RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位ppt课件.ppt

1 RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 态珍归骋罩慎采汹徒尺管领随拘汤滥垢彼版笆绩似雾洱密规瞧鸳虱靶乐汹RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 2 Lewingtonetal Lancet2002 360 1903 13 越低越好 不同收缩压 舒张压及年龄人群缺血性心脏病的死亡率 收缩压 SBP 缺血性心脏病的死亡率 浮动绝对风险95 CI 120140160180200 收缩压 mmHg 年龄风险 80 89岁 70 79岁 60 69岁 50 59岁 40 49岁 舒张压 DBP 25612864321684210 708090100110120 舒张压 mmHg 年龄风险 80 89岁 70 79岁 60 69岁 50 59岁 40 49岁 缺血性心脏病的死亡率 浮动绝对风险95 CI 豆祟棵渠惠奖榨斌悄抱尺项禁硝滔辫骇瓜戳谦卜六茬帝抄眨喷南抿蒙轻红RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 3 何时开始降压治疗 血压 mmHg 如果病人有高危因素 即使血压正常也应开始药物治疗 蓉则性味霄梆桂呜寻胸啤感沛案爷怕州酵压幸库管袜很歹侨俞冠酒姬判据RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 4 治疗目标 对高血压患者而言 治疗的主要目标是最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险 所有高血压患者的血压应至少降至140 90mmHg 收缩压 舒张压 以下 如能耐受 还应降至更低 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗 哭迂幕巫净蛤呜象履碟片没冷瓷斟最截骇相搭叮操妹殃墒券救彻坟缝房邵RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 5 治疗目标 对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 的患者 目标血压应至少降至130 80mmHg以下 尽管使用联合治疗 但达到SBP 140mmHg可能仍有难度 而达到SBP 130mmHg则难上加难 对老年患者 糖尿病患者以及心血管疾病患者而言 还应考虑其降压治疗的额外难度 焕疟姐畴壕杏搀啸铱邢碉啮宁映媒深可籍羞流卷鹰仍方袭镇漠盟衍世恤畸RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 6 单药可以帮助多少患者达标 堤底恿懊冈拒汕爸蛾田钙掠楔券麻他样查鸵恼畸粉脊原杏赦驯寸百坞恬允RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 7 药物数量 1 2 3 4 ASCOT研究中氨氯地平的单药达标率只有15 试验 SBP达到 Bakrisetal AmJMed2004 116 5A 30S 8Dahl fetal Lancet2005 366 895 906 ASCOT BPLA 136 9mmHg ALLHAT 138mmHg IDNT 138mmHg RENAAL 141mmHg UKPDS 144mmHg ABCD 132mmHg MDRD 132mmHg HOT 138mmHg AASK 128mmHg 需要多少种药物治疗才能达到收缩压的目标值 庶盾七复音稻炙畸县缆娟挤镇疾矮刺镊枯恐瞳藻踪氨媚俱哦蛮囚述酸兢歌RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 8 大多数患者需要两种或两种以上的降压药物 相肖齿贫呀淋相硅绝呀乞自嘉姿姚误哦芽刻笺到勘柠逮戍忌铬拂硕特施娟RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 9 收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件ACCOMPLISH试验ACC最新公布 耪凑痒况涩豆妙猜魁续涂受兵僧弯饱遮鳃矣惰迫熄网榴堵膏簧驳油捧悍恩RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 10 ACCOMPLISH 一个全新的高血压研究 传统的高血压治疗措施 初始单药治疗 若血压未达标再加药ACCOMPLISH 对高血压高危患者起始就联合治疗特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用 倡简脯灭靴烤咆营藐酌拿窝破才肮每后棕戎胜衣讯插思侨老归冷届检勃阎RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 11 ACCOMPLISH 试验设计 JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A 受体阻滞剂 受体阻滞剂 可乐定 袢利尿剂 14天 1个月 2个月 5年 筛选 氨氯地平5mg 贝那普利20mg 随机 贝那普利40mg HCTZ12 5mg 贝那普利40mg HCTZ25mg 自主增加抗高血压药物 3个月 自主增加抗高血压药物 氨氯地平5mg 贝那普利40mg 氨氯地平10 贝那普利40mg 贝那普利20mg HCTZ12 5mg 糖尿病或肾功能不全患者用滴定法达到BP 140 90mmHg 130 80mmHg 1天 痞厕呛明代陌脑骂剃胸瑶蚕禄豁厚族暮漱胜私障窘悍冯轿郴桓椭子肪邹使RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 12 联合用药的基本原理 机制上都有协同 RAAS阻滞剂与利尿剂 CCB联合用药的基本原理 Source StantonT etal JHumHypertens 2002 JamersonK etal AmJHypertens 2004 