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X线诊断 1 X线是1895年11月8日由德国物理学家伦琴在作阴极射线实验时发现的 当时 对其性能不了解 故命名为X线 为纪念发现者 也将其叫伦琴射线 X线的发现 2 X线自从发现起就与医学结下了不解之缘 它的最早应用就是进行人体检查 诊断疾病 形成了放射诊断学 除传统的X线诊断外 20世纪70年代出现了X线计算机体层成像 computedtomography CT 和介入放射学 interventionalradiology IVR 使X线在疾病的诊断 治疗领域开创了崭新的局面 成为当今医学领域发展最快的学科之一 X线的发现 3 X线是一种波长很短的电磁波 波长范围为0 0006 50nm 在电磁波谱中 居射线和紫外线之间 肉眼不可见 X线具有下列特征 穿透性 摄影效应 荧光效应 电离和生物效应 X线的特征 4 穿透性X线波长很短 具有很强的穿透性 能穿透一般可见光不能穿透的各种不同密度的物质 并在穿透过程中受到不同程度的阻挡 我们称为吸收 X线的特征 5 摄影效应X线具有和普通可见光线同样的感光效应 涂有溴化银的胶片 经X线照射后 可以感光 形成潜影 经显 定影处理 感光的溴化银中的银离子被还原成金属银 并沉锭于胶片的胶膜上 此金属银的微粒 在胶片上呈黑色而未感光的溴化银 在定影和冲洗过程中 从X线胶片上被洗掉 因而显出胶片基本的透明本色 这样依曝光量的多少便形成了层次对比 构成不同灰阶的诊断用照片 X线的特征 6 荧光效应X线照射到某些结晶物质后 能激发这些物质产生肉眼可见的黄绿色或紫蓝色荧光 这些荧光物质如 硫化锌镉 铂氰化钡 钨酸钙等 这一特性是进行透视检查的原理 X线的特征 7 电离和生物效应X线穿过物质时 能产生电离作用 使物质分解 由分子形成正 负离子 空气的电离程度与空气所吸收X线的量成正比 因而通过测量空气电离的程度可计算出X线的量 X线进入人体 也产生电离作用 使人体产生生物学方面的改变 如 细胞的破坏 生长发育障碍等 即生物效应 这是利用X线进行放射治疗的原理 也是放射防护的理论基础 X线的特征 8 X线影像的形成 应具备三个基本条件 首先X线应具有一定的穿透力 这样才能穿透被照射的组织结构 被穿透的组织结构 必须存在着密度和厚度的差异 这样 在穿透过程中被吸收后剩余下来的X线量才会是有差别的 X线的原理 9 这个有差别的剩余X线 仍是不可见的 还必须经过显像这一过程 例如经X线片 荧屏或电视屏显示才能获得X线影像 普通X线穿过人体 由组织自然结构差异而形成的对比 称为自然对比 是普通X线检查的基础 这种组织自然结构差异的产生是由组织的密度和厚度所决定的 X线的原理 10 人体组织结构的密度可归纳为三类 高密度 骨组织 钙化灶等 中等密度 包括软骨 肌肉 神经 实质器官 结缔组织 体液等 低密度 脂肪组织以及存在于呼吸道 胃肠道等腔道内的气体等 在人体结构中 密度高的组织 对X线吸收多 照片上呈白影 随着密度的减低 X线吸收减少 照片呈黑影 X线的原理 11 12 人体组织结构和器官形态不同 厚度也不一致 厚的部分 吸收X线多 薄的部分则相反 因此同样密度的组织器官随厚度不同 在X线片上也呈现不同的黑白对比 厚的部分呈白影 薄的部分呈黑影 X线的原理 13 普通X检查 透视 fluoroscopy 由于荧光亮度低 故须在暗室内进行 透视前医师要做好眼的暗适应 采用影像增强电视系统 影像亮度明显增强 