容量超负荷

案例分析 腹膜透析患者的容量管理肾内科闵华 患者基本情况 姓名 沈天佑性别 男年龄 72岁民族 汉族职业 退 离 休人员文化 大专婚姻 已婚家庭背景 患者系当地中西结合医院坐堂老中医 现退休返聘在该院继续工作 老伴为中药药剂师 返聘工作中 家庭和睦 子女关心 病史 患者20余年前无明显诱因下出现泡沫尿 伴血肌酐升高 长期服用中药等护肾排毒等药物 7年余来时有双下肢浮肿 血肌酐渐升高 2015年7月因恶心 呕吐胃内容物 乏力 皮肤瘙痒 消瘦 来我院求治 当时诊断为 慢性肾脏病5期 因达透析指征 于2015 7 26行腹膜透析置管术 术后规律行1 5 腹膜透析液2000ml 3袋CAPD 超滤量 200ml 1000ml 尿量400 700ml 术后病情稳定 浮肿消退 净体重46 5kg 于8 13出院 出院后患者仍按处方规律腹透 但双下肢渐进性水肿 8 31日来腹透门诊 查双下肢凹陷性浮肿 拟 尿毒症 收入院 准备进一步检查 必要时处方调整 患者既往有高血压病史及脑梗 痛风病史 体格检查 体温36 8 脉搏78次 分 呼吸20次 分 血压156 78mmHg 体重48 2kg神清 慢性病容 贫血貌 口角向左歪斜 心律齐 双肺未及罗音 腹软无压痛 肝脾肋下未及 双肾区无扣痛 双下肢凹陷性浮肿 左下肢较右下肢明显 肢端温暖 足背动脉可及 血管B超 无明显动静脉血栓 四肢肌力正常 神经系统病理征未引出 辅助检查 9 1 血常规 五分类 白细胞计数 WBC 4 5 109 L 红细胞计数2 95 1012 L 血红蛋白 HGB 90g L 红细胞压积0 286L L 血小板计数 PLT 190 109 L 甲状旁腺激素176 0pg ml 生化检查谷丙转氨酶4IU L 谷草转氨酶11IU L 总蛋白53 1g L 白蛋白32 6g L 钾3 21mmol L 镁0 64mmol L 尿素氮7 31mmol L 肌酐449 mol L 尿酸258 mol L C反应蛋白14 10mg L 辅助检查 CT 胸部平扫 1 考虑右上肺少许慢性炎症 心脏影较大 主动脉及冠脉钙化斑 右侧少量胸水 2 附见腹腔多量积液 腹膜透析液 DR 腹部立位片 中上腹见一可疑小液平 请结合临床 诊断 慢性肾脏病5期肾性贫血高血压病3级极高危高血压性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能 级脑梗塞后遗症痛风慢性支气管炎低钾血症 目前透析方案 1 5 PD2000ml 3袋CAPD超率量 200 1000ml尿量 400 700ml饮水量 500 700ml 腹膜透析常见并发症 非感染并发症 导管移位导管堵塞疝胸腔积液渗漏会阴部水肿出血糖 脂代谢紊乱蛋白质丢失和营养不良腹膜功能衰竭心血管并发症钙磷代谢紊乱相关感染并发症 腹透相关腹膜炎腹透导管相关感染 容量超负荷 腹透患者常见的临床问题长期容量超负荷导致左室肥厚 高血压 心力衰竭等并发症 也是残肾急剧下降的了一个重要因素 容量超负荷表现 腹透超滤量明显减少 出院前后腹透超滤量比较 不能解释的体重增加 出院前后比较 水肿 出院前后比较 高血压或心力衰竭 出院前后血压比较 上述指标可列表显示 容量超负荷的原因 非超滤因素液体摄入过多患者依从性差 自行减少透析次数 延长留腹时间透析处方未及时调整机械性因素 渗漏 导管移位 堵塞 包裹等 容量超负荷的原因 二 超滤因素常见引起腹膜超滤下降或衰竭的原因1 原发腹膜高转运2 腹膜炎3 长期腹透后腹膜特性转为高转运4 有效腹膜交换表面积减少 粘连 硬化等5 腹膜淋巴重吸收率增加 6 腹膜血流量减少 容量状况的评估 流程图 评估方法 一 体格检查 是临床上重要 简单 实用的方法 需动态观察和实时记录 1 体重 确立目标体重 机体容量负荷处于正常生理状态下时的体重 2 血压 反映临床体内容量负荷状态的重要指标3 水肿 检查全身是否存在水肿4 心肺查体 是否存在心衰 评估方法 二 影像学检查 X心超 三 人体成分分析 目前尚未在我院推广 四 生物学指标 BNP水平能反映机体的容量负荷状态 可逆因素的评估 1 水钠控制 询问饮食水分盐的摄入询问一天食谱 常见食物的水含量 饮水也要 量入为出 可逆因素的评估 2 机械性因素 出入是否通畅 总量有无减少 有无腹痛 必要时行X线检查排除导管有无堵塞 包裹 移位等24小时腹透液入量 2000ml 3 6000ml腹透液出量 200 1000ml24小时尿量 400 700ml 可逆因素的评估 3 治疗顺应性 有无减少透析的次数 留腹时间 每次灌注量透析次数 3袋留腹时间 白天6小时晚上12小时每次灌注量 2000ml 可逆因素的评估 4 透析方案是否合适1 5 2000ml 3袋白天留腹6小时 夜间留腹12小时 腹膜功能的评估 高转运高平均转运低平均转运低转运不同的转运功能决定实行怎样的透析方案 该患者 水钠控制 饮水量增加当地补液腹透超滤减少 较住院时减少300 600ml治疗顺应性 由妻子操作 每周3天医院坐堂 腹膜功能 低平均转运 容量超负荷的处理 一 预防 流程图 摘自人民军医出版社出版的由陈香美院士主编的 腹膜透析操作规程 强化教育患者 了解控制液体和盐摄入的重要性宣教相关知识 知晓和理解严重并发症掌握观察容量平衡的方法 如体重 血压 超滤量 尿量教会饮食成分和水钠摄入的计算方法 加强液体管理 合理的水分和钠盐的摄入入量 出量体液平衡 维持腹膜透析病人容量平衡状态的关键在于水盐摄入的限制饮水量 尿量 超滤量 500ml 900ml 三餐正常含水量 不包括额外的水分摄入如水果 中药 补液量等 食盐 无高血压6g d合并高血压3g d 加强液体管理 定期检测和评估患者的容量评估当患者出现容量过多时 首先应注意液体和盐是否摄入过多 可通过临床表现及影像学检查评估容量状况 患者双下肢指凹性水肿 左下肢水肿较右下肢水肿严重 CT 胸部平扫 1 考虑右上肺少许慢性炎症 心脏影较大 主动脉及冠脉钙化斑 右侧少量胸水 保护腹膜功能 控制血糖水平 保护残余肾功能 强化腹膜透析中心的管理 容量超负荷的处理 1 纠正可逆性因素 加强液体管理解除机械性因素调整腹膜透析处方原方案 1 5 2000ml 3袋 白天留腹6小时 夜间留腹12小时 入院后 1 5 2000ml 2袋2 5 2000ml 1袋每袋留腹4小时 空腹过夜 2 袢利尿剂应用3 根据腹膜转