腹部、常见病-诊断学查体

第六章 腹部检查 腹腔内有很多重要脏器 消化 泌尿 生殖 内分泌 血液 血管系统 腹部检查前应作好哪些准备 问题 嘱病人解小便 排空膀胱 病人取仰卧位 小枕置于头下 使双腿弯曲腹肌松弛 正确暴露腹部 从乳房至耻骨联合 对女病人应盖住乳头 认识下列解剖标志 有助于描述病变部位 肋弓下缘 胸骨剑突 脐 髂前上棘 腹股沟韧带 耻骨上缘 腹中线 腹直肌外缘 体表标志 为了便利于描述腹部器官的病变 通过几条假想的线将腹部划分成几个区 四区分法 右上腹部 右下腹部 左上腹部 左下腹部九区分法 右季肋部 右腰部 右髂部 上腹部 脐部 耻骨上部 左季肋部 左腰部 左髂部 检查内容 视诊 听诊 触诊 叩诊 光线充足 柔和 从前方入投射 一 视诊 医生站于患者右侧 病人仰卧位 充分暴露腹部 注意避受凉 1 腹部外形2 呼吸运动3 腹壁静脉4 胃肠型和蠕动波5 腹壁其他情况 腹部视诊 低平 消瘦者腹部下凹低平 正常 平坦 平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低 饱满 小儿及肥胖者腹部较圆 略高于肋缘 异常 1 腹部膨隆 明显高于肋缘耻骨平面 1 全腹膨隆 呈球形或扁园形 见于 腹内巨块 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤 腹腔积液 呈蛙腹 外形随体位而变 腹内积气 呈球形 不随体位变化 2 局部膨隆上腹中部 肝左叶肿大 胃癌 胰腺肿瘤等右上腹 肝大 胆囊肿大 结肠肝曲肿瘤左上腹 脾肿大 结肠脾曲肿瘤 巨结肠腰部 多囊肾 巨大肾上腺肿瘤等脐部 脐疝 腹部炎症肿块下腹部 子宫增大 膀胱涨大右下腹部 回盲部结核或肿瘤 克隆病左下腹部 降结肠及乙状结肠肿瘤 3 腹部凹陷1 全腹凹陷 舟状腹 吸气时凹陷 膈肌麻痹 上呼吸道梗阻 早期急性弥漫性腹膜炎 膈疝2 局部凹陷 切口疝 1 腹部外形2 呼吸运动3 腹壁静脉4 胃肠型和蠕动波5 腹壁其他情况 腹部视诊 正常人 男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸增强 见于癔病 胸水 腹式呼吸减弱消失 见于腹膜炎 腹水 剧烈腹痛 腹内巨块 妊娠 膈肌麻痹 1 腹部外形2 呼吸运动3 腹壁静脉4 胃肠型和蠕动波5 腹壁其他情况 腹部视诊 检查其血流方向有鉴别意义 正常人 不显露 瘦者略可见 腹壁静脉曲张 见于门静脉高压 下腔静脉梗阻 下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向 门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向 检查静脉血流方向示意图 甲 丙 乙 1 腹部外形2 呼吸运动3 腹壁静脉4 胃肠型和蠕动波5 腹壁其他情况 腹部视诊 胃肠型 胃肠道梗阻蠕动波 胃肠型和蠕动波 1 腹部外形2 呼吸运动3 腹壁静脉4 胃肠型和蠕动波5 腹壁其他情况 腹部视诊 皮疹 充血性或出血性皮疹 常见于高热性疾病或某些传染病如 麻疹 猩红热 斑疹伤寒 及药物过敏等 正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡 散在点状深褐色素沉着可见于血色病 皮肤皱摺处 如腹股沟及腰带部位 有褐色素沉着可见于Addison病 色素 左腰部 脐周皮肤蓝褐色斑 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致 Grey Turner征 脐周或下腹蓝褐色斑 ullen征 见于急性出血坏死性胰腺炎 瘢痕 外伤 手术 皮肤感染的遗迹 腹纹 白纹 肥胖 妊娠 紫纹 皮质醇增多症 婴儿 脐疝 疝 由于腹内压增高 腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分 