肺动脉高压的护理.ppt

肺动脉高压的治疗与护理 应银燕2014 11 查房教案 时间 2014 11 26主查职称 应银燕 主管护师 内容 肺动脉高压的治疗与护理学时数 1 0查房目标 了解肺动脉高压的常见症状及诊断标准 熟悉肺动脉高压的治疗原则 掌握肺动脉高压的护理 重点分析内容 肺动脉高压的定义及诊断标准 肺动脉高压的治疗方法 肺动脉高压的护理 拟提的问题 肺动脉高压的护理要点 肺动脉高压患者的临床表现 使用血管扩张剂的注意事项 小结 通过本次疾病讨论 使护士了解了肺动脉高压的常见症状及诊断标准 熟悉了肺动脉高压的治疗原则 掌握了肺动脉高压的护理要点 病史介绍 患者 女性 70岁 既往有 二尖瓣狭窄 重度肺动脉高压 等病史 因 发热伴咳嗽3天 入院 患者3天前在家中无明显诱因下出现发热 当时体温39 0度 发热前伴畏寒 无寒战 伴少许干咳 伴胸闷 自服 安乃静片 退热治疗 体温降至正常 1天后体温又逐渐升至39 0度 外院查 血常规示白细胞计数13 1 10 9 L 中性粒细胞90 3 现为进一步诊治 来我院就诊 拟以 发热待查 上呼吸道感染 收住入院 查体 患者精神软 意识清 脉搏88次 分 呼吸18次 分 血压110 70mmHg 体温38 8 偶有咳嗽 活动时稍有气急 休息时缓解 二尖瓣区可及舒张期杂音 病史介绍 入院后查血气分析 电解质 PH 7 48PCO2 37mmHgPO2 56mmHg钠 132mmol L钾 3 6mmol LSO2 91 医嘱予鼻导管吸氧2升 分 氨溴索祛痰 参麦针补气 头孢呋辛消炎等治疗 体温38 8 洛索洛芬钠片60mgpost 降温体温37 9 辅助检查 血常规五分类 白细胞计数 9 8 10 9 L 中性粒细胞分类 0 860 红细胞计数 3 71 10 12 l 血红蛋白 109g L 快速血沉 79 0mm h 凝血全套 DD 纤维蛋白原 764mg dl D二聚体 715 0ng ml 大生化系列 葡萄糖 6 32mmol L 超敏C反应蛋白 289 72mg L 病史介绍 1 17 11 18最高体温39 7 予洛索洛芬片降温治疗 心电图 1 窦性心律2 左心室高电压3 ST T改变4 Q T间期延长 腹部超声 肝回声细密 胸部CT平扫 1 右肺上叶感染 肺炎考虑 2 右侧胸腔纵隔旁少量积气 对比前片 2014 07 02 相仿 3 心影增大 肺动脉高压 二尖瓣斑片状钙化样变 4 必要时复查 心脏彩超 左室壁均匀性增厚伴左室流出道狭窄 中重度 考虑心肌病变可能 二尖瓣中重度狭窄伴少量反流 肺动脉高压 中重度 左室舒张功能减低 请心内科会诊 建议必要时可行西地那非片等减轻肺动脉高压治疗 家属考虑后暂不药物治疗 再次告知家属该病猝死风险大 需引起重视 家属表示理解 建议心电监护 指脉氧监测生命体征 患者表示拒绝 予改一级护理 告病危 改用头孢吡肟抗炎 加用左氧氟沙星针抗炎 口服呋塞米 螺内酯利尿治疗 病史介绍 11 21鼻导管吸氧2L min下血气分析 电解质 PH 7 44PCO2 50mmHgPO2 129mmHg钠 140mmol L钾 3 0mmol LSO2 99 医嘱予停鼻导管吸氧 咳嗽咳痰好转 咳少量白色粘痰 活动时无明显胸闷气急 体温36 5 三天体温正常 11 23患者精神好 情绪稳定 ADL评定 级 复查血常规五分类 白细胞计数 6 8 10 9 L 中性粒细胞分类 0 681 血红蛋白 112g L 快速血沉 76 0mm h 大生化系列 超敏C反应蛋白 68 97mg L 偶有干咳 无明显胸闷 无发热头晕头痛等不适 医嘱予出院 护理诊断 焦虑 与担心疾病愈后有关 气体交换受损 与气体弥散障碍 气体交换面积减少有关 低效性呼吸形态 与感染 缺氧有关 活动无耐力 与全身虚弱 强制性活动受限有关 体温过高 与感染有关 有受伤的危险 与心排血量下降导致的脑供血不足有关 潜在并发症 肺栓塞 右心衰等 护理措施 一 心理护理 嘱保持情绪稳定 避免激动 耐心安慰患者 氧疗 采取半卧位 持续吸氧2 3L min 纠正低氧血症 改善胸闷 憋气 呼吸困难等症状 