效果更好 X线检查方法 14 透视的优点 1 可转动患者体位 改变方向进行观察 2 可立即得出结论 3 了解器官的动态变化 如心脏大血管运动 膈运动 胃肠蠕动等 4 设备简单 操作方便 费用较低 X线检查方法 15 透视的缺点 1 荧屏亮度较低 影像对比度及清晰度较差 难于观察密度与厚度差别较小的器官以及密度与厚度较大的部位 2 没有客观记录 无法对比 会诊 X线检查方法 16 X线摄影 radiography 所得摄影片称平片 这是应用最广泛的检查方法 优点 1 图像清晰 可以细微地观察微小的病变 2 调整摄影条件可使密度厚度较大或密度 厚度差异较小的病变显影 3 可作为客观记录 便于复查时对照和会诊 X线检查方法 17 缺点 1 费用较高 2 每一张照片只是该部位一定方向的摄影 不能对动态器官的功能进行观察 不如透视方便和直接 这两种方法各具优缺点 互相配合 取长补短 可提高诊断符合率 X线检查方法 18 特殊检查 体层摄影 tomography 普通X线片是X线投照区域内各种人体结构 在这一方向上的综合投影 不但前后重叠使部分影像不易分清 且互相掩盖 体层摄影则可通过特殊的装置和操作获得某一选定层面上的组织结构影像 而不属于选定层面的结构则在投影过程中被模糊掉 体层摄影常用以明确平片难于显示 重叠较多和处于较深部位的病变 多用于了解病变内部结构 病变边缘 某一层面与周围器官的关系 气管内腔肿物或狭窄 阻塞等病情 X线检查方法 19 记波摄影 kymography 采用特殊装置以波形的方式记录心 大血管搏动 膈运动和胃肠蠕动等 高千伏摄影利用高千伏 120 140KV 普通常用为45 90KV X线摄影 使骨骼 软组织 脂肪 气体的密度差减小 因而即或数种阴影相互重叠 亦不致被骨影所遮盖 这种照片的特点是虽然对比度较差 但层次特别多 主要用于胸部检查 X线检查方法 20 高千伏摄影highKVradiography 120KV以上管电压 5 7mAS减少胸壁结构干扰 清晰显示细节 21 放大摄影采用微焦点和增大人体和照片距离以显示较微细的病变 主要用于骨科观察骨结构的细小改变或血管造影放大摄影 软线摄影采用能发射软X线的钼靶管球 用以检查乳腺等软组织 X线检查方法 22 以分析客观存在的X线影像为基础 应用X线解剖学知识 判断是否为正常结构或病理影像 结合X线知识解释其动态学病理变化的含义 推测其病变性质 结合临床表现及其他检查结果 进行全面分析 得出诊断 X线诊断原则 23 1 首先应注意投照技术条件 例如摄影位置是否准确 摄影条件是否恰当 即照片质量是否满足X线诊断需要 2 为了不至于遗漏重要X线征象 应按一定顺序 全面而系统地进行观察 例如 分析胸片时 应按一定顺序 如从胸廓 肋骨 脊柱 胸骨 气管 纵膈 心影 肺 膈这样的顺序或其他顺序进行以免遗漏 分析肺片时 应从肺尖到肺底 从肺门到肺野周边 由左到右依次进行观察 X线诊断步骤 24 3 在观察分析过程中 应注意区分正常与异常 为此 应熟悉正常解剖与变异情况以及它们的X线表现 这是判断病变X线表现的基础 4 观察异常X表现时 应注意观察它的部位和分布 数目 形状 大小 边缘 密度及其均匀性 有无中空或钙化及它和邻近器官组织的关系等 因为分析这些X线表现 才可能推断该异常影像的病理基础 找出其中最有意义的X线征象用一种或几个病理变化来解释 即提出初步的X线诊断 X线诊断步骤 25 5 提出的初步X线诊断是否正确 还必须用其他临床资料和影像诊断检查结果加以验证 