Possum系统对外科手术风险的预测.ppt

Possum评分系統对外科手术风险的预测 1 POSSUM系统的产生背景 2 POSSUM系统的产生背景 客观评价和预测外科患者尤其是手术患者死亡和并发症出现的危险性 即根据患者的主要症状 体征 辅助检查 包括实验室 影像学 电生理等 和手术的严重程度等进行加权或赋值 从而量化此类患者的死亡率和并发症的发病率 最终评估患者手术的严重程度 是临床研究中一项非常有意义的课题 3 POSSUM系统的产生背景 以往有不少评分系统用以预侧外科病人的死亡率和并发症危机 如用于急性胰腺炎的Ranson评分 肝功能衰竭的Child分期和烧伤的指数等 其中适用于所有外科病人的通用评分系统多达数十种之多 如美国麻醉学家协会分级 ASA 简便但分级不够细致 KLOTZ加入手术大小 存在恶性肿瘤及呼吸道疾病等因素后使ASA分级更为精确 Goldman心脏危险指数 CRI 主要用于预测非心脏手术后的心脏并发症 肺并发症危机评分也主要用于预测肺部并发症的危机 Charlson并发症指数 营养性预后指数 PND主要从营养指标来预测术后并发症危机 急性生理学和慢性健康评估 acufephysiologyandchronichealthevaluationI APACHE 是应用12个变量 加上年龄和原有健康状态两个因素 较为全面 但对危机组或高危机组病人的死亡常是估计过高的 4 POSSUM系统的产生背景 POSSUM评分方法最初由Copeland等于1991年提出 用于预测外科手术患者术后死亡率和并发症率 并且可以比较不同医生 不同医院 不同地区之间医疗水平的差别 Copeland等用了两年多时间 通过大量病例的回顾性及前瞻性研究 最初选定了62个因素 包括48个术前生理因素和14个手术严重性因素 应用多变量分析 确定了独立影响预测结果的12个术前生理因素 表1 和6个手术严重性因素 表2 提出了死亡率和并发症率的生理学和手术严重度评分系统 thephysiologicalandoperativeseverityscorefortheenumerationofmortalityandmorbidity POSSUM 5 POSSUM评分系统的组成 6 POSSUM评分系统的组成 7 POSSUM评分系统的组成 8 POSSUM评分系统的组成 表3Glasgow昏迷评分表 9 POSSUM评分系统的组成 10 POSSUM评分系统的具体计算方法 11 POSSUM评分系统的具体计算方法 对于并发症的预测 计算公式为 R 1一R 5 91 0 16 生理学评分总分 0 19 手术严重性评分总分 对于病死率的预测 计算公式为 R 1 R 7 04 0 13 生理学评分总分 0 16 手术严重性评分总分 12 POSSUM评分和其他评分系统比较 13 POSSUM评分和其他评分系统比较 到目前为止 国内外已经建立了很多种外科病人的危机评分系统 例如 术前评分系统 包括 美国麻醉学家协会分级标准 ASA Goldman心脏危机指数 CRI 肺并发危机Lawrence指数等 疾病严重度的生理学评分 包括 急性生理学和以往健康评估 APACHE 简化急性生理学评分 SAPS 死亡率预测模型 MPM 多器官衰竭预测系统 MOFPS 等 14 POSSUM评分和其他评分系统比较 APACHE 系统在1985被修改成为APACH 系统 其中的急性病理生理性指标 APS 被简化为12项 加上患者年龄及以往健康两个因素对患者预后进行评估 这种方法较APACHE 操作起来更为简单 且结果更准确 但APACHE 系统在实际应用中由于其对死亡率过高的估计也饱受批评 在临床应用中与POSSUM评分比较时 它对术后死亡率的估计也不如POSSUM评分准确 15 POSSUM评分和其他评分系统比较 Hardman指数 源于对腹主动脉破裂 以下简称RAAA 的回归性分析 考查的内容是5项术前变量 年龄 血浆肌醉清除率 血红蛋白量 心电图 休克史 