指导有效的呼吸 控制呼吸频率 深呼吸缓呼气 必要时改用面罩吸氧 保持氧饱和度90 以上 活动与休息 肺动脉高压患者通常血压均偏低 晕厥是其常见并发症 嘱患者活动要适量 减少弯腰程度 避免长期站立 尽量坐位休息 及时发现晕厥先兆 如头痛 头晕 面色苍白 出汗 一旦出现眩晕 黑矇 应立即采用坐位或卧位休息 一般活动强度以患者能够耐受为限 以免加重病情 治疗和护理要集中进行 减少患者搬运 外出检查时使用轮椅或平车 备好充足氧气 必要时专人陪同 护理措施 二 饮食指导 清淡易消化 高维生素饮食 保持大便通畅 右心衰时 限制水钠摄入 严密病情监测 注意有无胸痛 气促 咯血 恶心 呕吐 颈静脉充盈 下肢水肿等 病情危重予心电监护 药物副作用的观察与护理 如ACEI类 钙拮抗剂 硝酸酯类 前列腺素E 华法令等 观察并发症 猝死 各种心律失常 肺栓塞 咯血等 并及时处理 定义 肺循环高压 Pulmonaryhypertension 整个肺循环 任何系统患局部病变导致肺循环血压增高 包括 肺动脉高压 肺静脉高压 混合性高压 肺动脉高压 Pulmonaryarterialhypertension 肺动脉压力 而肺静脉压力正常 动脉型肺动脉高压 特发性肺动脉高压 IdiopathicPulmonaryarterialhypertension 无任何原因 遗传 病毒 药物等 发生的肺动脉高压 肺循环高压诊断分类 1998年前 原发性肺动脉高压 继发性肺动脉高压 1998年法国Evian 2003年威尼斯会议 2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断分类 1 肺动脉高压 1 1特发性肺动脉高压1 2家族性肺动脉高压1 3相关因素所致1 3 1 胶原性疾病1 3 2分流性先天性心内畸形1 3 3门静脉高压1 3 4HIV感染1 3 5药物 毒性物质1 3 6其他 I型糖原过多 甲状腺疾病 骨髓增生性疾病 脾切除等 1 4因肺静脉 毛细血管病变导致1 4 1肺静脉闭塞1 4 2肺毛细血管瘤1 5新生儿持续性肺动脉高压 2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断分类 2 左心疾病相关性肺循环高压2 1主要累及左房 左室疾病2 2二尖瓣或主动脉瓣疾病3 与呼吸系疾病或缺氧相关肺循环高压3 1慢性阻塞性肺疾病3 2间质性肺病3 3睡眠呼吸障碍3 4肺泡低通气综合征3 5慢性高原病3 6肺泡 毛细血管发育不良4 慢性血栓 栓塞性肺循环高压4 1血栓栓塞近 远端肺动脉4 2远端肺动脉梗阻4 3非血栓性肺栓塞 肿瘤 虫卵等 5 混合性肺循环高压类肉瘤样病 组织细胞增多症 淋巴血管瘤 血管压迫 肿瘤 纤维性纵隔炎 诊断 1 病史 症状 危险因素 既往史 个人史 婚育史 家族史 2 体格检查 紫绀 颈静脉怒张 P2亢进 3 实验室检查 心电图 胸片 心脏超声 右心导管检查 肺功能 睡眠监测 胸部CT 肺动脉造影 4 功能评价 6分钟步行距离试验 WHO肺动脉高压功能评级 诊断一病史 症状 活动后气短 胸闷 眩晕 晕厥 胸痛等 既往史 慢支 肺气肿 先心 贫血 睡眠障碍 静脉血栓等 个人史 是否接触危险因素 HIV感染者 吸毒者 印刷厂加油站工人接触油类物品 婚育史 女性有无习惯性流产 男性要询问其母亲 姐妹等直系亲属有无习惯性流产 家族史 家族中有无类似的肺动脉高压患者 诊断二体格检查 体征多与右心衰有关 与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要的提示价值 上下肢紫绀 上下肢均存在状指杵 趾 鼻 体表毛细血管扩张 面部红斑 血管畸形 外周血管杂音 结缔组织疾病 诊断三实验室检查 心电图 心电图无法确诊肺动脉高压 主要变化 电轴右偏 I导出现S波 右室肥厚高电压 主要评估预后 II导的P波 0 25mv 死亡率升高2 8倍 III导的P波每升高1mm 死亡率升高4 5倍 诊断三实验室检查 胸片 对诊断和评价肺动脉高压不如心电图 可发现原发性肺部疾病 