带状疱疹及带状疱疹后神经痛.ppt

带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹 HerpesZoster 水痘 带状疱疹病毒 Varicella zostervirus VZV 所致 沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病 常伴有明显的神经痛 病因 病因 水痘 带状疱疹病毒 VZV 又称人疱疹病毒3型 HHV 3 双链DNA分子 只有一种血清型 人是VZV唯一宿主 发病机制 病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症 发生水痘或呈隐性感染 以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内 当机体抵抗力下降时 如创伤 疲劳 恶性肿瘤或病后虚弱等 潜伏病毒被激活 沿感觉神经轴索下行 到达该神经所支配区域的皮肤内复制 产生水疱 同时受累神经发生炎症 坏死 产生神经痛 病愈后可获得较持久的免疫 故一般不会再发 临床表现 一 典型表现红斑 丘疹 丘疱疹 水疱 簇集性分布 皮损沿某一周围神经呈带状排列 神经痛是本病的特征之一 病程一般2 3周 老年人为3 4周 临床表现 二 特殊表现1 眼带状疱疹 herpeszosterophthalmicus 2 耳带状疱疹 herpeszosteroticus 3 其他不典型带状疱疹顿挫型 不全型 大疱型 出血型 坏疽型 泛发型 播散型等 系统损害 神经系统急性或慢性脑炎 脊髓炎 无菌性脑膜炎 多神经根炎 运动神经病 轻度偏瘫 颅外周神经麻痹 视网膜炎等内脏受累内脏播散导致肝 肺受累死亡率达5 15 集簇性的水疱大小不一致 水疱出现脐凹 而后结痂 炎性区域上的融合性水疱 水疱演变成结痂 如炎症剧烈则可形成瘢痕 诊断 1 红斑基础上的簇集性水疱2 沿某一神经阶段分布3 单侧排列4 剧烈的神经痛 neuralgia 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断 Tzanck细胞涂片水疱基底的细胞学涂片 常见到多核巨细胞 带状疱疹皮肤活检显示水疱基底处的多核巨细胞 治疗 抗病毒抗炎止痛营养神经 抗病毒药使用原则 皮疹出现72h内给药在前驱期或皮疹出现48h内给药效果更好一般使用7天 重症时抗病毒药可连续使用10 14天注意不良反应 肾功能 抗病毒药物 阿昔洛韦静脉点滴 250mg 500mg 2次 d 5 7天口服 200mg 800mg 5次 d 7天伐昔洛韦口服 500mg 1000mg 3次 d 7天泛昔洛韦口服 250mg 500mg 3次 d 7天 抗炎皮质类固醇激素 单一使用时对预防PHN无效与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程 皮质类固醇激素 早期短程应用皮质激素 机制抗炎作用修复变性的轴突和髓鞘加速皮损愈合缩短病程可减少后遗神经痛的发生小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散强的松30 40mg d 隔日递减 10 12天完全停药 止痛 抗病毒治疗是缓解疼痛的基础NSAIDs抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用制剂 营养神经治疗 神经营养药维生素B族甲钴胺腺苷钴胺 其他治疗 改善局部血液循环中医中药物理治疗外用药物 带状疱疹后遗神经痛 PostherpeticneuralgiaPHN 带状疱疹后遗神经痛 PostherpeticneuralgiaPHN 定义 带状疱疹皮疹消退后持续疼痛90天以上 是带状疱疹发生率最高的严重并发症 发生率与患者年龄成正相关60岁以下5 60 69岁10 80岁以上20 带状疱疹后遗神经痛 PostherpeticneuralgiaPHN 异常性疼痛 allodynia 正常感觉缺失疼痛增加轻触和衣物摩擦诱发疼痛严重影响患者生活质量导致临床抑郁或性格改变 与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素 年龄前期症状急性期的皮损程度急性期的处置 带状疱疹后神经痛的治疗 特点 疼痛严重难治主要目标 缓解疼痛改善睡眠提高生活质量 治疗PHN常用药物分类 三环类抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用药 抗抑郁药物 三环类药物用于PHN规范化治疗 信价比 最高的药物 尤其是缓解持续烧灼痛机制 M1受体阻断 受体阻断 H1受体阻断等常用药物 多塞平 多虑平 阿米替林 抗抑郁药物 阿米替林 25mg QN 每周可加量25mg 最大剂量150mg d 多虑平 12 5 25mg QN 最大剂量300mg d不良反应外周抗胆碱作用 口干 尿潴留 便秘 视物模糊中枢抗胆碱能作用 幻觉 舞动症 谵妄中枢神经系统 房室传导阻滞 抗惊厥药 常用药物卡马西平新一代药物加巴喷丁普瑞巴林优点副作用小无须监测血药浓度作用机制 卡马西平 阻滞钠通道加巴喷丁 阻滞钙通道 增强GABA作用普瑞巴林 阻滞钙通道 抗惊厥药 加巴喷丁100mg TID开始 酌情增加 参考方案 第一天 100mg TID第二天 200mg TID第三天 300mg TID第四天 第七天 400mg TID此后每周增加300mg d 直至最大剂量3600mg d卡马西平100mg TID开始 每周可增加100mg 直至300mg TID 阿片类药物 治疗PHN有争议长期使用有嗜睡精神恍惚甚至成瘾的风险适用于伴有心肾肝损伤的老年人 阿片类药物 曲马多双重作用机制 阿片受体弱激动剂抑制5HT和NA的再摄取用法 50 200mg BID不良反应 头晕 恶心 呕吐 外用药物 利多卡因单纯5 利多卡因贴剂 一次贴敷最长12小时 揭除12小时后可继续使用 最多4 药量进入血液循环辣椒素长期应用 可以使神经末梢中P物质或其他贮存物质耗竭 从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢传递 其他药物 镇痛药麻醉性镇痛药泰勒宁 羟考酮5mg 对乙酰氨基酚325mg 吗啡 美施康定 羟考酮 奥施康定 非麻醉性镇痛药NSAIDs 布洛芬 西乐葆 莫比可 双氯酚酸等 其他药物 镇静药 催眠药 导眠药 苯二氮卓类 咪唑安定7 5 15mg QN 舒乐安定 1 2mg QN 等导眠药 思诺思 5 10mg QN 等 物理治疗 激光治疗 常用氦 氖激光 半导体激光治疗早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生微波治疗 增加局部血液循环 加速新陈代谢降低感觉神经兴奋性的作用 从而减轻患者疼痛 中医治疗 针刺艾灸电针拔罐 神