SHIFT试验预示着伊伐布雷定对心力衰竭治疗的开始_梁峰.pdf

CHINA MEDICINE AND PHARMACY 23 2013年8月第3卷第15期 综 述 流行病学研究和临床试验早期证实 心率和多种心脏病 患者的风险强烈相关 心力衰竭和急性心肌梗死患者 阻滞剂的有益效果至少部分与心率降低有关 伊伐布雷定 是心脏窦房结起搏细胞的特异性 If离子通道选择性抑制剂 对窦性心律患者降低静息和和运动时心率 而不降低心肌收 缩性和房室传导 该药物的开发本质上有助于获得降低心 率的效果 SHIFT 研究显示 对收缩性心力衰竭 窦性心律 以及心率 70 次 min 或以上的患者 在最佳治疗的基础上每 分钟降低心率 10 次导致心血管死亡和心衰恶化住院的相对 风险降低 18 P 0 0001 监查心衰时测量和记录心率 是必要的 其预示重要的预后信息 需进一步的研究和分析 可能确定这些患者的特异性 靶静息心率 以及确定对其 他患者降低心率的效果 包括正常射血分数的心衰患者 急 性心力衰竭患者 以及冠心病但左室功能正常的患者 1 心率作为风险的标志 大量证据显示 在普通人群和心血管疾病患者 心率增 快与心血管疾病的临床发病率和死亡率增高相关 这种风 险的增高独立于其他心血管风险因素 Framingham 研究的 30 年随访显示 普通人群所有年龄组以及男女性均静息心 率的增快与全因死亡和心血管死亡相关 1 最近 三项观察性研究显示 最初已知无心血管疾病的 个体 静息心率增快与不良预后相关 巴黎前瞻性研究显 示静息心率每分钟增加 4 次或以上 5 年内全因死亡率增加 19 P 0 012 2 芬兰一项基于人口的研究显示 随着 心率的增快心血管疾病的风险增加 3 挪威一项研究发现 与心率在 10 年内保持相对稳定者相比 10 年间静息心率增 加与缺血性心脏病死亡以及全因死亡风险增高相关 4 心率增高也显示是心力衰竭 冠心病以及高血压患者的 重要风险标志 1 1 心力衰竭 在心力衰竭 里程碑的 阻滞剂试验中安慰剂组资料 显示 静息心率提供预后的重要性 证据显示随着基础心率 的增快死亡率增加 5 CHARM 试验资料的随后分析证实 窦性心律患者静 息心率对慢性心力衰竭的预测价值 静息心率是独立的重 要预后预测指标 心率每增加 10 次 min 导致随访期间死 亡风险增加 6 无论左室射血分数高低以及是否使用 阻滞剂 6 无论收缩性心力衰竭和射血分数正常的心力 衰竭 HFNEF 均可观察到这种相关性 与窦性心律相反 基线时房颤患者心率无预测价值 SHIFT 研究的安慰剂组显示 7 在整个随访期基线心率 与预后持续相关 该试验的主要终点是心血管死亡或心力 衰竭恶化第一次住院 在安慰剂组 1 5 最高静息心率患者 87 bpm 的终点事件风险较最低心率患者 70 72 bpm 高 2 倍多 HR 2 34 P 0 0001 自基线心率每增加 5 次 min 联合终点风险增加 16 1 2 冠心病 心率与其他心血管疾病也有相似的关联性 CASS 注册 研究入组疑似或确诊的稳定冠心病患者 8 静息心率增快是 总死亡率和心血管死亡率独立的预测因素 与基线时静息 心率 62 次 min 的患者相比 83 次 min 的患者总死 亡 HR 1 32 P 0 0001 和心血管死亡 HR 1 31 P 0 0001 的风险明显高 TNT 试验入组良好治疗的稳定型冠心病患者 随后分析 显示静息心率和心血管的预后成线性相关 心率 70 次 min 的患者是全因死亡的独立风险因素 以及心衰住院的强风险 因素 平均随访 4 9 年 基线心率 70 次 min 的患者主要 心血管事件的发生率为 11 9 心率 70 次 min 者为 8 8 HR 1 38 P 0 0001 9 BEAUTIFUL 试验安慰剂组稳定型冠心病和左室功能不 全 但非心力衰竭 患者 证实降低心率与心力衰竭预后相 关 该试验的患者给予良好的基础治疗 10 校正预后的其 他因素后 基线心率 70 次 min 患者的心血管死亡风险增 加 34 P 0 0041 心衰的住院率增加 53 P 0 0001 心肌梗死的住院率增加 46 P 0 0066 以及冠脉再血 管化增加 38 P 0 037 心率每增加 5 次 min 