应的脑膜刺激征 5 应用肌肉松弛剂的患者 应监测肌张力恢复的情况 31 二 加强监护 4 体液和电解质 1 体液丧失的补充速度CVP是重要监护数据之一 正常值为0 971kPa 9 9cmH2O 正常变动范围0 588 1 180kPa 6 12cmH2O 如CVP在0 785kPa 8cmH2O 以下 10分钟内输入林格液200ml CVP在0 785 1 37kPa 8 14cmH2O 输入100ml CVP在1 37kPa 14cmH2O 以上 输入50ml 输液后CVP上升0 490kPa 5cmH2O 即停止输液 CVP上升0 196 0 490kPa 2 5cmH2O 观察10分钟 若仍保持比原基础上升0 196kPa 2cmH2O 以上 停止输液 若在0 196kPa 2cmH2O 以下 按上述速度再输液 32 二 加强监护 4 体液和电解质 2 循环血流量血红蛋白低下 有明显出血者应该输血 急性出血后4小时内 血管外液向血管内转移 血红蛋白和红细胞压积下降 在血红蛋白及血浆含量降低 胶体渗透压下降时 需输红细胞 白蛋白或其他胶体溶液 3 血电解质钾 钠 氯为重要监护内容 不平衡者应尽快纠正 呕吐时钾和氯丧失 腹泻是钠丧失 应使用加钾的生理盐水补液 33 二 加强监护 5 肾功能 1 血尿素氮和血肌酐为早期发现肾功能改变的必要指标 血尿素氮正常值2 9 6 4mmol L血肌酐正常值83 177umol L 1 2mg dl 2 尿量 尿渗透压每小时尿量和尿渗透压的监护决定输液量和肾灌注及肾功能 一般要求尿量为每小时 30ml 24小时尿量不少于400ml 不大于2500ml 尿量下降 尿渗透压上升为肾前性病变 血清渗透压高 尿渗透压低应怀疑尿崩症 34 五 监护技术 监护技术 一 体温监护 二 循环功能的监测 三 脑功能的监测 四 呼吸功能监测 35 一 体温监护 对危重病人进行体温监测 有助于疾病诊断及治疗效果的判断 对脑复苏的病人了解降温与复温得程度 有助于脑功能恢复效果的判断 1 正常体温正常人体温 随测量部位不同而异 口腔舌下温度为36 3 37 2 腋窝温度36 37 直肠温度36 5 37 5 昼夜间可有轻微波动 清晨稍低 下午或傍晚稍高 但波动范围一般不超过1 2 发热程度分类 腋窝温度 低热37 4 38 中等度热38 39 高热39 41 超高热41 以上 高热持续期的热型有稽留热 弛张热 间歇热 回归热 波状热和不规则热 3 降温程度分类浅低温35 33 中度低温33 28 深低温28 18 超低温 18 36 一 体温监护 4 监测和护理在采用人工冬眠或低温治疗危重病人是应防止发生并发症 为此 护理应注意 1 每30分钟测温一次 降温必须平稳 不宜忽高忽低 频繁波动 要逐渐降温严防骤降 尽可能使体温波动在1 以内 严防寒战反应 2 控制体温于34 30 低于30 常发生心律失常等并发症 常可发生室性心律失常及房室传导阻滞 最大的危险是发生心室纤颤 故应密切监测循环功能状态 3 呼吸频率随温度下降而逐渐减慢 低温抑制咽喉反射 严防误吸而窒息 要加强胸部体疗 防止肺部感染 4 要采取多种渠道加强营养 增强抵抗力 37 二 循环功能的监测 1 心率和动脉血压正常成人心率60 100次 分 但小儿较快 心率可灵敏地反映心功能状态 130 150次 分为心动过速 60次 分 小儿 80次 分 为心动过缓 根据CO SV HR 心动过速时CO明显减少 循环血量不足 CVP下降 心动过缓时CO也减少 易发生低血压和心跳骤停 动脉血压能直接反映后负荷 心肌作工与耗氧及周围循环血流 是血流动力学的重要指标之一 但不是唯一指标 要结合多项指标综合分析 收缩压 主要由心肌收缩和心排血量决定 舒张压 主要由心肌舒张和心灌助血量决定 其重要性在于维持冠状动脉血流 脉压 与每搏量和血容量有关 血容量不足时 脉压缩小 平均动脉压 是心动周期的平均血压 与心排血量和体循环血管阻力有关 38 二 循环功能的监测 2 中心静脉压 CVP CVP由静脉毛细血管压 右心室充盈压 静脉内血容量等组成 因此 CVP主要反映右心室前负荷 其高低与血管内容量 静脉壁张力和右心功能有关 临床上适用于 休克 脱水 失血和血容量不足 心力衰竭 大量输血 CPR后维护循环功能等作为脱水和补液的指标 CVP的正常值为5 12cmH2O 2 5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足 15 20cmH2O 提示右心功能不良或负荷过多 测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义 结合血压参数综合分析 则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高 39 三 脑功能的监测 1 意义 脑为机体的重要器官 其结构和功能十分复杂 它与全身各脏器 各部位密切相关 目前认为脑功能完全丧失 并持续一定时间无可挽救是即可诊断为 脑死亡 许多国家法律确定 脑死亡 作为人类死亡的标志 避免盲目抢救 浪费人力物力 同时也为脏器