消渴(糖尿病)诊疗方案.doc

消渴（糖尿病）诊疗方案【诊断标准】一、诊断依据1、DM症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降)，并且随机(餐后任何时间)血浆葡萄糖(VPG)111mmoIL(200mgd1)；2、空腹(禁热量摄入至少8小时)血浆葡萄糖(FPG)70mmol/L(126mg/d1)或3、口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT)中2小时的血浆葡萄糖111mmolL(200mgdI)。注：在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下，应在另一日重复上述指标中任何一项，以确定DM的诊断，不推荐做第三次0GTT测定。二、相关检查查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于明确辨病诊断。病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况。三、鉴别诊断（一）、西医鉴别诊断1、非葡萄糖尿：乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。 2、非DM性葡萄糖尿 ：当过度饥饿后，一次进食大量糖类食物，可产生饥饿性糖尿；少数正常人在摄食大量糖类食物，或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿；胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。 3、甲状腺功能亢进症：表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高。（二）、中医病证鉴别1消渴与口渴症： 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。2消渴与瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。【辩证论治】一、基础治疗1、饮食 坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，就是指每餐只吃七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物：火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等；虚寒者选用温补类食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等；大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁；胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；小便频数者选核桃肉、山药、莲子；肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄人量，睡前排空膀胱；合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食；合并脂代谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。2、运动 坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避免剧烈运动。3、心理调节 DM患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，调畅气机；树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。 早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。二、辨证要点1辨病位消渴病的“三多”症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。通常对以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消：以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。2辨标本本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。3辨本症与并发症多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消溻病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。三、治疗原则本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。医学心悟三消说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等冶法。四、证治分类(一)上消1、肺热津伤证症状：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。辩证分析：肺为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。正如医学纲目消瘅门说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”治法：清热润肺，生津止渴。选方：消渴方加减。用药：天花粉20g、葛根15g、麦冬15g、生地10g、藕汁15g、黄连6g、黄芩10g、知母10g方中天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参10g、黄芪15g、茯苓10g益气，天花粉30g、葛根15g、麦冬15g、乌梅10g、甘草5g等清热生津止渴。二冬汤中，重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。(二)中消1胃热炽盛证症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。辩证分析：胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。治法：清胃泻火，养阴增液。选方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。用药：生石膏30g、知母15g、黄连6g、栀子10g、玄参15g、生地黄15g、麦冬15g、川牛膝10g方中生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火；玄参、生地黄、麦冬滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏30g、知母10g清肺胃，除烦热，人参10g益气扶正，甘草5g、粳米10g益胃护津，共奏益气养胃，清热生津之效。2气阴亏虚证症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。辩证分析：肺受燥热所伤，则肺不布津口渴多饮，能食与便溏并见，或饮食减少，为脾胃气虚所致，无以充四肢故四肢乏力，体瘦。舌质淡红，苔白而干，脉弱，为气阴亏虚之证治法：益气健脾，生津止渴。选方：七味白术散加减。用药：黄芪30g、党参20g、白术15g、茯苓10g、怀山药15g、甘草5g木香10g、藿香10g葛根30g、天冬15g、麦冬15g方中黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草益气健脾；木香、藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬、麦冬养阴生津。肺有燥热加地骨皮10g、知母10g、黄芩10g清肺；口渴明显加天花粉30g、生地15g养阴生津；气短汗多加五味子10g、山萸肉15g敛气生津；食少腹胀加砂仁5g、鸡内金10g健脾助运。(三)下消 1肾阴亏虚证症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。辩证分析：肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。治法：滋阴固肾。选方：六味地黄丸加减。用药：熟地黄15g、山萸肉15g、枸杞子15g、五味子10g、怀山药15g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮10g方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药1滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母10g黄柏10g尿量多而混浊者，加益智仁15g桑螵蛸10g；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参15g、黄精15g若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬15g、龟板10g潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。2阴阳两虚证症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。辩证分析：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。治法：滋阴温阳，补肾固涩。方药：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用肉桂10g附子10g以温补肾阳。常用药：熟地黄15g、山萸肉15g、枸杞子15g、五味子10g固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参、赤芍、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等，或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴)。消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治