胸膜疾病 心包钙化等 主要征象 主肺动脉 肺门动脉扩张 伴外周血管稀疏 右心室肥大 周围肺叶缺血等 诊断三实验室检查 胸部CT检查 了解有无肺间质病变及程度 肺及胸腔有无占位 肺血管有无占位 主肺动脉及左右肺动脉淋巴结有无挤压 诊断三实验室检查肺功能检查睡眠监测 所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查 了解有无各种通气障碍 约15 的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压 因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测 诊断三实验室检查超声心动图 是筛选肺动脉高压最重要的无创方法 目前国际推荐 超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为 40mmHg 有些患者只有在运动时才发生肺动脉压升高 因此对有危险因素的患者应进行运动负荷超声心动图检查 超声还可发现心脏畸形 大血管畸形 诊断三实验室检查 肺动脉造影 临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压 但无创检查不能提供充分证据 临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征 术前需完成肺动脉造影 以指导手术 临床诊断为肺血管炎 需了解肺血管受累程度 诊断三实验室检查 右心导管检查 是确诊PAH的金标准 1 静息mPAP 25mmHg 运动mPAP 30mmHg 是诊断和评价肺动脉高压必不可少的手段 右心导管检查获得的参数 HR和体循环血压 上下腔静脉压和血氧饱和度 右心房 右心室收缩压 舒张压 平均压 血氧饱和度 肺动脉收缩压 舒张压 平均压 血氧饱和度 心排血量 心脏指数 全肺血管阻力 小肺动脉阻力 体循环阻力 肺毛细血管嵌顿压 诊断四功能评价 六分钟步行距离试验 是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法 推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中 都要完成该试验 在西方的肺动脉高压治疗中心 第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验 且试验结果与预后相关 6分钟步行试验方法 6WMT 在平坦的地面划出一段长达30 5米 100英尺 的直线距离 两端各置一椅作为标志 患者在期间往返运动 速度由自己决定 在旁的检测人员每2分钟报时一次 并记录患者可能发生的不适 气促 胸闷 胸痛 如患者不能坚持可暂停试验或中止试验 6分钟结束后计算其步行距离 1级 小于300米 2级 300 374 9米 3级 375 449 5米 4级 大于450米 3 4级接近正常或达到正常 6WMT 332m IPAH患者的生存率显著降低 6WMT每增加50m 患者死亡的风险降低18 运动时动脉血氧饱和度下降超过10 时 患者死亡风险增加2 9倍 诊断四功能评价 WHO肺动脉高压功能评级 分级描述I级 体力活动不受限 活动后无气短 乏力 胸闷等 II级 体力活动轻度受限 休息时无不适 但日常体力活动后有气短 乏力 胸闷 黑蒙等 III级 体力活动明显受限 休息时无不适 但日常轻微活动可有气短 乏力 胸痛 近乎晕厥等 IV级 不能做任何体力活动 有右心衰的征象 休息时可有气短 乏力等 任何体力活动和加重症状 肺动脉高压定义 正常人肺动脉压力为15 30 5 10mmHg 平均压为15mmHg 若肺动脉收缩压 30mmHg 或平均压 20mmHg 即为肺动脉高压 WHO规定 静息状态下肺动脉收缩压 25mmHg 运动过程中肺动脉压 30mmHg 即为肺动脉高压 肺动脉高压临床分级 PAMPPP PS肺血管阻力 mmHg 肺 体循环阻力比值 dyn s cm 5 正常21 350 3 0 45251 