Neary等在对191例RAAA术后患者的研究中发现POSSUM评分与Hardman指数相比更具有临床价值 16 POSSUM评分和其他评分系统比较 SurgicalRiskScale 简称SAS SAS对低危险率手术有不错的估计 但对高危组的估计还有待证实 17 POSSUM评分的临床应用价值 18 POSSUM评分的临床应用价值主要体现在以下3点 1 可用于同一等级范围内的手术预后的比较 避免原始死亡率及并发症率引起的误导 例如 Copeland等曾对同一医院的5位医生的3006份病历进行调查 结果发现 5位医生病历的原始死亡率差别极大 最高可差将近5倍 然而当上述资料经POSSUM评分处理后 其预计死亡率在0 86 1 06 之间 并无明显差别 19 2 POSSUM评分拥有其他评分所没有的手术严重程度评分部分 可以更准确体现不同手术对预测结果的影响 而且POSSUM评分经修改后 产生了仅含生理学评分的新评分系统 这种新评分系统可用于非手术治疗的患者的预后评估 20 3 POSSUM评分可指导治疗 使临床医生可以更明确地在手术治疗与保守治疗之间作出选择 21 POSSUM的应用 22 Tekkis等于2001年提出 POSSUM评分系统对术后患者的整体预估与实际观察符合 但在分组中发现两种评分对年轻患者和择期手术患者的预估比实际结果高 例如 POSSUM评分的生理学部分最小积分为12分 手术严重程度评分部分的最小积分为6分 将二者代人POSSUM评分回归公式可发现预测死亡率为1 显而易见 这在现实中几乎是不可能出现的 POSSUM评分也不适用于儿科系统 只适用于成人 由于POSSUM评分只预测术后30d的死亡率与并发症率 所以POSSUM评分不能预测超过30d的死亡率与并发症率 23 饶忠等在对老年烧伤患者的总结性研究中提到 患者的生理学评分大于24分时 可不急于手术治疗 应待全身状况改善后 以小面积 分次手术封闭创面 反之 可早期一次手术修复伤口 根据possum的生理学评分部分 我们可以在患者术前通过改善生理状态尽量降低生理学评分 同时我们还可以选择创伤小而有效的手术方式降低手术严重度评分 这样就能降低手术风险水平 以往对于生理状态较差的危重患者是否应该手术没有统一 客观的标准 不同医生之间的判定存在较大的差别 主观性很强 因此可以利用本评分方法对危重患者术前评分 当超过某一阈值时认为手术风险不能接受 无论对医生还是对患者都是一种客观 具有说服力的方法 在我们的临床工作中 常规对那些老年髋关节置换的患者进行风险评估 仔细检查 初步评分 如果患者的生理学评分非常高 possum预测死亡率在3 以上时 我们应首先改善患者生理健康状态 然后再次评分 决定是否手术 手术中采用微创术式 缩短手术时间 减少术中出血 如果possum预测死亡率在10 以上 超过了保守治疗的死亡率时 我们会放弃手术而采用其他治疗方式 24 病案分析 患者A 男性 77岁 摔倒致右股骨颈骨折入院 PE及辅助检查 神清 Bp 160 95mmHg P84次 分Hgb157g L血wbc10 6 10 12g LBun11 8mmol L Na 139mmol L k 3 9mmol LEKG正常范围 25 26 27 28 29 患者B 男性 67岁 摔倒致左股骨颈骨折入院 PE及辅助检查 神清 Bp 150 95mmHg P78次 分Hgb141g L血wbc6 5 10 12g LBun6 2mmol L Na 142mmol L k 3 7mmol LEKG逆时针旋转 30 患者术前生理因素变量评分 PS 比较 31 患者手术严重性因素变量评分 OS 比较 32 患者B预计的并发症率 14 5 预计的死亡率 2 6 患者A预计的并发症率 38 0 预计的死亡率 7 0 33 POSSUM评分系统可为外科医生提供一个规范化的治疗标准 指导医生对患者进行治疗的取舍 此点可以认为是POSSUM评分系统应用的最终目的 以前医生决策患者的治疗方法主要是依靠