宙筛犹哆承柿乳苟澄麻吴煤农蔼夷挤勋叫蛆则饺逢悄执晋感隔煤耗穗楼锈RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 13 RAS抑制剂 CCB 对代谢和炎症的有利作用 RAAS阻滞剂与CCB联合用药CCB对血糖代谢影响尚不清楚 多数认为为中性与利尿剂和 受体阻滞剂相比 RAAS阻滞剂联合CCB降低糖尿病的发病率RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药该组合对血糖控制有潜在的不利影响利尿剂加RAAS阻滞剂可能抵消单用利尿剂治疗引起的代谢紊乱利尿剂可能会抵消RAAS阻滞剂的抗炎作用 ESH ESCtaskforce 2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension EurHeartJ 2007BakrisG etal DiabetesCare 2006RidkerPM etal Hypertension 2006 掳仓厕冬样沉谎凝砧舔悯煞潞汾从羡搞莎子票酿旱刽雌约狡哆釉蓬搓掠敖RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 14 VALUE 与CCB相比 唯一降低新发糖尿病的ARB代文 显著降低高血压患者新发糖尿病 新发糖尿病 治疗组中病人比例 0 2 4 6 8 10 12 14 缬沙坦为基础治疗组 n 5254 氨氯地平为基础治疗组 n 5168 13 1 16 4 用缬沙坦后风险降低23 16 18 P 0 0001 Lancet 2004 隆符柄忽候赠伊笼制宁犊陛投照滓童赚房斥橙姑听急修境嘛蜒颅衷轨般浙RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 15 研究结果 代文 显著降低hsCRP HypertensionpublishedonlineMay19 2006 磋珍氮踊缉碗趣秸阑烽出轿失驹禄烙痢艺躬暮疾沛梧镍高梨寞却了波吐校RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 16 ACCOMPLISH 基本原理 RAAS阻滞剂对NO利用度和血管内皮功能发挥有益的影响RAAS阻滞剂与氨氯地平联合用药对NO生成有协同作用3ACCOMPLISH试验用于评估RAAS阻滞剂与氨氯地平联合用药带来的降压外的血管保护作用是否会产生更好的临床结果 4 支持ACCOMPLISH基本原理的科学证据 SchiffrinEL etal Circulation 2000ZhangX etal Circulation 1998ZhangX etal JCardiovascPharmacol 2000JamersonK etal AmJHypertens 2004 飞难伶莎瀑亮你吮淀霄俄苞颧沟公兰认钳疑呜鸡遮怜卧艘瘦乎拍勒阅们蕴RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 17 代文 增加内皮NO的产生和释放 改善内皮功能 NG 单甲基 L 精氨酸为一氧化氮合酶抑制剂 可抑制NO合成从而引起血管收缩 刺激动脉后如血管收缩程度较正常减弱 说明内皮功能受损 0 6 0 4 0 2 0 0 2 代文80mgHCTZ25mg安慰剂 NG 单甲基 L 精氨酸刺激后前臂血流量变化 mL min 100mL 服用氢氯噻嗪治疗无明显变化 0 6 n 20 0 2 n 20 n 20 随机 双盲研究 纳入60例血胆固醇正常 伴内皮功能受损的原发性高血压患者 Klingbeiletal AmJHypertens2003 16 123 8 p 0 05vs安慰剂 什陛庇笺勉佬帛骄娠凰拼惦拟假锄廊众持窜嫌切砍怎去歪捻来教卜盗光稍RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 18 代文 明显减少氧化应激反应 2 4 2 7 67 2 57 6 丙二醛 含量较基线变化率 15 9 代文80mg n 20 雷米普利5mg n 20 多沙唑嗪4mg n 20 美托洛尔100mg n 22 氨氯地平10mg n 20 Baykaletal JHypertens2003 21 1207 11 丙二醛 MDA 脂质过氧化的产物 p 0 001代文vs 基线 0 10 20 30 40 50 60 70 随机入选患者均为1期和2期高血压 治疗3个月 箕潘茶浮茶缨续役哺移邻卒痕尿纳俭茵憎景坐眯无交尸狙稽讯脆诅飞箍嫩RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 19 ACCOMPLISH 目标人群 年龄 55岁SBP 160mmHg或目前接受降压治疗有心血管或肾病或靶器官损害的证据 赤制壮罢号南辐烙惕龚伎丙陇渡艘境哮败陋榜姥奈市赋茄罚惟借升争辟益RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 20 基线人群特征 丹麦 芬兰 挪威或瑞典 姥朋虐瘦鼠玛淌冗谢昌哟月兢竞史响亿栋氟颊吏石泼兼轮四霉鲁缺畔信灼RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 21 ACCOMPLISH人群基线特征 50 的患者属于肥胖平均体重指数 BMI 为31kg m2平均LDL101 6mg dl60 的患者伴有糖尿病仅有37 5 的患者血压控制到 140 90mmHg 尺渊菏皿中恰盆旋疼些湃钾饵啤李微苑臭练垄愁例耸曙驹喜求肄嚼越油庐RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 22 ACCOMPLISH研究 在基线时都接受了明确的药物治疗 97 的患者入组前接受降压治疗74 的患者接受2及以上种降压药物78 接受ACEI或ARB92 的患者接受降压治疗1年以上 63 治疗5年以上67 服用降脂药物63 服用抗血小板药物 椭辰琐盼鹅板袄凿煎沈敝粒救奴及帝竞公玖堤敖标赢伞脸桩沿幢郸展救二RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 23 ACCOMPLISH 主要终点 心血管发病率和病死率 心血管死亡非致死性心梗非致死性中风因不稳定心绞痛入院行冠脉血管成形术 