临床资料中的年龄 性别 职业史 接触史 生活史 体征及重要检查发现和治疗经过等 对确定X线诊断都有重要意义 如初步考虑的X线诊断与其他临床资料是吻合的 则诊断的准确性就比较大 若解释不通则应全面进行复核 应当指出 X线诊断是以形态病理学改变为基础 在某些病变早期 X线表现的阴性结果不能排除疾病的存在 有时X线检查阳性结果晚于病理和临床 应引起注意 X线诊断步骤 26 X线诊断结果 肯定性诊断 即经过X线检查 可以确诊 否定性诊断 即经过X线检查 排除了某些疾病 可能性诊断 即经过X线检查 发现了某些X线征象 但不能确定病变性质 因而列出几个可能性 27 因肺为含气组织 密度低 与周围高密度的组织和器官构成鲜明的自然对比 为X线提供了有利条件 许多肺部疾病可借助X线检查显示其部位 形态及大小 诊断效果好 方法简便 因此应用最广 肺部疾病的X线表现是肺部病理生理和病理解剖的反映 不能直接反映组织学改变 在诊断中必须密切结合临床 进行全面分析 才能作出正确诊断 某些较早期和过于细微的病变 X线检查尚不能显示 气管或支气管内的早期病变 则必需用特殊摄影检查才能发现 呼吸系统 28 胸部荧光透视 chestfluoroscopy 方法简单 经济 应用最广 但缺点是医生和患者所接受的射线量远较摄影时高 不易发现细微病变和无永久性图象记录 因此只作为必要的辅助检查 现在由于影像增强电视系统的应用以及隔室透视在一定程度上减少了医生 患者所接受的射线量 透视 29 透视 透视前应做好暗适应准备 了解病史 明确检查的目的和要求 结合病史和过去的胸片或透视报告 除去体表影响透视的物品 一般取立位 依据病情可用半卧位或卧位先观察胸部全貌 然后自肺尖向下左右对比观察各肺野 膈 纵膈 心脏大血管 若发现异常阴影 则需转动患者 改变体位及呼吸状态进一步观察 30 肺与纵膈的透视检查 简便 经济多方位多角度观察功能变化辐射量大无永久纪录清晰度差多数大医院已作为胸部摄片的补充检查 31 摄影 radiography 前必须了解摄影的目的和要求 摄影的位置最常用的是站立后前位 病人胸前壁靠片 X线自背后射入 应包括全部肺野 胸廓 肋膈角和下颈部 为了更好的显示病灶或对病变准确定位 尚有侧位 斜位和前弓位 摄影 32 胸部摄片Chestradiography 常规 站立后前位侧位 病变定位 33 在X线平片上 各层结构因相互重叠 影响观察 为了清楚显示要观察的层面 可在透视或正侧位平片的基础上进行体层摄影 体层摄影可用于 1 显示病变的形态 结构 部位及毗邻关系 2 确定有无空洞 钙化 3 显示肺部病变与支气管的关系 以及支气管有无狭窄扩张阻塞 4 显示肺门淋巴结是否肿大 体层摄影 34 支气管造影 显示支气管扩张的程度 范围以确定手术方式 35 支气管造影 bronchography 系利用注入碘油等造影剂 使支气管显影 以观察支气管腔内外情况 适应证 1 明确支气管扩张的有无 部位及范围 2 支气管狭窄的部位 狭窄程度 3 经平片 体层摄影不能确诊的肺癌 4 了解不张肺叶支气管腔的情况 以确定肺不张的原因 支气管造影 36 禁忌证 1 呼吸道急性感染 2 活动性肺结核 3 严重心 肺功能不全 4 甲状腺功能亢进或对碘剂过敏者 不宜用碘油造影 支气管造影 37 支气管造影检查有一定的危险性 检查前要向患者讲明造影的方法 目的及可能有的痛苦 取得患者的合作 造影前4小时及造影后4小时禁食 术前一天作碘及麻醉剂过敏试验 痰量多者 术前应体位引流 支气管造影 38 