癌痛认识及治疗

癌痛认识及治疗的误区 重庆市九龙坡区第一人民医院外一科刘先齐 世界卫生组织 WHO 1979年 和国际疼痛研究协会 IASP 1986年 对疼痛所下的定义是 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 疼痛是一种主观感受 是影响患者生活质量的重要因素之一 1995年 美国疼痛协会主席JamesCampbell提出将疼痛列为第5大生命体征 在2001年亚太地区疼痛论坛上提出 消除疼痛是患者的基本权利 在2002年8月第10届IASP大会上 与会专家达成共识 慢性疼痛是一种疾病 而不是一种症状 GPM GoodPainManagement 原则包括 1 有效消除疼痛 2 限制药物不良反应 3 把疼痛及治疗带来的心理负担降至最低 4 全面提高患者生活质量 其关键是遵循WHO三阶梯治疗原则 遵循规范化疼痛处理原则 能够使90 以上的患者有效止痛 疼痛是肿瘤患者最常见和最难忍受的症状之一 疼痛治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分 有60 90 的晚期肿瘤患者遭受着中重度疼痛的折磨 全球每天至少有500万癌症患者忍受着疼痛 相当多的患者不是直接死于癌症 而是死于严重疼痛 如此多的癌症患者忍受着疼痛的煎熬 与患者和临床医师对癌痛的错误认识和治疗不当是密切相关的 误区一 不相信患者的疼痛诉说 疼痛是患者一种主观感受 目前尚无准确检测和评估疼痛的专用设备 诊断患者是否有疼痛及疼痛严重程度的主要依据就是患者关于疼痛的主诉 必须强调患者本人在疼痛诉说上的主导地位 相同程度的疼痛在不同的个体之间存在较大的差异 疼痛受到患者的身体状态 自身情绪 信仰 社会经验 教育背景等多方面因素的影响 有时患者的慢性癌痛可能仅仅表现为精神不振 因此 临床医师应充分相信患者的疼痛诉说 运用正确的疼痛评估方法给予准确的评价 以利于制定恰当的癌痛治疗计划 误区二 疼痛是癌症临床表现的一部分 不可能达到完全无痛 止痛治疗的目的是缓解疼痛 改善功能 提高生活质量 无痛睡眠是止痛治疗的最低要求 而理想上的止痛治疗除达到此目标外 还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标 以实现真正意义上提高患者生存质量的目的 误区三 过早使用止痛药物 今后无止痛药可用 这是患者抗拒应用止痛药物最为常见的错误认识 止痛药物种类较多 正确使用NSAIDs和阿片类药物 以及合用辅助止痛药物 可有效缓解疼痛 对NSAIDs而言 一种药物无效 另一种药物仍然可能有效 阿片类药物没有 封顶效应 剂量无极限 达到理想的止痛效果是完全可行的 误区四 三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯 疼痛病人不管疼痛强度 一律从一阶梯开始用药 疼痛评估是规范化用药的前题和基础 要根据病人疼痛的强度选择理想的药物 而不是机械地从一阶梯开始用药 让患者忍受疼痛的折磨 所以 对待任何疼痛的患者 首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析 然后选择理想的药物 误区五 所有疼痛患者只能接受口服药物治疗 随着科技的发展和治疗水平的提高 WHO认为除了口服给药途径外 其他给药途径如透皮贴剂 粘膜剂 舌下含片 喷雾剂 肛门栓剂等 以及静脉滴注均可根据实际情况选择 医生要尽量选择 无创 的给药途径 特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人 更应该选择其他的给药方式 误区六 只有疼痛时才使用止痛药 WHO三阶梯止痛原则提倡预防疼痛 即按时给药 而不是按需给药 根据止痛药的代谢动力学按时给药更安全有效 可使所需药物的剂量降至最低 并保证疼痛的连续缓解 按需用药使患者在用药前反复经受疼痛折磨 止痛所需药量比24小时预防用量大 按需用药仅用于治疗期间的突发性疼痛 误区七 不重视止痛药物的耐受性 在癌痛治疗过程中 临床医师需要解决或减轻药物的耐受性 尽可能综合应用辅助药以加强镇痛效果 交替应用不同类型的止痛药而不要自始至终单用一种药物 疼痛减轻后应逐渐调整剂量 配合其他止痛方法和给药途径 误区八 非阿片类药物此阿片类药物更安全 对于需要长期止痛的癌痛患者而言 