心血 管的死亡增加 8 P 0 0005 心力衰竭的住院率增加 16 P 0 0001 心肌梗死的住院率增加 7 P 0 052 冠脉再血管化增加 8 P 0 034 急性冠脉综合征 住院死亡率随着住院心率的增快而增 加 而 6 个月和 1 年的死亡率与出院心率相关 急性冠脉事 件注册研究 GRACE 研究 显示 心率对急性冠脉综合征患 者住院死亡率具有独立的预后价值 心率每增快 30 次 min 风险比 1 3 95 CI 1 16 1 48 11 1 3 高血压或其他心血管疾病 Framingham 研究以及多项现代研究显示静息心率对高 血压预后具有重要意义 如 SYST EUR 试验老年收缩期高 SHIFT试验预示着伊伐布雷定对心力衰竭治疗的开始 梁 峰1 胡大一2 沈珠军3 1 首都医科大学大兴医院心内科 北京 102600 2 北京大学人民医院心脏中心 北京 100044 3 中国协和医科大学北京协和医院心内科 北京 100730 关键词 SHIFT 试验 伊伐布雷定 心力衰竭 中图分类号 R541 6 文献标识码 A 文章编号 2095 0616 2013 15 23 05 基金项目 北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目 2009 3 68 首都医学发展科研基金项目 2009 3261 通讯作者 24 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 2013年8月第3卷第15期 综 述 血压患者对照组 心率 79 次 min 是全因死亡率 心血管 死亡率以及非心血管死亡率有意义的预测因素 12 INVEST 研究老年高血压合并冠心病患者 基线以及随访静息心率增 快与不良预后相关 13 在英国一项研究检查 4065 例中到严重高血压患者静息 心率和预后的关系 14 平均 897 d 随访 显示心率是全因死 亡率 心血管死亡率以及缺血性心脏病死亡率的独立预测因 素 随访期间心率的变化较基线和最终心率具有较好的风 险预测价值 随访期间心率增加 5 次 min 的患者显示最 高的风险 Framingham 研究 高血压 冠心病或瓣膜型心脏病患者 38 年的随访发现静息心率与心力衰竭进展的风险相关 15 校正其他相关变量后 4 年间心力衰竭进展的风险比男性为 1 15 P 0 002 女性为 1 10 P 0 07 2 病理生理机制 心率与心血管预后相关的确切病理生理学机制仍然不 清 但是 实验性研究显示心率增快与血管氧化刺激 内皮 功能失调以及动脉粥样硬化进展相关 16 心率增快导致需氧量增加 降低心室功能以及降低心室 松弛 心率增快与不良预后相关的建议解释机制包括诱导 心肌缺血 促进心律失常 加速动脉粥样硬化进展 心力衰竭 收缩力 频率相关性的变化 随着心率的增加心肌细胞产生 的收缩力降低 正常心脏时心率增快心肌细胞产生的心肌 收缩力增加 心率减慢降低能量消耗 通过舒张期延长增 加心脏血液供应 改善收缩力 频率的相关性以及降低心 室负荷 17 3 降低心率临床获益的证据 心率增快不仅是风险的标志 也是可以改变的风险因 素 降低心率改善预后 尤其心力衰竭 冠心病也高度可能 心力衰竭和急性心肌梗死的 阻滞剂有益效果长期认为 与心率降低有关 至少部分相关 但是直到最近 才清楚心 率降低的特异效果 由于 阻滞剂具有多种药理学效果 所以不可能区分心率降低的效果和其他潜在的保护机制 如 抗心律失常效果 特异性降低心率药物伊伐布雷定的开发有助于鉴别出 其降低心率的实质效果 伊伐布雷定是心脏窦房结起搏细 胞 If 离子通道抑制剂 药物降低窦性心律患者静息和运动 时的心率 但保持心肌收缩力和房室结传导 在动物模型发 现多种效果 包括降低缺血性心肌梗死的范围以及改善内皮 依赖的血管扩张作用 但是这些效果在人体未明确证实 18 伊伐布雷定的第一个随机对照研究 BEAUTIFUL 试验 入组 11 000 例稳定型心绞痛和左室功能不全的患者 19 87 的患者基线服用 阻滞剂 总体试验患者 伊伐布雷定治疗 未显著影响主要复合终点事件 心血管死亡 急性心肌梗死的 住院以及新发或心衰恶化住院 基线心率70次 min 或以上亚 组患者 