脓毒症抗感染策略 梁晓燕.ppt

脓毒症的抗感染策略 薛晓艳北京大学人民医院 1928年弗莱明发明青霉素 1935年钱恩和弗罗里对之进行分离 提纯和强化 1941年青霉素药物上市 标志着人类进入抗生素时代 抗生素 包括抗菌药物磺胺类 上市以来的耐药 1920 60 G 葡萄球菌耐药 1960 70 G 铜绿假单胞菌耐药 1970 末 今天G G MRSA E 耐甲氧西林葡萄球菌VRE SA 耐万古霉素肠球菌PRSP耐青霉素肺炎链球菌ESBLsAMPC金属酶耐碳青酶烯类部分G 杆菌其他MDR TB 多重耐药G 杆菌 过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题 G 球菌问题 MRSA VRSA MRSE VRSE 肠球菌属 VRE G 杆菌问题 克雷白菌属 大肠杆菌属 ESBLs 阴沟肠杆菌 AmpC 铜绿假单胞菌 不动杆菌等 真菌感染 耐氟康唑的念珠菌 曲霉菌等 控制感染 绕开耐药菌 可以通过治疗策略的调整解决 ICU危重病人的感染呼吸机相关肺炎 VAP COPD合并肺部感染高龄 慢性病 糖尿病 慢性心肺疾患等 合并的感染最常见的细菌多重耐药的铜绿假单胞菌 不动杆菌治疗 策略一 仔细分析病情变化和治疗过程 确定最可能的致病原确定最佳治疗方案 照顾到病人整体状态 个体化全方位综合治疗 病例1 患者孔某某 男性 26岁 主因 感冒20余天 发现右眼眶疖肿6天 发热4天 于2010 3 8入院 患者入院前20余天感冒 表现为流鼻涕 打喷嚏 自觉低热 未测体温 无咳嗽 咳痰入院前6天发现右眼眶疖 伴肿痛 曾就诊于昌平中医院 间断输液 现病史 入院前4天出现高热 体温最高达40 1 查血常规 WBC13 8 109 L N84 3 胸片见右上肺野斑片阴影 考虑右上肺感染 予以抗炎输液治疗 体温无明显下降 仍高热 并出现间断意识不清 无二便失禁 无四肢抽搐 现病史 入院前3天前就诊于我院急诊 当时患者意识不清 BP146 92mmHg 心率136次 分 呼吸37次 分 右眼眶红肿 张力高 颈抵抗可疑 予抗感染等对症支持治疗 后患者血氧逐渐下降 遂予以气管插管接呼吸机辅助呼吸 为求进一步诊治 收住我科 胸片 入院后诊断 严重脓毒血症颅内感染肺部感染DIC倾向急性肝损伤急性右眼蜂窝织炎 2008年脓毒症指南 急性细菌性脑膜炎 患者出现下列条件之一即怀疑细菌性脑膜炎 意识障碍 中枢神经功能障碍 免疫抑制 中枢神经系统疾病 或癫痫反复发作 推荐先行颅脑CT CCT 测定 再行腰椎穿刺 LP 以排除颅内压增高 推荐优先开始早期地塞米松治疗 同时给予抗菌药物 A Ia 高度怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 感染存在时 推荐早期使用利奈唑胺或达托霉素 达托霉素可用于严重皮肤和软组织感染或不能确定感染源的MRSA感染 E V 对肺部MRSA感染 不推荐单独应用糖肽类抗菌药物 C Ib 确诊肺部MRSA感染的患者推荐应用利奈唑胺 其疗效优于单药万古毒紊治疗 C Ib 入院后检查情况 腰穿 脑脊液清亮 测量颅内压为270mmH2O脑脊液常规 外观黄色清亮 总细胞42 mm3 白血球36mm3 单核45 多核55 生化 氯125 8mmol L 正常值120 132mmol l 蛋白0 55g L 正常值0 15 0 45g l 葡萄糖2 49mmol L 正常值2 8 4 5mmol l 入院后治疗 呼吸支持 予以气管插管接呼吸机辅助呼吸抗感染 美罗培南 利奈唑胺 利巴韦林口服肝素维持静点抗凝治疗加强营养支持 鼻饲肠内营养1000ml 日脱水 甘露醇脱水降颅压 地塞米松脑保护气道管理 对症治疗 物理降温 头MRI检查结果回报 增强扫描双侧大脑半球可见弥漫沿脑沟走行的条状强化 双侧小脑幕 颞叶脑膜增厚伴明显强化 推荐根据临床反应情况增减抗菌药物持续应用的时间 通常治疗持续时间不超过7 10d C Ib 根据当地耐药菌株的情况 推荐选用可覆盖假单胞菌属 铜绿假单胞杆菌 的抗菌药物 例如 哌拉西林 3代或4代头孢菌素 头孢他啶或头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南或美罗培南 E V 入院后病情变化 入院后第三天病人热退 神志恢复 生命体征稳定 自主呼吸好 给予顺利撤机拔管 继之以经面罩无创辅助通气治疗 过度到经鼻导管低流量吸氧 激素2天减量 4天后停用 抗生素7天停用 出院脱水4 3 3 3 2 1 细菌对抗菌药物耐药性增加 增加使用 增加耐药性 Pihlajam kietal ClinInfectDis2001 33 483 488 减少使用 减少耐药性 Sepp l etal NEJM1997 337 441 446 短程治疗 体温变化 策略二 结合当前大环境 分析最可能的致病原 