使用阿片类药物更安全有效 非阿片类药物主要是指非甾体类抗炎药 NSAIDs 止痛效果相对较弱 有一个 封顶效应 封顶效应即有一个最大剂量 超过这个剂量不再增加止痛效果 反而导致不良反应增加 长期应用NSAIDs可引起胃肠道刺激和出血 抗血小板作用和肾毒性 阿片类药物止痛效果相对较强 没有 封顶效应 随着剂量的增加 止痛作用随之增强 正确认识阿片类药物可能引起的副作用并给予相应处理 可以减轻或避免副作用的发生 误区九 一旦出现阿片类药物的副作用 应立即停药 镇静是治疗初始或增加剂量后的常见副作用 数日或一周后一般会出现耐受 没有产生耐受但疼痛得到良好控制的患者应试着减量 不能减量可加兴奋剂 如左旋苯丙胺或利他林 在初次使用阿片类药物或增加剂量后约30 患者会出现恶心 呕吐 一般5 10天即可出现耐受 可口服甲哌氯丙嗪或外用东莨菪碱贴剂 便秘是阿片类药物最常见的副作用之一 患者不会产生耐受 因此长期使用阿片类药物的患者应常规加用缓泻剂和粪便软化剂 保证每1 2天排便一次 顽固性便秘可选用山梨糖醇或乳果糖 其它少见的副作用包括尿潴留 膀胱痉挛 呼吸抑制 瘙痒 直立性低血压和口干等 对阿片类药物的副作用应有充分的认识 并给予积极预防性治疗 可以减轻或避免副作用的发生 误区十 阿片类药物常会出现呼吸抑制 急性期使用阿片类药物可能抑制呼吸 但对麻醉药物耐受或初次使用阿片类药物未获缓解的患者很少出现呼吸抑制 即使出现 在此之前也往往先有明显的镇静作用 疼痛本身即是呼吸抑制的天然拮抗剂 在连续治疗5 7天后 患者通常对呼吸抑制作用产生耐受现象 一旦出现呼吸抑制 应缓慢注射纳洛酮以防止出现严重反跳痛 如果患者使用长效阿片类药物则纳洛酮用药时间应相应延长 误区十一 阿片类药物仅用于癌痛难忍的终末期癌症患者 正确评估癌痛患者的疼痛程度 是规范用药的前提 疼痛在不同的患者之间存在较大的个体差异 因此止痛治疗需要遵循个体化的则 对于中至重度疼痛 即使不是终末期癌症患者 也应使用阿片类药物 误区十二 度冷丁是首选强止痛药 WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐使用的药物 度冷丁的镇痛强度为吗啡的1 10 作用持续时间仅2 3小时 长期用药极不方便 口服制剂的生物利用率很低 多采用肌肉注射给药 注射本身会产生疼痛 其主要代谢产物可激活中枢神经系统 并经肾脏清除 肾功不全的患者可能出现震颤 激动 癫痫等 发生体位性低血压的可能性大大增加 度冷丁只可用于短时急性疼痛 而不能用于治疗慢性癌痛 误区十三 长期使用阿片类药物不可避免会成瘾 成瘾是对药物精神和心理上的渴求 而药物依赖是对药物的一种生理需求 停药后会出现戒断症状 因癌痛而长期止痛者很少出现成瘾性 但确实会有生理依赖 孙燕教授在长期从事晚期肿瘤患者的诊治过程中 40余年只观察到4例发生精神依赖 而从1990开展WHO癌症镇痛以来没有发生 国外Friedman和Porter报告用阿片类药发生精神依赖性的危险性低于0 04 分别为7 24000和4 11882 正确了解成瘾与药物依赖的区别可避免对阿片类药物的抗拒和恐惧 在慢性癌痛治疗中 采用阿片药物控释 缓释剂型 口服或透皮给药方式 按时给药等方法 可以避免出现过高的峰值血药浓度 并且使血药浓度保持恒定 遵循规范化疼痛处理原则 既可达到理想的止痛效果 又能显著降低成瘾的风险 误区十四 广泛使用阿片类药物必然造成滥用 自1992年WHO发布癌症三阶梯止痛原则以来 吗啡的医疗消耗量确实呈上升趋势 20世纪90年代与80年代相比 全球吗啡的医用消耗量增加了10倍 这一方面与癌症患者数量增加有关 另一方面也是对癌症的正确认识和积极治疗的必然结果 国际上素来以一个国家的吗啡消耗量作衡量该国疼痛控制水平的标志 1999年全国吗啡消耗量为140kg 只占全球总量的0 7 平均每人0 11mg 只有发达国家人均用量的0 6 只达到发展中国家平均用量的28 9 2000年我国吗啡消耗量为162kg 占全球消耗量的0 8 2001年吗啡消耗量为213kg 遵循癌痛治疗的指导原则 规范用药 合理管理 并不会造成阿片类药物的滥用 误区十五 使用阿片类药物后可能就需要终身使用 只要疼痛得到良好控制 可以随时减量应用阿片类药物或换用非阿片类药物 吗啡日用剂量在30 60mg时 突然停药一般是安全的 长期大剂量用药者 突然停药可能出现