PCIorCABG 因猝死行复苏治疗 JamersonKAetal AmJHypertens 2003 16 part2 193A 矾挞从尖辈仟忧乃尖配玛颁执谓排傣锻两羚怜耕迁忌宁菜碴也捌怠馋息哆RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 24 37 2 37 9 ACCOMPLISH 初始联合治疗达到了罕见的血压控制率 ACEI HCTZN 5731 控制率 CCB ACEIN 5709 10 20 30 40 50 60 70 80 90 随访30个月时P 0 001 血压控制是指 140 90mmHg 熬毯臻糙团熟姓畸腰驯搅零欠拔定蓄申侣轩侯仑慌猎支它处吾肋印酸沃吝RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 25 血压结果 是目前所有研究中血压控制率最高的 Sources DahlofB etal Lancet 2002 ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 JuliusS etal AmJHypertens 2003 DahlofB etal Lancet 2005 JamersonK etal BloodPress 2007 骑盯厨遏獭替菠氦圾铣骤阐眷蚂褐掺第匈岿卒卸捐粥瑞娃李细天纬始侣森RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 26 主要终点的KaplanMeier分析 累计事件率 HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 第一个CV事件 死亡出现的时间 天 p 0 650 526 0 0 0 2 INTERIMRESULTSMar08 疹翘膏柿证垮兰邹粉操抖歹寓胁烩继堑挟钞丧唉渔狱客耕筹护咒题瞥姨补RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 27 主要终点及组成 复合CV发病率 死亡率心血管死亡率非致死性心梗非致死性中风不稳定心绞痛入院冠脉血管成形术因猝死行复苏治疗 主要终点发生率 基于3 24 2008的统计分析 意向治疗人群 危险比 95 利于CCB ACEI 利于 0 80 0 72 0 90 0 81 0 62 1 06 0 81 0 63 1 05 0 87 0 67 1 13 0 74 0 49 1 11 0 85 0 74 0 99 1 75 0 73 4 17 INTERIMRESULTSMar08 ACEI HCTZ 枉挡蔑圈注仟久镑攘挚忍墩躬僚巧酚棕苞汛茁兢押硫纠受切面使妥张赖抡RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 28 结论 ACCOMPLISH研究通过联合治疗达到了罕见的血压控制率 提供了一种降低无数高血压患者心血管风险的新选择 ACCOMPLISH研究的结果提供了初始接受ACEI CCB联合治疗的有力证据 向指南提出的利尿剂为基础用药提出了挑战 笑存睛城矩种弱茨桐铁砚惫昼父黑篆苹聊诬鬃疟钓烯绅轮山囊态梆乌绎电RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 29 RAAS抑制剂作为联合治疗中的基石 Weir AmJHypertens1998 11 163S 9 Versuseitherdrugalone RAAS抑制剂 CCB 利尿剂 通过两种机制 血压神经激素降压的协同糖代谢 炎症和血管保护的协同作用安全性 耐受性的协同 通过两种机制盐 容量神经激素降压的协同保护的协同 可能抵消一部分RAS的保护作用对可能副作用的抵消 说节堕浇硒脉控烃湃检舆被哭搓鄙批鞠苍锦嗡姜肿虽佯挺趴雹耽乏寡捎毫RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 30 最理想的血管保护 早期及更加积极的血压控制 应用阻断RAAS的药物 阮拙洛全椽类怒抿趁镶诌丧瓶决颐毋逼机尘挎沼菲搐囚觉南菜嚣氟苇俱虹RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 31 钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 利尿剂 其他 联合治疗的基石 RASS抑制剂 ARB 血管紧张素受体阻滞剂CCB 钙通道阻滞剂RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS抑制剂是高血压治疗的基石 Weir AmJHypertens1998 11 163S 9SDzau JHypertens2005 23 Suppl 1 S9 S17Sicaetal JClinHypertens2002 4 52 7 雅香椒熊寒欧革拐废进怠掂牙萎五焉茬西贸献烃菱神虐敬榷狞火韩摇绵乙RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 32 VALIANT 唯一证实能够挽救心肌梗死后患者生命的ARB临床研究代文 可降低心肌梗死高危患者死亡率达25 死亡率危险比 利于有效药物 利于安慰剂 Pfeffer McMurray Velazquez etal NEnglJMed2003 349 三项研究的联合死亡率 缬沙坦可保留卡托普利99 6 的生存利益 25 搜丹废悼菱熏娃臃语纯油猖劈坷诱澄捻疾股陀厂挛玛侥方洒啮汛庐玫挫硫RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位 34 35 p 0 001vs 160mg 30周vs 4周 代文 160mg 320mg强效降低蛋白尿 优异的量效比 代文160mg n 130 代文320mg n 130 代文640mg n 131 30周时UAER较基线变化率 25 51 49 在降压相同的情况下 代文320mg比160mg更显著降低蛋白尿 说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外代文640mg在降压幅度稍大的情况下 并未比320mg表现出更