呼吸系统阅片 胸部照片的习惯摆法是照片的右侧放在阅片的左方 如胸部透视位置 判断胸片的质量 根据以下几点 1 全胸是否都包括在照片内 肩胛骨要拉出肺野之外 2 位置是否端正 两侧胸锁关节内端与中线距离相等 3 曝光条件良好 能看到第1 4胸椎体及其椎间隙 阅读胸片 按一定顺序进行 一般是由胸廓 纵膈 横膈 肺部上 中 下肺野 肺门 且要两侧对比地看 39 胸部正常X线表现 正常胸部X线影像是胸部各种组织和器官重叠的总和投影 应熟悉后前位及侧位片上各种影像的正常及变异表现 以免误诊 40 胸廓由软组织和骨骼组成软组织中易引起误诊的部分 1 胸锁乳突肌两肺尖内侧形成外缘锐利 均匀致密的影像 当颈部偏斜时 两侧胸锁乳突肌影可不对称 易误认为肺尖病变 2 锁骨上皮肤皱褶为锁骨上与其平行的3 5mm宽的薄层软组织影 胸部正常X线表现 软组织 41 3 胸大肌在肌肉发达的男性 于两侧肺野中外带可形成由外上向内下延伸的扇形均匀致密影 下缘锐利 呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续 一般右侧明显 4 女性乳房及乳头女性乳房可在两肺下野形成下缘清楚的半圆形致密影 不可误认为肺炎 乳头在下肺野显示为圆形结节样阴影 易误认为肺内结节性病灶 胸部正常X线表现 软组织 42 可能引起误诊的胸部软组织和骨骼图像 43 乳头与乳房 44 1 肋骨起于胸椎两侧 后段呈水平向外走行 前段自外上向内下倾斜走行形成肋弓 其前端是肋软骨 不显影 成年后肋软骨随年龄增长出现不规则的条状 斑片状钙化 无病理意义 肋骨有多种先天性变异 如颈肋 叉状肋 肋骨联合 2 肩胛骨位于胸廓后外上方 内缘可与肺野外带重叠 易误认为胸膜增厚 胸部正常X线表现 骨骼 45 3 锁骨附于胸骨于肩胛骨之间 其内端下缘有半月形凹陷 易误认为骨质破坏 4 胸骨胸骨在后前位片上与纵膈影重叠 只有胸骨柄两侧外上角可突出于纵膈影之外 易误认为纵膈病变 5 胸椎胸椎的横突可突出于纵膈影之外 勿误认为是增大的淋巴结 胸部正常X线表现 骨骼 46 胸廓骨骼 肋骨胸骨锁骨肩胛骨胸椎 47 锁骨 肩锁关节胸锁关节菱形窝 48 肩胛骨 49 纵膈位于胸骨之后 胸椎之前 界于两肺之间 其主要结构有心 大血管 气管 主支气管 食管 淋巴组织 胸腺 神经及脂肪等器官和组织 除气管及主支气管可以分辨外 其余结构间无明显对比 只能显示其与肺相邻的轮廓 纵膈的分区在判断纵膈肿块的来源和性质上有着重要的意义 纵膈的划分现在一般采用九分区法 即在侧位胸片上将纵膈划分为前 中 后及上 中 下共九个区 胸部正常X线表现 纵膈 50 前纵膈系胸骨之后 心 大血管之前的狭长三角区 中纵膈相当于心 主动脉弓 气管及肺门所占据的区域 后纵膈指食管以后和胸椎旁区位置 自胸骨柄 体交界处至第4胸椎下缘连一水平线 其上为上纵膈 其下至第8胸椎下缘 相当于肺门下缘 的水平线为中纵膈 肺门下缘以下至膈为下纵膈 胸部正常X线表现 纵膈 51 52 53 正常纵膈于卧位及呼气时 宽而短 立位及吸气时窄而长 尤以小儿为著 婴幼儿的胸腺可使纵膈增宽 呈帆形或僧帽状影 正常纵膈居中 一侧胸腔压力增高 如一侧胸腔大量积液或积气 一侧肺气肿或巨大占位性病变 纵膈可被推向健侧 一侧胸腔压力减低 如肺不张和广泛胸膜增厚 纵膈可被牵向患侧 胸部正常X线表现 纵膈 54 纵膈可因炎症 肿瘤 增大淋巴结等病变而呈普遍或局限性增宽 当支气管发生部分性阻塞时 由于呼吸时 两侧胸腔压力不均衡 可在呼吸时发生左右摆动 