癌痛与治疗

癌痛与治疗蔡晓虹 疼痛是什么 疼痛是与真正或潜在组织损伤有关的一种不愉快感觉和情绪 疼痛的阀值在不同种族间或同一种族不同的成员之间变化较大 Page 3 疼痛是癌症患者最常见的症状之一 严重影响癌症患者的生活质量 初诊癌症患者疼痛发生率约为25 晚期癌症患者的疼痛发生率约为60 80 其中1 3的患者为重度疼痛 癌症疼痛 癌痛 如果得不到缓解 患者将感到极度不适 可能会引起或加重患者的焦虑 抑郁 乏力 失眠食欲减退等症状 严重影响患者日常活动 自理能力 交往能力及整体生活质量 Page 5 疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛 与急性疼痛相比较 慢性疼痛持续时间长 病因不明确 疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象 可伴有痛觉过敏 异常疼痛 常规止痛治疗疗效不佳等特点 晚期癌症患者疼痛发生率可高达75 疼痛的临床分级 轻度 虽疼痛但可忍受 正常生活 睡眠不受干扰 中度 疼痛明显 不能忍受 要求使用镇痛药 正常生活 睡眠受干扰 重度 疼痛剧烈难以忍受 必须使用镇痛药 正常生活 睡眠受严重干扰 可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位 无痛 人与生俱来的基本状态 基本权利 基本要求 我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历 无痛简单的说就是 无痛休息 无痛活动 无痛睡眠 在发达国家 25 的人群死于癌症 每天 全球至少有400万人经受癌症疼痛 其中有很多人未获得足够的缓解 Page 10 1 药物镇痛 世界卫生组织三阶梯药物止痛 2 外放疗 3 双磷酸盐 4 放射性核素治疗 内放疗 5 手术 6 化疗 7 激素 8 中医中药 癌痛的治疗方法 Page 11 药物止痛 使用简便 顽固性疼痛需用吗啡类才能奏效 长期使用不良反应多且对转移灶本身无治疗作用 吗啡类成瘾 耐受 便秘等副作用 外放疗 主要针对单发骨转移灶 控制局部病变发展 减轻症状 局部疼痛控制有效率70 以上 但对多发性骨转移的应用受限 骨髓抑制 皮肤溃疡 呕吐 腹泻 发热 脱发等副作用 双磷酸盐 如骨磷 择泰等 通过竞争抑制破骨细胞活性 阻断病理性骨溶解而起到对骨转移的治疗作用 不能直接杀伤肿瘤细胞 且对成骨性转移灶疗效有限 手术治疗 主要目的是治疗和防止病理性骨折 肿瘤切除 骨水泥填塞 内固定和外固定等 化疗 化疗对肿瘤原发灶和转移灶均有治疗作用 疗效取决于肿瘤对化疗药物的敏感程度 放射性核素 已有50多年的研究和应用历史 可以特异性的杀伤肿瘤细胞 对肿瘤骨转移患者有明显且持久的镇痛作用 80年代89Sr在英国开始正式应用于临床 90年代获美国FDA批准 Page 14 按阶梯用药 bytheladder 第一阶梯用非鸦片类药物 第二阶梯用弱鸦片类药物 第三阶梯用鸦片类药物 2 按时用药 bytheclock 使用止痛药物应有规律 而不是必要时才给予 先由小剂量试用 逐渐加量 疼痛控制以后即保持该剂量持续使用 下一次服药的时间应在前一次剂量的药物消失前 不要等到疼痛已经出现后才给药 3 先口服用药 再静脉给药 多数止痛药物都会引起不同程度的恶心 呕吐 嗜睡等症状 在使用时应配合用保护胃肠道功能的药物和止吐药物 WHO三阶梯止痛原则 强阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物 代表药 吗啡 非阿片类镇痛药加减辅助药物 代表药 阿司匹林 弱阿片类药物加减非阿片类镇痛药加减辅助药物 代表药 可待因 中度 三阶梯镇痛方案 轻度 重度 按阶梯 按时 个体化 WHO三阶梯止痛原则 注意细节 口服 按阶梯给药 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 选择镇痛应从低向高级顺序提高 如 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯第一二阶梯用药有 天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物无 天花板效应 口服给药 是主要的首先无创给药途径 简单经济易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量 更有自主性 不易成瘾 不易耐受 按时给药 即按照规定的时间给药 如 每隔12小时给药一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解 个体化给药四个步骤 TIME原则 Tititrate确定初始剂量 口服吗啡控释片30 60mg dIncrease增加每日剂量 50 100 d1 33 50 d2以后 Manage处理突破性疼痛 即释吗啡 上次剂量的25 33 Elevate提高单次剂量 而非增加用药次数 少数q8h或q48h 个体化给药 对麻醉药品的敏感度有个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 注意细节 对用镇痛药的患者要注意监护 密切观察其反应 目的 患者获得最佳疗效而发生的副作用最小 提高患者的生活质量 三阶梯止痛方案的疗效 80 以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解 75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 癌痛治疗目标 无痛睡眠休息时不同活动时不痛药物是癌痛的主要治疗方法90 可通过无创给药止痛 阿片类药物的不良反应 常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应 主要不良反应 便秘 恶心 过渡镇静 呼吸抑制 尿潴留 便秘 是阿片类药物最常见的不良反应 其发生率90 100 终身不耐受 持续存在于使用阿片类药物的整个过程中 预防和治疗阿片类引起的便秘是疼痛的治疗中不可忽视的问题 便秘预防及处理 预防 多饮水 多食纤维素的食物 适当活动 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择番泻药 必要时灌肠 恶心 呕吐 原因 服阿片类药物初期 兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3 7天可以逐渐减轻和耐受 预防及治疗 可以同时于胃复安口服3 5天预防其发生 轻度治疗 