湿热病篇总结.ppt

湿热病篇 选讲 一 作者及版本 概说 一 生平 著作作者薛雪 字生白 号一瓢 1681 1770年 清初江苏吴县人 博学多才 曾举鸿博未遇 乃致力于医 其人性情孤傲 多才多艺 精于医 诗 画 著有 吾以吾集 一瓢诗话 工 擅长 画兰 善拳勇 于医更有卓见 作者 薛雪 字生白 号一瓢 清初江苏吴县人著有 湿热病篇 医经原旨 被后世誉为 医之不朽者也 二 版本介绍 主要有三种 1 35条文 舒本 章本 宋本 首载本篇的舒松摩重刻 医师秘籍 类似医学期刊 篇名 湿热条辨 章虚谷 医门棒喝 伤寒论本旨 从此本释之 宋佑甫 南医别鉴 源此 1892年道光九年 李清俊将本篇单独刻印 取名 湿热论 35条 为最早的单行本 但未见流传 版本 2 31条本 江本 吴本 采20条 后增补11条 江白仙本 1809年经江白仙鉴定的 温热病指南集 吴子音本 温热赘言 名 温热证条例 与同时收入的 风热证条例 即陈平伯 外感温病篇 统称为 温热病大意 但未标明何人所著 只言为江左寄瓢子述 由此世人对何人为著者 争论至今尚存 4 46条本 王本 王孟英 温热经纬 改名为 湿热病篇 以上三种类型传本 条文数量及次第上有明显不同 文字由内容上也有一定差异 本篇还见于 陈修园医书七十二种 王旭高医书六种 中西医劝读十二种 关纯厚 湿温篇 可见已被列为传世之作 医家必读之书 二 全篇主要学术思想 中医典籍中论述湿热病的第一篇专著 1 较系统完整地论述了湿温的病因 病理 主证 变证及治疗 总结了湿温的辨治规律 共33条 2 有关湿热性质的病变 夏月常见外感病 包括暑病 寒湿 下利共13条 主要学术思想及贡献 湿热病发病多先内伤而生湿 内外合邪而致病 阐明湿热病发生发展的规律 正局和变局 精辟地概括湿热病邪 蒙上 流下 上闭 下壅 以及闭阻三焦的特点 治疗当立足分解湿热 分利三焦 创造了湿热病瘥后调理的辨治方法 使湿热病的辨治体系更臻完善 5用药颇具特点 有独到之处 三学习方法 1明确概念2明确条文结构 抓住主要环节症状 分析病机 概括治法 提炼 据药物病机提出 掌握立法规律 选讲原文 选讲 1 2 3 8 9 10 13一 湿热病大纲1二 邪在卫表2 3三 邪在气分邪在中焦8 10 13四 善后调理9 原文选讲 一 湿热病提纲 原文1条 湿热证 始恶寒 后但热不寒 汗出胸痞 舌白 口渴不引饮 提要 本条为湿热病的提纲 论述湿热病初起的典型症状 自注深入分析了湿温病的病机 发生发展规律及病变特点及正局 变局 湿热证含义 即湿热病 湿热类温病 广义 包括湿温 暑湿 伏暑等多种湿热类温病 狭义 湿温 从全篇的内容来讲 包括湿温 暑湿 湿疫 痢疾 霍乱等多种湿热类温病 但主要指湿热病的典型病种 湿温病 一 湿热证初起典型症状及分析 正局 始恶寒 卫阳被湿邪所遏 后但热不寒 湿郁化热汗出 热炽阳明 迫津外泄胸痞 湿阻气机舌白 或白腻 湿邪内盛口渴不引饮 湿阻气机 气不布津则口渴 湿邪内停故不引饮 脉象 自注 以湿热之证 脉无定体 或洪或缓 或伏或细 各随证见 不拘一格 故难以一定之脉 拘定后人眼目也 根据临床脉多见濡或濡缓或濡数 不同阶段初起 卫气同病 必见恶寒 继则 湿 热 蕴气分 必见但热不寒 二 湿热病的病机演变特点1 湿热病的病因与感邪途径病因 湿热病邪感邪途径 口鼻 多见 肌表自注 湿热之邪从表伤者十之一二 由口鼻入者十之八九 邪由上受 直趋中道 故病多归膜原 膜原者 外通肌肉 内近胃腑 即三焦之门户 实一身之半表半里也 口鼻而入者为多 也有从肌表而入者 