称纵膈摆动 气体进入纵膈形成纵膈气肿 可在两侧边缘出现透明的气带影 胸部正常X线表现 纵膈 55 纵膈的变化 增宽变窄移位局部包块 56 膈后前位上呈圆顶状 分为左右两叶 膈在外侧及前 后方与胸壁相交形成肋膈角 在内侧与心形成心膈角 膈的最高点近内前方 后肋膈角是胸腔最低点 右膈顶较左膈顶高1 2cm 位于第9或10后肋的水平 相当于第6前肋间隙 运动范围1 3cm 深呼吸时可达3 6cm 膈的形态 位置及运动 可因膈的发育和胸腹腔病变而出现变化 胸部正常X线表现 膈肌 57 膈的局部可发育较薄 向上呈半圆形隆起 称局限性膈膨升 多发生于右侧 中老年多见 为正常变异 有时深吸气时 膈可呈波浪状 称波浪膈 系因膈附着于各肋骨前端 在深吸气时受肋骨牵拉所致 胸腔及腹腔的压力改变可影响膈的位置 胸腔压力减低如肺不张 肺纤维性变 腹腔压力增高 如妊娠 腹水 腹部巨大肿块等均可使膈升高 胸部正常X线表现 膈肌 58 反之 胸腔压力升高可使膈降低 如肺气肿 胸腔积液 气胸等 胸腹腔的炎症均可使膈运动减弱 膈神经麻痹时 可出现矛盾运动即吸气时正常侧下降而患侧上升 呼气时则反之 胸部正常X线表现 膈肌 59 膈 内前侧高的圆顶状右侧较高一般位于第9 10后肋或第6前肋水平呼吸幅度1 3 3 6 cm与胸壁相交肋膈角与心脏相交心膈角 60 膈 变异 局限性膈膨升 波浪膈与梯状膈 61 胸膜分为两层 衬于胸壁内面 膈面与纵膈面的壁层胸膜和包绕于肺表面的脏层胸膜 正常时胸膜不显影 只有在胸膜反褶处X线与胸膜走行方向平行时 在X线上显示为薄层状或线状致密影 见于肺尖胸膜反褶及叶间裂反褶 胸部正常X线表现 胸膜 62 气管 支气管在胸部平片上观察不满意 但在体层摄影和支气管造影时则可清楚显示 气管起于环状软骨下缘 在第5 6胸椎平面分为左右主支气管 气管分叉部形成隆突 分叉角度为60 85 两侧主支气管与气管长轴的角度不同 右侧为20 30 左侧为30 45 两侧主支气管分别分为肺叶支气管 肺叶支气管又分为段支气管 经多次分支 最后与肺泡相连 胸部正常X线表现 气管 63 气管 宽度1 5 2cm长度11 13cm第5 6胸椎水平分支气管分叉角 隆突角 60 85度 64 熟悉两侧肺叶及肺段支气管的名称及分支形式 有利于根据正侧位胸片判断肺内病变位于哪一肺叶或肺段 一般用数字表示肺段支气管的名称 两侧支气管的分支形式不完全相同 有以下几点差异 1 右主支气管分为上 中 下三支肺叶支气管 左主支气管分为上 下两支肺叶支气管 胸部正常X线表现 气管 65 2 右上叶支气管直接分为肺段支气管 而左上叶支气管先分为上部及下 舌 部支气管 然后再分别分出肺段支气管 3 右上叶支气管分为尖 后 前三支肺段支气管 左上叶支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管 胸部正常X线表现 气管 66 4 右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管 左侧无中间支气管5 右下叶支气管共分为背 内 前 外 后五支肺段支气管 左下叶支气管则分出背 内前 外 后四支肺段支气管 胸部正常X线表现 气管 67 支气管 左右侧支气管分支形式与肺叶一致 了解双侧支气管的分支有利于判断肺部病变的解剖位置主 叶 段 亚段 小 细 呼吸 肺泡管 肺泡囊 肺泡 38级 68 左右支气管的差别 69 70 肺的各解剖部分的投影在X线上表现为肺野 肺门及肺纹理 