向体表突出而形成 成人 腹股沟斜疝 股疝 脐部异常情况 脐分泌物为浆液性 脓性有臭味 炎症水样有尿味 脐尿管未闭脐部溃烂 结核脐部溃疡 坚硬 固定突出 癌 腹部体毛 男性阴毛分布 呈正三角形尖端向上女性阴毛分布 呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布 皮质醇增多症 上腹部搏动 正常搏动 多由腹主动脉传来 瘦者可见 异常搏动 上腹明显搏动可见于 右室肥大 主动脉瘤 肝血管瘤 检查时 态度和蔼 手掌温暖 动作轻柔 由浅入深 体位 患者仰卧位 头垫低枕 两手平放于身体两侧 两腿曲起稍分开使腹肌松弛 做平静腹式呼吸 医生位于患者右侧 手前臂应与患者腹部表面在同一水平 方法 右手四指并拢 手掌平放于腹部 利用掌指关节和腕关节的弹力 柔和地进行滑动触摸 顺序 从左下腹开始 逆时针方向 由下向上 先左后右 仔细触诊 注意 观察患者反应与表情 对精神紧张者 通过交谈转移注意力 减少腹肌紧张 步骤 先行浅触诊 下压约1CM左右 然后行深触诊 下压约2CM 对大量腹水病人可采用浮沉触诊 内容 检查腹部有无抵抗感 腹壁的紧张度 压痛 搏动 包块和脏器肿大等 1 腹壁紧张度2 压痛及反跳痛3 脏器触诊4 腹部肿块5 液波震颤6 振水音 紧张度减低或消失 见于慢性消耗性疾病 经产妇 瘦弱的老年人 或刚放过大量腹水的病人 脊髓损伤 重症肌无力 正常人 紧张度适中 触之柔软 虽稍有阻力但易压陷 紧张度增加 揉面感 结核性腹膜炎 癌性腹板状腹 胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎 1 腹壁紧张度2 压痛及反跳痛3 脏器触诊4 腹部肿块5 液波震颤6 振水音 反跳痛 如触诊腹部出现压痛后 迅速将手抬起 腹痛加重 称反跳痛 腹膜刺激征 压痛反跳痛肌紧张 正常腹部触诊时 不引起疼痛 如由浅入深触诊发生疼痛 称压痛 一般表示该区域的脏器有病变 压痛点 局限于一点的压痛如阑尾点 胆囊点 季肋点 上输尿管点 中输尿管点 肋脊点 肋腰点 1 腹壁紧张度2 压痛及反跳痛3 脏器触诊4 腹部肿块5 液波震颤6 振水音 医生 站在患者右侧 右手掌平放在右侧腹壁 腕关节自然伸直 三指并拢 与肋缘大致平行 使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘 自右髂前上棘平面开始 逐渐向上移动触诊 病人 仰卧位 两膝关节屈曲 双上肢置于身体两侧 较深的腹式呼吸 单手触诊 注意 触诊应与呼吸配合 随患者呼气时 手指压向腹深部 再次吸气时 手指向上迎触下移的肝缘 如此反复进行中 手指逐渐向肋缘移动 直至触到肝缘或肋缘为止 触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行 当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离 以厘米表示 注意事项 1 示指前端挠侧2 将腹直肌腱划误认为肝下缘3 腹水多用浮沉触诊法4 易误认为肝下缘的脏器1 横结肠 2 腹直肌腱划 3 右肾下极 双手法触诊肝脏时 用左手托住受检者的右腰部 拇指张开置于肋部 触及肝脏应注意 肝脏的大小 硬度 形态 压痛 边缘及表面情况 右手的触诊方法同前 1 肝脏大小正常成人肝脏一般触不到 但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏 肋下 1CM 剑突下 3CM 表面光滑 质软 无压痛 肺气肿 右胸腔大量积液 内脏下垂时使肝脏下移 亦可触肝下缘 但肝浊音上界下移 肝脏触诊 肝脏缩小 见于急性和亚急性肝坏死 晚期肝硬化 弥漫性肝肿大 见于肝炎 肝淤血 脂肪肝 肝硬化 白血病 血吸虫病等 局限性肝肿大 见于肝脓肿 肝肿瘤 肝囊肿等 肝脏触诊 2 肝脏质地 柔软 