这较传统认为外邪都是先犯皮毛肌表的认识大大前进了一步 与吴又可邪从口鼻而入 叶天士 温邪上受 之说相合 2 湿热病的发病特点 内外之邪相引自注 太阴内伤 湿饮停聚 客邪再至 内外相引 故病湿热 此皆先有内伤 再感客邪 非由腑及脏之谓 示意 内不能运水谷之湿 太阴内伤外感时令之湿 客邪再至 内外相引 湿饮停聚 湿热病 湿热病的发生多有内外之邪相引 此亦叶天士 里湿素盛 外邪入里 里湿为合 之意 3 湿热病的病变中心及病机演变特点 1 病变中心自注 湿热病属阳明太阴经者居多 中气实则病在阳明 中气虚则病在太阴 湿热乃阳明太阴同病也 湿热病邪 阳明 太阴 病在二经之表多兼少阳三焦 病在二经之里每兼厥阴风木 中气实 中气实病在阳明 中气虚病在太阴 阳明太阴居多 正局 变局 注 章虚谷 胃为戊土属阳 脾为己土属阴 湿土之气同类相召 故湿热之邪始虽外受 终归脾胃也 外邪伤人 必随人身之气而变 如风寒在太阳则恶寒 传阳明即变为热而不恶寒 今以火湿所合之邪 故人身阳气旺即随火化而归阳明 阳气虚即随湿化而归太阴也 2 病多归于膜原 自注 膜原者外通肌肉 内近胃腑 即三焦之门户 实一身之半表半里也 邪由上受 直趋中道 病多归膜原 邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式 从膜原和阳明生理关系来看 当理解膜原是湿温的一个特殊证型 当湿浊偏甚 郁遏阳气于内则出现相应的证候 如寒甚热微 有汗 身痛 手足沉重 呕逆胀满 特别是出现苔白厚腻 甚至白腻如积粉舌边尖红赤 甚紫绛 脉濡时当疏利透达以治 2 湿温病的正局 变局 知常达变 自注 病在二经之表者 多兼少阳三焦 病在二经之里者 每兼厥阴风木 以少阳厥阴同司相火 阳明太阴热内郁 郁甚则少火皆成壮火 而表里上下充斥肆逆 故是证最易耳聋 干呕 发痉 发厥 正局 指湿热病邪郁蒸气分的证候 病变中心在阳明太阴 即原文1所概括的六大主症 变局 湿热化燥化火 深入营血 表里上下充斥肆逆 出现手厥阴心包和足厥阴肝经的病变 即自注所说的耳聋 干呕 发厥 发痉是变局的见证 病在二经之表者 多兼少阳三焦 病在二经之里者 每兼厥阴风木 以少阳厥阴同司相火 阳明太阴热内郁 郁甚则少火皆成壮火 而表里上下充斥肆逆 故是证最易耳聋 干呕 发痉 发厥 按六经表里概念解释 阳明之表为少阳 太阴之里为厥阴 少阳厥阴同司相火 相火之根发自命门 寄于三焦 肝 胆 心包 相火既为元气之本 又为元气之贼 正常时相火主动 温煦激发脏腑 维持正常的生理活动 少火生气 失其常而妄动 则相火变为邪火 郁甚少火皆成壮火 而表里上下充斥肆虐 二经之表手少阳三焦 经脉循行过耳耳聋足少阳胆 胆火上冲干呕二经之里手厥阴心包 火郁心包发痉足厥阴肝 引动肝风发厥 3 伤寒 温病 湿热区别 寒 温 湿辨异 湿热之病 不独与伤寒不同 且与温病大异 伤寒 寒邪必从表而入 太阳为寒水之腑 风寒之气同气相求 太阳表证温病 由口鼻而入 少阴不藏 木火内燔 风邪外袭 表里相应 太阳兼少阴湿热病的表证乃太阴阳明之表 即四肢 肌肉与胸中 初起必见四肢倦怠 肌肉烦疼 胸痞等脾胃病变 湿温 由口鼻入者十之八九 表伤者十之一二 太阴内伤 湿饮停聚 客邪再至 内外相引 阳明必兼太阴 联系 湿温 太阴内伤 客邪再至 春温 少阴不藏 风邪外袭太阳之表 湿热病的预后 如湿热之证不挟内伤 中气实者 其病必微 劳倦伤脾为不足 饥伤 劳伤而致脾馁 脾乏表现脾气不足而少健运 湿饮停聚为有余 太饱 太逸而致脾困 脾滞表现脾气实滞而少健运 内伤外感孰多孰少 孰实孰虚 又在临证时权衡矣 