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肺炎 Pneumonia 肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症肺实质 终末气道 肺泡 肺间质 流行病学发病机制 病原体宿主原因 一 病因分类 一 细菌性肺炎 二 病毒性肺炎 三 非典型病原体肺炎 四 肺真菌病 五 其他病原体所致肺炎 六 理化因素所致肺炎 二 解剖分类 一 大叶性 肺泡性 肺炎 二 小叶性 支气管性 肺炎 三 间质性肺炎 三 患病环境分类 社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外患病的感染性肺炎 医院获得性肺炎 HAP 是指患者入院时不存在 也不在潜伏期 而在入院后48小时后在医院内发生的肺炎 肺炎的诊断程序 是否诊断为肺炎 评估严重程度 确定病原体 CAP临床诊断依据 1 新近出现咳嗽 咳痰 或原呼吸道疾病加重 并有脓痰 胸痛2 发热3 肺实质体征或湿罗音4 WBC 10 109 L或 4 109 L 核左移5 X线 片状 斑片状阴影 或间质改变 胸液标准 1 1 4 5 并排除其他疾病 HAP的诊断 同CAP尤其应注意排除肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和ARDS等 粒细胞缺乏 严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性 HAP病情严重程度的评价 危险因素 老年入 慢性肺部疾病或其它基础疾病 恶性肿瘤 免疫受损 昏迷 吸入 近期呼吸道感染等 病情严重性评价 轻 中症 一般状态较好 早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 器官功能无明显异常 重症 同CAP 晚发性发病 入院 5天 机械通气 4天 和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎规定标准 亦视为重症 重症肺炎的界定 AST标准主要标准 需要机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 重症肺炎的界定 次要标准呼吸增速 30次 min动脉低氧血症 PaO2 FiO2 250mmHg多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 休克 BP 90 60mmHg 需要强力的液体复苏氮质血症白细胞减少 WBC 4 109 L 血小板减少 PLT 10 0 109 L 低体温 T 36 确定病原体 痰 经支气管获得的痰液或灌洗液等 血或胸腔积液的培养 细针穿刺或开胸肺活检 血或尿液的病原体抗体检查 肺炎球菌性肺炎 PneumococcalPneumonia 一 病原菌二 发病机理 病理特点1 病灶中的病理改变常是不均衡的 2 灰色肝变期为炎症发展的最高峰 3 整个过程中无肺泡壁的破坏和组织结构的损伤 4 常呈现大叶分布 5 可发生休克性肺炎 6 可行成机化性肺炎 5 10 可发生脓胸 15 20 可行成肺外感染 革兰染色肺炎球菌 混合性肝变期 三 临床表现 一 症状1 诱因 2 全身表现 3 呼吸道症状 二 体征1 一般体征 2 肺实变体征 四 并发症 1 休克性肺炎 2 机化性肺炎 3 胸膜炎 4 心肌炎 5 脓胸 五 实验室检查 1 血常规 2 痰涂片 培养 3 X线检查 六 诊断和鉴别诊断 一 诊断 根据症状 体征 X线表现等可做出临床诊断 确诊需病原学检查 二 鉴别诊断 1 干酪性肺炎 2 非典型性肺炎 3 急性肺脓肿 4 肺癌 5 其他疾病 大片阴影边界清楚 七 治疗 一 抗菌药物治疗 二 支持疗法 三 并发症的处理 四 感染性休克的治疗 四 感染性休克的治疗 1 补充血容量 2 血管活性药物的应用 3 控制感染 4 糖皮质激素的应用 5 纠正水 电解质和酸碱紊乱 CAP初始经验性抗菌治疗建议 青壮年 无基础疾病常见病原体 肺球 肺支 肺衣 流感杆菌等抗菌治疗选择 大环内酯类 青霉素 SMZCO 强力霉素 I代头孢 新喹诺酮类 Levof Sparf Trof等 CAP初始经验性抗菌治疗建议 老年人或有基础疾病患者常见病原体 肺球 流感 需氧GNB 金葡 卡他莫拉菌抗菌治疗选择 II代头孢 内酰胺类 酶抑制剂 或联合大环内酯类 新喹诺酮类 CAP初始经验性抗菌治疗建议 需要住院者常见病原体 肺球 流感 复合菌 包括厌氧菌 需氧GNB 金葡菌 肺衣 病毒等抗菌治疗选择 II代头孢 静脉 或联合大环内酯类 头孢噻肟 头孢曲松 或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内酯类 青霉素 I代头孢联合喹诺酮类 氨基糖甙类 CAP初始经验性抗菌治疗建议 重症肺炎患者常见病原体 肺球 需氧GNB 军团菌 肺支 病毒 流感杆菌抗菌治疗选择 大环内酯类联合头孢噻肟 头孢曲松 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素类 抑制剂 或头孢菌素 或联合大环内酯类 碳青霉烯类 青霉素过敏者 选用新喹诺酮联合氨基糖甙类 总结