上消化道出血诊断与治疗.ppt

上消化道出血的诊断及治疗 上消化道出血 屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或肝胆等引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20 常见的病因为溃疡 静脉曲张 粘膜糜烂 肿瘤及动 静脉畸形等 胆胰疾病出血少见 临床表现 呕血 黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现均有黑粪 但不一定有呕血取决于出血部位 量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别 外周血量不足 血管收缩 皮肤湿冷 呈灰白色或紫花斑 体表浅静脉塌陷 可出现精神委靡 烦躁不安 重者反应迟钝 意识模糊脉搏细速 血压下降 收缩压在10 7KPa 80mmHg 以下 呈休克状态 失血性周围循环衰竭 氮质血症 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症肠源性 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收 致血中氮质升高肾前性 失血后外周循环衰竭 肾血流减少 肾小球滤过率下降 氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 如持续升高 提示出血未停止 如出血纠正 血容量补足 尿素氮仍持续升高 提示肾性氮质血症 肾功能衰竭 发热 大量出血后 24小时内常出现低热一般不超过38 可持续3 5天 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 血细胞变化分析失血性贫血出血早期可明显变化 经3 4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止出血后2 5小时 因应激反应 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 诊断与鉴别诊断 出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断 失血量估计 出血是否停止的判断 反复呕血或黑粪次数增多 或伴有肠鸣音活跃外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 诊断和鉴别诊断在上消化道出血的诊断过程中 必须注意以下几个问题 一 排除消化道以外的出血因素 二 判断上消化道还是下消化道出血 排除消化道以外的出血因素1 排除来自呼吸道出血 大量咳血时 可吞咽入消化道而引起呕血或黑便 2 排除口 鼻 喉部出血 注意病史询问和局部检查 3 排除进食引起黑便 如动物血 碳粉 含铁剂 铋剂等 注意询问病史即可鉴别 判断上消化道还是下消化道出血 治疗 一般治疗 卧床休息胃管测中心静脉压监测血压 脉搏测血常规 红细胞压积 电解质 肝肾功能等静脉穿刺 病情观察 呕血与黑粪情况神志变化脉搏 血压和呼吸情况肢体是否温暖 皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定 老年患者常需心率与心电图监护 纠正失血性休克 积极补充血容量立即配血 大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快 用生理盐水 林格液 右旋糖酐或其它血浆代用品 尽快补充血容量 补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环 最好保持血红蛋白不低于90 100g l 库血含氨量较多 肝硬化病人易诱发肝性脑病 宜用鲜血 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 常规药物的治疗 局部药物止血 主要用于非食管胃底静脉曲张破裂出血 全身药物止血 局部药物止血 去甲肾上腺素用法 4摄氏度 80毫克 升 100毫升 次孟氏液 碱氏硫酸亚铁 用法 5 的浓度 30 50毫升 次凝血酶用法 500 20000U 次 用药同时应该给予抑酸剂 全身药物止血 抑制胃酸分泌的药物1 质子泵抑制剂2 H2受体抑制剂立止血血管加压素生长抑素及其衍生物补充凝血因子 其他治疗 内镜止血局部注射止血 银夹止血 氩离子激光凝固止血 止血药物喷洒 微波止血 硬化剂注射治疗 套扎治疗 组织粘合剂注射治疗三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 成功的关键在于放管位置要准确 充气要足 胃