为湿热病之辨证关键 如素体脾胃较健而里湿不盛者 也可患湿温 然而病情一般较轻而且易愈 脾胃内伤较甚而又兼有湿邪停聚者 为标本同病 虚实相兼 病情相对就重一些 总之 第1条通过初起六个主证及自注进一步剖析 论述了湿热病病因 感邪途径 病变部位 病机 证候 包括正局 变局 鉴别诊断及预后 纲领性地概括了湿热病的全过程 从排列上以正局为主干 变证为旁支 为以下条文的纲目 湿热病提纲 二 邪在卫表 2 3条 原文2条 湿热证 恶寒无汗 身重头痛 湿在表分 宜藿香 香薷 羌活 苍术皮 薄荷 牛蒡子等味 头不痛者 去羌活 提要 此条论述湿邪伤表尚未化热的证治 证候分析 恶寒无汗 湿困卫表 卫阳郁闭身重 湿阻气机头痛 湿郁清阳不升 头痛如裹 紧束感 结合1条 还应见胸痞舌白 口渴不引饮 治疗 藿香 香薷 苍术皮 芳香辛散 皮治表湿 薄荷 牛蒡子 宣透卫表羌活 祛风胜湿 讨论 1 如何辨别湿未化热 即自注中阴湿 恶寒无汗 湿困卫表 以药测证 无清热药 2 关于 头痛 及 风能胜湿 薛氏认为头痛必挟风邪 故提出头痛而未提出头重如裹 且治疗加羌活 祛风且能胜湿 头不痛者去羌活 风能胜湿 风药能升阳 从而鼓动中焦 使脾气周旋灵活 促进脾胃转输运化以清除湿邪 如李东垣升阳益胃汤 风药能使湿邪得以托化而去 大凡形成内湿 肺脾虚即气虚当以温补之 加上用药 可以补而不滞 如羌活 独活 章虚谷 以其恶寒而不发热 故为阴湿 王孟英 阴湿故可用蒂 术 羌活以发其表 设暑胜者 三味皆为禁药 杨照藜 头痛属热 不必牵涉及风 本证属湿在表未化热 非属热 又云 湿宜淡渗 不宜专用燥药 湿在表虽宜芳化辛散 亦可稍佐淡渗 原文3条 湿热证 恶寒发热 身重关节疼痛 湿在肌肉 不为汗解 宜滑石 大豆黄卷 茯苓皮 苍术皮 藿香叶 鲜荷叶 白通草 桔梗等味 不恶寒者 去苍术皮 一 提要 湿邪伤表 湿已化热证治 二 证候方药分析恶寒 湿遏卫阳发热 湿渐化热突出发热身重 湿阻气分关节疼痛 湿留关节 苍术皮 藿香叶 芳化燥湿不恶寒去苍术皮 已化热去辛温之香薷 羌活 加淡渗泄热利湿之品 桔梗 宣肺开上鲜荷叶 辛凉透解滑石 大豆黄卷 茯苓皮 白通草 淡渗利湿 泄热达下 1 湿在肌肉是对病机的概括 以药测证不仅有湿而且有热 故解释为湿热留着肌肉 证候多见关节疼痛 又有 汗出 湿郁化热 初犯阳明之表 郁于肌肉 则关节疼痛 热郁蒸液外达则汗出 此亦为湿邪化热的标志 不为汗解 的含义 针对伤寒初起太阳表证需汗出而解 而湿热病初起禁汗 故不为汗解 湿已化热郁于里 病已深入 且湿邪本身粘腻 不能用汗解法 2 阴湿与阳湿自注中提出阴湿伤表 阳湿伤表之候 章虚谷 医门棒喝 中释为 恶寒而不发热 故为阴湿 以其恶寒少而发热多 故为阳湿 阴湿 即湿伤肌表 尚未化热 阳湿 即湿伤肌表 已化热 阴湿与阳湿辨证关键在于有汗无汗 3 头不疼者 去羌活 作者认为 头疼必加风邪 故加羌活 头不疼故去掉羌活 不恶寒者去苍术皮 因苍术皮有去表湿的作用 故卫表郁闭不甚可去 三 邪在气分 原文8条 湿热证 寒热如疟 湿热阻遏膜原 宜柴胡 厚朴 槟榔 草果 藿香 苍术 半夏 干菖蒲 六一散等味 8 提要 湿热阻遏膜原证治 证候特点 寒热如疟 不似疟疾寒热有定期 舌苔白腻甚或满布垢浊 苔如积粉 舌边尖红赤 甚则紫绛 补 脘腹胀闷 湿浊内盛 用药特点 柴胡 和解少阳厚朴 槟榔 草果 半夏 理脾燥湿藿香 干菖蒲 芳香化浊六一散 清利湿热自注中言此仿又可达原饮 温燥药多 用于湿重于热 如热重用达原饮 湿重用雷氏透达膜原法 讨论 1为什么膜原归属中焦 膜原是特殊部位 接近中焦 