肺野肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域两侧肺野的透明度近似 深吸气时肺内气量多 透明度高 呼气时则透明度低 以两肺中下野表现明显 为了便于标明病变位置 人为地将每侧肺野纵行分为三等份 称为内 中 外带 又分别在第2 4前肋下缘画一水平线 将肺野分为上 中 下三野 胸部正常X线表现 肺野 71 72 肺门肺门 hilarshadow 系肺根部投影 由肺动脉 静脉 支气管及淋巴组织所构成 肺动脉和肺静脉的大分支为其主要组成部分 后前位上 肺门位于两肺中野内带第2 4前肋间 左侧比右侧高1 2cm 右上肺静脉的后下静脉干与右下肺动脉干相交成一钝角 称肺门角 胸部正常X线表现 肺门 73 肺门侧位时两侧肺门大部重叠 右肺门略偏前 形似尾部拖长的逗号 肺门的前缘为右上肺静脉干 后上缘为左肺动脉弓构成 逗号形尾部由两下肺动脉干构成 肺血管 淋巴组织病变 肿瘤炎症都可引起肺门结构 位置 密度及大小的改变 在X线检查时应仔细观察 胸部正常X线表现 肺门 74 1 气管2 右主支气管3 右肺动脉4 下后肺静脉干5 右下肺动脉6 肺门角7 中间支气管8 右上肺静脉9 右下肺静脉10 左肺动脉弓11 舌叶动脉12 左下肺动脉13 左上肺静脉14 左下肺静脉 肺门结构 1 右上肺静脉分支与右下肺动脉干相交处为肺门角 右下肺动脉干直径小于15mm 小儿与气管直径相当 左上肺静脉与左下肺动脉相交处为肺门点 75 肺门结构 2 右上肺静脉分支与右下肺动脉干相交处为肺门角右下肺动脉干直径小于15mm 小儿与气管直径相当 左上肺静脉与左下肺动脉相交处为肺门点 76 肺门异常 肺门增大肺门血管扩张肺门淋巴结增大支气管肿瘤肺门缩小肺门移位密度增高 77 肺门增大 78 肺纹理 lungmarkings 为自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影 由肺动 静脉 支气管和淋巴管等组成 主要成分是肺动脉分支 肺纹理自肺门向外围延伸 逐渐变细 正常时肺下野纹理较上野粗 特别是右肺下野因无心影重叠更为明显 胸部正常X线表现 肺纹理 79 在肺门和肺野内带区 血管和支气管的分支走行方向与X线投射方向平行时 则显示为致密小圆点或环形透亮影 观察肺纹理时应注意其多少 粗细 分布 有无扭曲变形等 其正常粗细和多少并无明确标准 但变化明显时则不难确定 肺纹理的改变受多种因素影响 密切结合临床进行分析 对多种心肺疾病的诊断有重要意义 胸部正常X线表现 肺纹理 80 肺纹理 肺纹理主要由肺动脉分支形成观察肺纹理的变化主要依据印象 划线和对比等方法 81 肺叶 肺段和肺小叶肺叶 lobe 属解剖学范畴 与肺野的概念不同 正常情况下 除非叶间胸膜显影可借以分辨肺叶外 在胸片上并不能显示各肺叶的界限 但结合正 侧位胸片 却可推断各肺叶的大致位置 借以确定病变部位 肺叶 胸部正常X线表现 82 右肺有上 中 下三叶 左肺有上 下两叶 各肺叶由叶间裂分膈 右肺有斜裂与水平裂两个叶间裂 侧位片上右肺斜裂起自第4胸椎水平 向前下斜行达膈前部距前肋膈角2 3cm处 水平裂起自斜裂的中部 向前稍向下达前胸壁 水平裂上方为上叶 下方为中叶 斜裂的后下方为下叶 胸部正常X线表现 肺叶 83 左肺只有斜裂 其起点较右侧者略高 其前上方为左上叶 后下方为左下叶 左肺上叶相当于右肺上 中两叶 肺叶在后前位像上前后重叠 如右下肺中叶与下叶完全重叠 中叶在前 下叶在后 在确