胃复安 氯丙嗪等 重度治疗 恩丹西酮 格拉司琼等 过度镇静 表现 思睡 嗜睡 原因 长期的疼痛导致失眠 疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重 警惕药物过量 预防 初次用药剂量不易过高 规范进行剂量调整 治疗 减少阿片类用药剂量 或减低分次剂量增加给药次数 或换用其他止痛药或改变用药途径 必要时给予兴奋剂如 咖啡因100 200g口服q6h 呼吸抑制 一般口服阿片类很少发生 口服给药 必要时可洗胃 解救治疗 1 建立通畅呼吸2 呼吸复苏3 使用阿片拮抗剂4 纳洛酮0 4mg加NS100mlv慢 呼吸次数 8次 分 尿潴留 发生率低于5 预防 避免同时使用镇静剂 定时排尿 4小时排尿一次 处理方法 1 诱导自行排尿 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区轻按摩 2 一次性导尿后嘱定时排尿 口服给药的优点 口服给药特点 1 口服是最易被普遍接受的给药方式2 给药吸收影响因素相对较少 3 吸收完全4 调整剂量方便5 经济 方便患者依从性强通常建议首先 能口服的尽量口服 仅在严重恶心 呕吐 不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径 口服给药指导 严格按医嘱服药速效制剂应与控缓释制剂分开放置以免混淆出现爆发痛时请第一时间告诉我们 以便及时调整用量 不可自行服药控缓释制剂的镇痛药不可掰开或碾碎服药请勿擅自增减或停用镇痛药药物剩余量不足2日时 请提前报告如果药物的作用时间缩短时 应严格遵医嘱给予加大每次的药量 但不缩短用药间隔时间服药期间可能出现如 便秘 呕吐 嗜睡 呼吸困难 尿潴留和过度镇静等不良反应 针对性的预防不良反应 成盒药物发放宣教 服药前详细阅读说明书请按时服药控缓释镇痛药与过渡镇痛药分开放置出现不良反应及时汇报药物剩余不足2日量时 请提前报告 家属在给疼痛病人用药时应该注意什么 了解并掌握哪些药应该按时服 那些药应该按需服 如 处方上标有 PRN 的就是疼痛加重时才需用的 按时给病人服药 以维持稳定的血药浓度 保证病人24h持续无痛 在病人疼痛发作前给药 不要等到无法忍受时给 疼痛越严重越不容易控制 制定一个合适的给药计划 即保证准确的给药间隔又尽可能避开睡眠时间 不要突然停药 突然停药会出现一些不适症状 而在医生的指导下逐渐减药 可以避开不适症状的发生 Page 36 疼痛程度评估 癌痛评估是合理 有效进行止痛治疗的前提癌痛评估应当遵循 常规 量化 全面 动态 评估的原则 疼痛评估的原则 疼痛强度的评估评估原则1 相信患者的主诉2 全面评估疼痛3 动态评估疼痛4 综合评估 37 疼痛评估的原则 1 相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主 38 患者说痛 就是痛 患者说有多痛 就有多痛 Page 39 一 常规评估原则医护人员主动询问癌症患者有无疼痛 并进行相应的病历记录对于有疼痛症状的癌症患者 应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因 如需要特殊处理的病理性骨折 脑转移 感染等急症所致的疼痛 Page 40 二 量化评估原则用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度 需要患者密切配合 量化评估疼痛时 应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度 以及通常情况的疼痛程度 Page 41 1 数字分级法 NRS 疼痛程度数字评估量表 将疼痛程度用0 10个数字依次表示 0表示无疼痛 10表示最剧烈的疼痛 由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字 或由医护人员询问患者 你的疼痛有多严重 由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为 轻度疼痛 1 3 中度疼痛 4 6 重度疼痛 7 10 Page 42 2 面部表情疼痛评分量表法由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态 对照 面部表情疼痛评分量表 进行疼痛评估 适用于表达困难的患者 如儿童 老年人 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 Page 43 3 主诉疼痛程度分级法 VRS 根据患者对疼痛的主诉 将疼痛程度分为轻度 中度 重度三类 1 轻度疼痛 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰 2 中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 要求服用镇痛药物 睡眠受干扰 3 重度疼痛 疼痛剧烈 不能忍受 需用镇痛药物 睡眠受严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体位 重度 7 10 中度 4 6分 轻度 1 3分 持续的疼痛 睡眠受干扰 要求使用镇痛药 疼痛评估 可忍受的疼痛 能正常生活 睡眠基本不受干扰 持续的剧烈疼痛 睡眠严重受到干扰 必须使用镇痛药 Page 45 三 全面评估原则对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估 包括疼痛病因及类型 躯体性 内脏性或神经病理性 疼痛发作情况 疼痛性质 加重或减轻的因素 止痛治疗情况 重要器官功能情况 心理精神情况 家庭及社会支持情况 以及既往史 如精神病史 药物滥用史 等 癌痛全面评估通常使用 简明疼痛评估量表 BPI 评估疼痛及其对患者情绪 睡眠 活动能力 食欲 日常生活 行走能力 与他人交往等生活质量的影响 四 动态评估原则 指持续 动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况 包括评估疼痛程度 性质变化情况 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素 以及止痛治疗的不良反应等 Page 47 正常 无症状及体征100能正常活动 有轻微症状和体征90勉强正常活动 有一些症状和体征80生活自理 难维持正常生活或工作70需要人帮助 多数时间生活自理60常常要人照顾50生活不能自理要特别照顾40生活严重不能自理30疲乏 需要住院治疗20病危 接近死亡10死