就近归类 2对 膜原为半表半里 的理解 1 膜原为半表半里 指湿遏热伏 而近于中焦 2 湿热半表半里 湿遏热伏于寄于中焦 是上下概念的转枢伤寒半表半里 寒邪传里化热 郁于足少阳 从表里划分界限 原文10条 湿热证 初起发热 汗出胸痞 口渴舌白 湿伏中焦 宜藿梗 蔻仁 杏仁 枳壳 桔梗 郁金 苍术 厚朴 草果 半夏 干菖蒲 佩兰叶 六一散等味 选注 自注 浊邪上干则胸闷 胃液不升则口渴 病在中焦气分 故多开中焦气分之药 此条多有挟食者 提要 本条阐明湿伏中焦 始见化热 湿重于热者治宜辛开化湿为主少佐清热 证候特点 基本同于提纲的典型证候发热汗出 有汗热不减 湿热入里口渴 不欲饮 胸闷 自注 浊邪上干则胸闷 胃液不升则口渴舌白 腻 湿邪内盛 用药特点 化湿为主 佐以清利宣气化湿 杏仁 枳壳 桔梗芳香化湿 藿香 佩兰 菖蒲 蔻仁 郁金苦温燥湿 苍术 厚朴 草果 半夏淡渗清热利湿 六一散 开上畅中渗下集各种化湿法为一炉立法依据 湿邪弥漫之性湿性阻滞气机 讨论 1 薛氏治湿五法宣气利湿芳香化湿苦温燥湿淡渗利湿风能胜湿 2 关于胃液不升之口渴自注 浊邪上干则胸闷 胃液不升则口渴 鉴别 胃津不足 必见舌干燥 而渴不引饮 治宜益胃生津 胃液不升 必苔腻而不欲饮 治宜化湿为主 湿化则津升 原文13条 湿热证 舌根白 舌尖红 湿渐化热 余湿犹滞 宜辛泄佐清热 如蔻仁 半夏 干菖蒲 大豆黄卷 连翘 绿豆衣 六一散等味 选注 自注 此湿热参半之证 而燥湿之中 即佐清热者 亦所以存阳明之液也 上二条凭验舌以投剂 为临证时要诀 盖舌为心之外候 浊邪上熏心肺 舌苔因而转移 提要 中焦湿渐化热证治 证候特点 舌根白 腻 舌尖红 湿渐化热 薛氏虽称为 湿热参半 实仍属湿重热轻之证 补 或白腻转黄腻 或苔白腻舌尖红 此外还常见胸痞 口渴 口苦或发热汗出不解甚或小便短赤 脉濡数 用药特点 治法 辛泄佐清热蔻仁 半夏 菖蒲 辛泄大豆黄卷 连翘 清热六一散 绿豆衣 淡渗清热利湿 讨论 1 辨舌对于辨湿热轻重至关重要薛氏 凭验舌以投剂 为临证时要诀 10条 11条 舌白或舌遍体为湿重 湿邪极盛 本条舌根白 舌尖红为湿已化热 讨论 2以药测证 辛开佐清热 自注 即佐清热者 亦所以存阳明之液也 湿已化热易伤阴液 佐清热达到保津液目的 辛开佐清热 一说明湿已化热 一说明热病救阴非生津养液这一途径 凡能确保津液不受耗损之法 均含救阴之意 讨论 湿虽渐化热 但薛氏未用苦寒之品 而是采用轻清宣透 渗湿泄热而又不伤阴的豆卷 连翘 绿豆衣 六一散等 主要基于防止苦寒化燥 伤阴的治疗思想 薛氏主张 凭验舌以投剂 为临证时要诀 以上三条均为湿热在中焦而湿重于热 主要以舌诊来辨别 即分别为舌遍体白 舌白及舌根腻 舌尖红 足见验舌对于湿热病的重要性 但如同条文同时列举了口渴 发热汗出等其它临床表现一样 还当四诊合参 全面分析 四 后期调理 206页 原文9条 湿热证 数日后脘中微闷 知饥不食 湿邪蒙绕三焦 宜藿香叶 薄荷叶 鲜荷叶 枇杷叶 佩兰叶 芦尖 冬瓜仁等味 选注 自注 此湿热已解 余邪蒙蔽清阳 胃气不舒 宜用极轻清之品 以宣上焦阳气 若投味重之剂 是与病情不相涉矣 提要 余湿蒙绕上中焦的证治 证候分析 脘中微闷 湿邪困阻气机不畅 余邪未净知饥不食 胃气未健一般还见身热已退 或热不甚 舌苔薄腻 用药特点 藿香叶 佩兰叶 芳香化浊醒胃薄荷叶 鲜荷叶 清解余热枇杷叶 清肃肺气以开上芦尖 冬瓜仁 透表渗湿芦尖即芦笋穿出的嫩芽 取其轻清透解 讨论 瘥后调理 自注 此湿热已解 余邪蒙蔽清阳 胃气不舒 宜用极轻清之品 以宣上焦阳气