500中度36 650 45 0 75501 1000重度 65 0 75 1000 临床表现 症状 劳力型晕厥劳力性呼吸困难乏力 类似心绞痛 头晕等体征 皮肤苍白 紫绀 脉搏弱而颈静脉搏动增强 胸骨右缘抬举性冲动 胸骨右缘可扪及收缩期冲动 听诊 胸骨左缘第二肋高调喷射音 吸气时减弱 P2亢 第二心音分裂 治疗原则 一 基本治疗 主要针对基础疾病和相关危险因素治疗 低氧 吸氧阻塞性呼吸睡眠障碍 持续正压通气 吸氧慢性血栓栓塞性疾病 抗凝 肺动脉内膜剥离 治疗原则 二 传统治疗 氧疗 第一大类肺动脉高压患者 先心病相关肺动脉高压除外 吸氧指征是血氧饱和度 91 余无此限制 地高辛 心排血量 4L min或心脏指数 2 5L min m2是绝对指征 右室明显扩张 基础心率 100次 分 心室率偏快的房颤 利尿剂 合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂 但要注意血钾 华法令 为对抗肺动脉原位血栓形成 一般使INR在1 5 2 0 如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压 INR维持在2 0 3 0 应用时要注意监测INR的变化 调整药物用量 以免发生出血 多巴胺 是重度右心衰 心功IV级 急性右心衰患者的首选 治疗原则 三 肺血管扩张剂 钙离子拮抗试剂 代表药 合心爽前列环素类药物 我国有雾化剂 万他维 内皮素受体拮抗剂 代表药 波生坦5型磷酸二酯酶抑制剂 代表药 西地那非NO 吸入N0可用于围手术期肺动脉高压和新生儿持续性肺动脉高压的治疗 2 联合治疗 钙离子拮抗剂CCB 只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB不到10 的肺动脉高压患者对CCB敏感对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者强烈建议 对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实阴性的患者应禁止使用CCB 对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量用 经急性血管扩张实验评价后再决定是否用 前列环素类药物 依前列醇 第一个在欧洲上市的药物 对各种肺动脉高压均有效 以后出现依洛前列素 曲前列环素 贝前列环素 目前我国只有吸入性依洛前列素 万维它 半衰期短 起效快 每天可吸入6 9次 内皮素受体拮抗剂 目前国外有波生坦 塞塔生坦 均可口服 其中波生坦2002年被批准在欧洲上市 可改善临床症状 改善血液动力学指标 提高运动耐量 改善生活质量 提高生存率 我国只有波生坦 在我国注册的适应征是 特发性肺动脉高压 硬皮病相关性肺动脉高压 起始剂量62 5mgbid 4W后125mgbid维持 使用波生坦每月检查一次肝功能 转氨酶 3倍上限 可继续使用 3 5倍 减半或暂停 同时每2周查一次肝功能 5 8倍 暂停 每2周查一次肝功能 8倍以上 停用 不再考虑重新用药 治疗原则 二 手术治疗 房间隔造口术肺移植术 治疗原则 五 基因治疗 美国和加拿大有成功报道距离临床还有很远距离 应用血管扩张剂的注意事项 肺动脉高压患者应用血管扩张剂时由于药物作用可出现直立性低血压 易发生晕厥 特别是在服药后1 2小时最易发生 所以应嘱患者在服药2小时内卧床休息 服药2小时后起床时要先坐床上几分钟 无任何不适感觉再缓慢下床活动 必要时加用床档 服药前后注意监测患者血压 应用万他维雾化吸入注意事项 1 药物要保存于冰箱内 2 用法 万他维10 g加生理盐水至2ml 6 9次 日 3 注意观察血压变化 用药前及用药后均测血压 4 晕厥在吸入万他维患者中更常见 所以注意吸药期间不要下床活动 采取坐位或半坐位 5 注意药物的副作用头痛 潮热 咳嗽 腹泻 恶心等 6 因其价格昂贵 配制时要准确 不能浪费 特殊检查右心导管的护理 1 右心导管检查的目的 1 测定肺动脉压力 肺毛细血管楔压 计算肺