多发创伤失血性休克麻醉处理徐巧敏.ppt

病例讨论 丽水市人民医院麻醉科徐巧敏 患者男性40岁体重约75kg刀扎伤后lOmin由救护车送入院 病例资料 追女孩唯美肉麻的个性签名1 让风悄悄告诉你 我喜欢你 真的好喜欢 2 这世界 唯我才有你的爱情 只有爱你 才感觉你的可爱 只有亲你 才感觉你的温柔 每一时每一刻 永远希望你有我的感觉 3 看着微笑的你 突然发现 我真是世界上最幸福的人 4 喜欢 就是淡淡的爱 爱 就是深深的喜欢 我希望以后可以不用送你回家 而是我们一起回我们的家 5 雨在下 风在刮 有人为你牵挂 有人哭 有人笑 有人为你睡不着觉 6 到你的微笑 想拥有你的每分每秒 但请放心 我会让你拥有你自己的世界 而我在一旁温柔地看 7 爱你一万年 是我的追求 恋你一千年 是我的渴望 而吻你一次 则是我一生中最快乐的时光 答应我 嫁给我吧 8 我爱的人 我要亲手给你幸福 别人我不放心 9 现在每天醒来睁开眼见到的是墙上你那似阳光般的笑靥 好想哪天醒来时 第一眼所触及的是真正的你那似花般甜甜的睡容 10 让我迷上你 迷上你的笑 迷上你的每一个动作 迷上你的每一个表情 你的心情就是我的心情 你高兴 所以我高兴 你忧愁 所以我忧愁 11 如果叫我许愿 我希望 晴天 我愿做一只宠物 雨天 查体患者意识不清 呼之不应 瞳孔等大等圆 动脉压测不到 心率130 140次 分 双肺呼吸音清 腹部可见多处刀口有持续性血液渗出 中上腹部切口长约10cm 右上腹部切口长约5cm 左肋弓处切口长约7cm 床旁胸片基本排除气胸与肋骨骨折 病例资料 病例资料 初步诊断 胸腹联合伤 失血性休克 病例资料 纱布按压伤口止血 立即开放左肘正中静脉 18G留置套管针输液入手术室前输入乳酸纳林格液1000ml急行深静脉穿刺置管压迫伤口紧急转运至手术室拟行剖腹探查术 转运过程中患者有大量黏稠的未消化食物残渣呕出 一 术前评估与准备 患者为腹部多处刀扎伤 伤口持续性血液渗出 动脉压测不到 心率增快 意识不清 呼之不应 瞳孔等大等圆 根据失血程度和临床表现判断 患者处于多发性创伤失血性休克期 患者情况紧急 伤情严重 病情复杂 转运过程中患者有大量黏稠的未消化食物残渣呕出 提示患者为饱胃状态 误吸与窒息风险大 床旁胸片基本排除气胸 二 麻醉管理讨论 1 还需要哪些辅助化验和检查 急诊血常规分析 包括血型化验与交叉配血试验 以备术中输血血气分析 血细胞比容 电解质酸碱平衡 氧分压 二氧化碳分压等 听诊双肺 判断是否有气胸或误吸的可能 二 麻醉管理讨论 二 麻醉管理讨论 2 还需要了解哪些病史 二 麻醉管理讨论 尽可能向家属或护送人员了解受伤的详细情况 以免遗漏隐蔽或深在损伤了解患者的进食时间是否有饮酒等 二 麻醉管理讨论 3 需要哪些术前药物 二 麻醉管理讨论 不给术前用药 由于这是一个拟行急诊手术的处于失血性休克失代偿期的患者 镇静或镇痛药可能进一步恶化本身已经很不稳定的血流动力学状态 故不宜使用术前药 二 麻醉管理讨论 4 需要哪些术前准备 二 麻醉管理讨论 术中监测应包括 心电图中心静脉压有创动脉血压脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压Swan Ganz导管及经食管超声心动图 继续开放一路静脉 积极补液 尽快恢复有效循环血容量 若血细胞比容低于20 应补充全血或红细胞 以提高血细胞比容 并维持患者的胶体渗透压和维持血液携氧的功能 根据血气结果和急诊血常规结果备血 需要大量血液制品 同时迅速手术探查止血 输液的同时若血压不能维持 可给予血管活性药物维持患者的血压 并准备加温毯和输液加热装置 患者饱胃 需准备吸引器以防诱导后呕吐误吸 准备可能用到的循环支持药物如阿托品 多巴胺 去氧肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺素等 其他药物包括碳酸氢钠 氯化钾 氯化钙等 二 