软 韧 硬3 边缘和表面状态 边缘整齐 厚薄一致 表面光滑 边缘圆钝 脂肪肝 肝淤血边缘锐利 肝硬化边缘不规则 表面不光滑 大小结节 肿瘤 多囊肝 肝包虫病 肝脏触诊 4 压痛 无压痛 轻度弥漫性压痛 肝炎 肝淤血局限剧烈压痛 表浅的肝脓肿肝 颈静脉回流征5 搏动 单向性搏动 传导性搏动扩张性搏动 三尖瓣关闭不全 肝脏触诊 6 肝区摩擦感 肝周围炎7 肝震颤 肝包虫病 肝脏触诊 方法 平卧位 医生的左手绕过病人前腹壁 将手掌置于左腰部第9 11肋处 试将脾从后向前托起 右手平放于腹壁 方向与肋缘垂直 自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动 并呼吸配合 触诊要领与触诊肝脏方法相同 右侧卧位 如仰卧位未能触及脾脏 应嘱病人右侧卧位 再如前法检查 正常人的脾脏不能触及 内脏下垂 左胸腔积液 积气时膈肌下降可触及脾脏 轻度脾脏肿大见于 慢性肝炎 伤寒 粟粒性结核 急性疟疾 亚急性细菌性心内膜炎 败血症和SLE 脾脏质地柔软 中度脾脏肿大见于 肝硬化 慢性淋巴细胞白血病 淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等 脾脏质地一般较硬 高度脾肿大见于 慢性粒细胞白血病 黑热病 慢性疟疾骨髓纤维化症等 肿大胆囊呈梨形或卵园形 张力较高的包块 可随呼吸上下移动 质地视病变性质而定 可用单手滑行触诊 要领与肝脏触诊相同 正常时胆囊隐于肝之后 不能触及 肿大胆囊可在肋缘下 腹直肌外缘处触及 胆囊肿大 有囊性感 无压痛可见于壶腹周围癌 如胆囊肿大 有囊性感 明显压痛者见于急性胆囊炎 胆囊肿大 有实性感 可见于胆囊结石或胆囊癌 胆囊明显肿大 无压痛 黄疸渐进加深 称 Courvoisier 征阳性 见于胰头癌 肾肿大见于 肾盂积水或积脓 肾肿瘤 多囊肾等 正常肾脏 一般不易触及 瘦长者 肾下垂 游走肾或肾代偿性增大时 肾较易被触到 临床意义 尿道梗阻 脊髓病 昏迷患者 腰椎或骶髓麻醉术后 手术后局部疼痛患者 膀胱触诊 胰腺触诊 1 胰腺炎症 上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张 并涉及左腰部 2 急性出血坏死性胰腺炎 左腰部皮下淤血而发蓝3 慢性胰腺炎 上腹部触及质硬而无移动性横行条索状肿物4 胰腺癌 梗阻性黄疸 1 腹壁紧张度2 压痛及反跳痛3 脏器触诊4 腹部肿块5 液波震颤6 振水音 腹部包块 多由肿大或异位的脏器 肿瘤 囊肿 炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成 为了鉴别包块的性质 触诊时应注意了解包块的 位置 大小 形态 硬度 压痛 搏动 移动度 与邻近的关系 1 腹壁紧张度2 压痛及反跳痛3 脏器触诊4 腹部肿块5 液波震颤6 振水音 方法 令病人平卧 医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁 再令患者或一助手将其手尺侧 沿正中线压于腹壁 医生用另一支手轻叩击对侧腹壁 所产生的震动波 即可通过液体传至对侧被手感之震动 此法用于检查大量腹水患者 液波震颤 波动感 用手触击腹部可有液波震颤 1 腹壁紧张度2 压痛及反跳痛3 脏器触诊4 腹部肿块5 液波震颤6 振水音 临床意义 正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音 但如在清晨空腹或餐后 小时以上仍能听到振水音 则提示幽门梗阻或胃扩张 检查方法 让患者仰卧 医生以一耳靠近患者上腹部 同时用冲击触诊法 振动胃部 亦可用双手扶着患者腰部 左右摇晃 此时即可听到液气相互撞击的声音 即振水音 原理 当胃内有大量液体及气体存留 用手振动上腹部 使液体和气体相互撞击 即可产生振水音 叩诊音响 正常情况下 除肝脾区 