恰当选择治疗手段注意医院小环境 推测致病原恰当看待痰培养结果 病例 男性40岁发热憋气 复查胸片 H1N1流行泰能 阿奇利巴韦林无创通气 出院时胸片 5天出院 治疗感染 治疗细菌 定植菌 与 感染菌 的鉴别 是否一直在治疗 定植菌 要注意患者的 感染的证据 体温 临床症状与体征 血WBC等 注意分析患者的 细菌学证据 痰 气道分泌物 BAL或PSB标本的培养 控制VAP的方法 能无创就无创 有创尽早撤机 策略三引流很关键 患者 女性 77岁 因发热13天收住我院 入院前13天患者无明显诱因出现发热 体温最高40 5度腹部CT示左肾下极巨大囊性占位 并囊内出血血常规示WBC12 3 109 L 中性粒细胞86 2 Hgb150g L PLT137 109 L 尿常规示白细胞15 20 高倍 红细胞8 10个 高倍 急诊留观期间患者血色素呈进行性下降趋势 2010 2 24日血常规回报 WBC13 99x109 L Hgb97g L 先后予以利君 爱大 稳可信 美平 莫西沙星等抗感染及利尿 对症支持治疗等 患者体温无明显下降趋势2型糖尿病5年 平素胰岛素控制 空腹血糖9mmol L左右高血压20余年 入院后发热原因考虑为泌尿系感染 肾囊肿合并感染可能性大 继续给予抗感染治疗同时请泌尿外科会诊 有无肾囊肿手术指征 2010 02 26B超引导下脓肿穿刺造瘘术 抽出巧克力色不凝血600ml 入院后血常规检查情况 病人入院后体温变化曲线 治疗体会 1 发热患者 老年 糖尿病 呼吸不畅 昏迷 注意积极查找感染灶 2 深部脓肿在不能手术切除情况下积极行脓肿穿刺引流非常重要 有创 无创通气的选择 无法明确证实感染是由导管引起 除非移除导管 如果认为中心静脉导管 CVC 是脓毒症的可能来源 推荐移除该导管以便确诊 并对导管末端进行微生物学分析 E V 移除CVC前 推荐通过留置导管和外周静脉收集血标本进行培养分析 C Ib 若穿刺部位有脓性分泌物 推荐进行涂片并更换新导管 新穿刺点应当远离原穿刺部位 D Ib 如果怀疑有导管相关性感染 不推荐置入新导管时使用导丝 C Ia 没有任何证据表明常规更换血管内导管可降低菌血症的风险 因此 推荐只在有感染迹象出现时更换血管内导管 C Ia 外科感染和腹内感染怀疑外伤感染或腹腔感染时 推荐进行血培养 此外 推荐获取新鲜组织或伤口分泌物进行涂片和革兰染色 b 以及进行厌氧菌和需氧菌的血培养 D I 在寻找腹腔内感染灶时推荐首选腹部超声检查 否则需与CT扫描对比使用 在明确急腹症的情况下 建议采取紧急开腹探查或腹腔镜检查 B Ic 推荐对可疑部位行X线或超声引导下的定向检查 并对标本进行微生物学分析 D V 预防VAP CVC相关性菌血症 尿管相关性尿路感染推荐对ICU工作人员实施培训和普及预防方案 这些措施可显著降低VAP CVC相关性菌血症和尿管相关性尿路感染的发病率 B Ic 建议定期总结和分析VAP和CVC相关性菌血症的发病率 比较内科ICU与其他ICU的发病情况 记录发病趋势和评估流行情况 此外 建议定期汇编和评价致病微生物及耐药性资料的数据 B Ic 策略四 营养很重要 许某某 男 66岁 主因 脑外伤后2月 持续发热1周 于2010 3 12入院 入院前2月出现脑外伤 入住大兴仁和医院ICU 治疗约20天后患者病情好转转入脑外普通病房 一周前突然出现寒战 后发热 测体温为39 8 后间断高热 出现肾损害 转我院 T39 2 P136次 分R30次 分BP165 80mmHg患者神清 精神差 咽部无红肿 舌质干燥 可见明显裂痕超声 1 双下肢动脉粥样硬化 2左侧股浅静脉 双侧腘静脉 胫后静脉 下肢小腿肌间静脉血栓 入院后发现 入院后发现 血气分析 PH7 45 PCO230mmHg PO268mmHg HCO3 20 5mmol L 急诊八项 肌酐143umol L 尿素19 96mmol L 钾4 20mmol L 生化 TP55 2G L ALB29 4G L Hb76g L 入院时胸片 入院后治疗 气管插管呼吸机辅助通气抗感染 特治星4 5gq8h 利奈唑胺0 6gq12h瑞高鼻饲营养及静脉营养间断输血 补充白蛋白舒血宁改善循环 血尿 不能抗凝 转归 对继发性社区获得性肺炎的脓毒症患者 推荐联合应用争内酰胺类和大环内酯类药物治疗 B Ib 对念珠菌感染推荐应用抗真菌治疗 对既无中性粒细胞减少症又无免疫抑制的严重脓毒症和脓毒性休克 不推荐经验性使用抗真菌药物 E V 策略五病人是最好的老师 仔细分析每一位病人相信自己 积累自己的经验熟悉指南 但不拘泥于指南高水平的治疗应该是指南为基础的个体化综合治疗 男性 26岁 骨髓移植后 泰能伊曲可耐万古激素 9月25 入ICU 9月27 9月28 9月30 10月1 10月2换药 10月3 10月4 10月5 真菌感染 女性 73岁 SLE 半年来服用激素发热2周 抗生素效果不佳 拜复乐0 4 大