麻醉管理讨论 5 如何进行麻醉诱导 二 麻醉管理讨论 多发性创伤失血性休克患者的麻醉诱导原则包括 外伤患者均被认为是饱胃 最好采用清醒气管内插管 对低血容量的多发伤患者要警惕麻醉药物对循环的抑制作用 对于不配合的患者可采用快速顺序诱导 先进行初步复苏 当血压和心率充分恢复后才能开始麻醉 本例患者宜采用清醒气管插管 二 麻醉管理讨论 6 如何进行麻醉维持 二 麻醉管理讨论 麻醉维持原则包括 应维持使用镇痛药以控制手术中血流动力学反应芬太尼对心血管功能差的患者能提供良好镇痛作用 对血流动力学影响较小 可考虑选用 但开始应用剂量宜小 低浓度应用吸人麻醉剂如七氟烷维持全麻 以避免影响患者血流动力学 二 麻醉管理讨论 7 如何选用肌松药 二 麻醉管理讨论 肌松药常选用非去极化肌松药维库溴铵对心血管影响甚微罗库溴铵的起效时间接近琥珀胆碱 均可考虑使用 阿曲库铵有一定的组胺释放和降血压作用泮库溴铵有使心率增快作用 可能使患者情况恶化 不考虑使用 琥珀胆碱因可引起高钾血症而禁用于多发创伤的患者 二 麻醉管理讨论 8 如何降低术中知晓的发生率 二 麻醉管理讨论 严重创伤患者术中麻醉偏浅 常伴随较高水平的刺激 术中知晓发生率相对较高 虽然临床上BIS监测已用于监测术中知晓 但在创伤复苏的患者中尚未广泛应用 目前主要还是尽可能在麻醉药物中加入镇静药物或具有遗忘效果的药物 9 患者入手术室后行有创动脉压监测 显示为40 20mmHg 血细胞比容 15 其原因是什么 如何处理 二 麻醉管理讨论 患者出现严重的低血压和贫血 考虑为多发创伤造成的持续大量失血 这时应该尽快输全血或悬浮红细胞 以维持血液携氧的功能 并尽快手术止血 对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的 二 麻醉管理讨论 当血压很低或测不到 而又不能及时大量快速补充液体时 为了暂时升髙血压 维持心 脑血流灌注 以防心搏骤停 可以少量使用血管活性药物 其中最常用的药物是多巴胺 它可增强心肌收缩力 提高心排血量及使周围血管阻力增加 血压上升 一般剂量为每分钟5 10ug kg 二 麻醉管理讨论 10 如何防治大量输血的并发症 二 麻醉管理讨论 1 出血倾向 大量输血时会发生稀释性血小板减少症或 和 稀释性凝血障碍 包括V凝血因子 1因子 因此大量输血的患者应该搭配输注血小板和血浆 同时在输注时密切观察 及时化验PLT APTT PT Fffi等指标 明确缺乏后即可输人 2 低体温 快速输人大量库血 可使受血者体温下降 对人体的循环系统和凝血系统带来很多不利的影响 解决办法是将库血在使用前放人38 39 C的水浴中加热 也可将血和温盐水共同输人 二 麻醉管理讨论 3 DIC和纤溶 DIC和纤溶均可发生于大量输血后 休克是DIC和纤溶发生的重要触发机制 常伴随组织缺血 酸中毒和代谢产物积聚 因此 低灌注必须得到早期和迅速的治疗 4 酸碱平衡和电解质紊乱 凭经验给予输注碳酸氢钠治疗是不可取的 应在动脉血气的指导下 对酸碱平衡 电解质进行调整 宁酸勿碱 因为轻度的酸血症有利于氧向组织的释放 二 麻醉管理讨论 11 围术期如何进行脑保护 二 麻醉管理讨论 浅低温有脑保护作用 在缺血的全程或再灌注的早期给予低体温治疗 能提供长期的神经保护作用 但是如果仅仅在再灌注的阶段给予低体温处理 那么神经保护作用则是短暂的 降温方法 头部冰帽或冰袋 二 麻醉管理讨论 12 围术期如何防治肾功能不全 二 麻醉管理讨论 围术期出现少尿 24h尿量 400ml 或无尿 24h尿量 100ml 主要是容量不足引起 使肾血流量不足而肾小球滤过率下降 如果肾缺血时间不长 肾恢复血液灌流后 肾功能可迅速恢复 如肾缺血时间过长或出现再灌注损伤 可导致肾功能不全 二 麻醉管理讨论 患者经扩容后 平均动脉压在60mmHg以上 且继续出现少尿或无尿 应考虑到肾实质损害 要限制入液量 同时用血管活性药来维持循环 必要