增大的膀胱或子宫 两侧腹部近腰肌处为浊音外 其余均为鼓音 腹部叩诊 可了解腹腔某些脏器的大小 叩痛 充气情况 积液 包块等 叩诊方法 直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法 明显的浊音或实音为 腹腔肿瘤 肿大脏器 大量腹水等 明显的鼓音为 胃肠胀气 人工气腹和胃肠穿孔 叩诊的临床意义 在右锁骨中线上 从肺部清音区 第 肋间隙 开始向下叩诊由清音转为浊音时 即为肝上界 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊 由鼓音转为浊音时为肝下界 估计肝上下界间距离 正常约9 11CM 正常肝上界于第 肋间隙 肝下界于右季肋下缘 肝区及其它部位的叩击痛 用左手置于肝浊音区上 右手握拳由轻到中等力量叩击该区 观察病人表情并询问病人有无疼痛 肝区叩击痛对诊断肝炎 肝脓肿 肝癌有一定意义 胆囊位于深处 被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小 仅能检查其有无叩击痛 胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征 其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同 叩击痛 胃泡鼓音区及脾叩诊 胃泡鼓音区 上界 横膈及肺下缘下界 肋弓左界 脾脏右界 肝左缘脾叩诊 左腋中线9 11肋间 移动性浊音 方法 检查者自脐水平面向左侧叩诊 鼓变浊时 扳指固定不动 嘱患者右侧卧 再度叩诊 如呈鼓音表明阳性尺压试验 听诊方法 将听诊器膜型胸件置于腹壁上 有步骤地移动 仔细听诊全腹各区 听诊内容 肠鸣音 血管杂音 摩擦音 搔弹音 肠鸣音 将听诊器放于右下腹 听诊至少一分钟 注意肠鸣音的次数 音调强度 如未听到肠鸣音 则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少 分钟 正常情况下 肠鸣音约为 次 分 肠鸣音减少或消失 续 分钟以上才能听到一次或听不到 见于急性腹膜炎 电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹 肠鸣音活跃 肠鸣音 10次 分 但音调不高亢见于 饥饿状态 急性肠炎 胃肠出血 服用泻药后等 肠鸣音亢进 肠鸣音频率增加 响亮 高亢甚至呈叮当声或金属声 提示机械性肠梗阻 肠鸣音 左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示 肾动脉狭窄 中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑 髂动脉狭窄 当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时 亦可在包块部位听到吹风样血管杂音 脐周连续性静脉杂音提示 门脉高压侧支循环形成 摩擦音 脾梗死 脾周围炎 肝周围炎 胆囊炎搔弹音 1 肝下缘的测定2 微量腹水的测定 水坑征 腹部常见病变的主要症状及体征 1 消化性溃疡 发生在胃 12指肠的深达黏膜肌层慢性溃疡 被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关 消化性溃疡 症状 上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状原因 胃酸对溃疡面的刺激胃酸作用于溃疡和周围组织引起的化学性炎症溃疡局部肌张力增高或痉挛溃疡穿孔 消化性溃疡疼痛特点 部位 胃溃疡位于中上腹部稍偏高处 剑突下和剑突下偏左 12指肠溃疡位于中上腹部或脐上方和脐上偏右性质 不一节律性 胃溃疡餐后痛 12指肠空腹痛周期性 秋末或春初 与寒冷有关长期性 影响因素 消化性溃疡体征