虽然复合终点无显著变化 但确实降低致死性和非 致死性心肌梗死 一项二级终点 的风险 36 P 0 001 提示降低增快的心率确实改善预后 重要的是 阻滞剂 和伊伐布雷定的联合使用具有良好的耐受性 心肌梗死后 阻滞剂试验的荟萃分析显示 静息心率 的降低是临床获益的重要决定因素 随机试验的荟萃回归 显示 阻滞剂和钙通道阻滞剂对心肌梗死后患者死亡率 和非致死性再梗死的有益效果与静息心率降低成比例性的 相关 20 静息心率每降低大约 10 次 min 心源性死亡的相 对风险降低约 30 P 0 001 目前无资料显示降低心 率改善高血压患者的预后 4 心力衰竭 心率降低也显示有助于确定 阻滞剂对心力衰竭的 部分临床获益 主要试验的分析显示 阻滞剂 或其他药 物 降低心率导致死亡率降低 而治疗心率增快引起的死亡 率增高 CIBIS 试验的多变量事后分析显示 比索洛尔对慢性 心力衰竭窦性心律患者 基线最低 1 3 心率患者和最高 1 3 患者降低心率 2 个月后具有最佳的预后 生存率和住院率降 低 但是 阻滞剂的生存率益处在任何水平的基线心率 和心率变化均相似 提示心率降低不仅仅是心衰相关的 阻滞剂益处机制 心率减慢作为 阻滞剂对收缩性心力衰竭临床益处 的主要依据进一步来自于临床试验的荟萃分析 心力衰竭 使用 阻滞剂的 35 项试验的分析 牵涉约 23 000 例患者 显示全因每年死亡率和心率具有密切的相关性 以及心率的 变化和射血分数的变化强烈相关 21 这些资料提示心率降 低的幅度可能较达到所谓 靶剂量 阻滞剂更重要 心力衰竭试验随后分析也显示心率降低幅度与生存益 处具有统计学显著相关性 心率每降低 5 次 min 死亡相对 风险降低 18 95 CI 6 29 生存益处与 阻 滞剂的剂量无关 这些观察似乎在临床实践中也有效 一项最新观察研 究 收缩性心力衰竭的窦性心律患者 654 例 在英国社区心 衰门诊治疗 显示使用 阻滞剂和静息心率均与预后独立 相关 但是 阻滞剂实际的最大耐受剂量与预后无关 22 一项用伊伐布雷定纯粹降低心率的试验 提供更确切 的证据 即降低心率的益处 SHIFT 为随机安慰剂对照试 验 入组 6558 例症状性心力衰竭以及射血分数 35 的 患者 窦性心律 静息心率至少 70 次 min 23 患者进行稳 定的基线治疗包括一种 阻滞剂 如果能耐受 校正安 慰剂效应后心率降低 10 1 次 min 主要终点为死亡和心衰 恶化住院的复合终点 平均 23 个月的随访 终点相对降低 18 P 0 0001 其效果主要由于心衰恶化住院率降低 导致 降低 26 P 0 0001 心衰死亡相对风险降低 26 P 0 014 治疗益处与心率降低有关 28 d 时达到的心率 与随后的心脏预后直接相关 治疗最大益处的患者是基线时 最高心率者 SHIFT 证实心衰病理生理学和临床过程中心率的重要 性 SHIFT 亚组研究增添了对伊伐布雷定特性和心率降低 临床获益的理解 超声心动图亚组研究评价了伊伐布雷定 对左室重构的效果 即心衰进展的特性 411 例患者基线和 8 个月进行了超声心动图检查 伊伐布雷定 208 例 安慰剂 组 203 例 心率降低与心脏重构逆转相关 显示伊伐布雷 定导致左室容量显著降低和左室射血分数提高 24 心力衰竭对健康相关生活质量可能具有重要的影响 可 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 25 2013年8月第3卷第15期 综 述 能较多数其他慢性临床疾病影响更多 其根据心力衰竭综 合征的稳定情况 并发疾病 药物治疗 以及社会和精神因素 而产生波动 最近很少集中注意描述治疗干预对健康相关 生活质量的影响 在1944例患者评价了伊伐布雷定对症状 功能级别以及健康相关生活质量的效果 亚组研究报告了其 预后 25 有趣的是基线健康生活质量最低的患者具有最高 的不良预后风险 伊伐布雷定改善健康相关生活质量调查 问卷计分 并发现心率下降越大健康相关生活质量改善越 明显 这些健康生活质量的变化反应在医生对纽约心功能 分级评价的改善 这样的评价对治疗效果提供了广泛以及 更个体化的依据 尤其当治疗主要终点包括症状减轻 日常 生活活动的最佳化以及疾病对个体健康感觉影响最小化时 特别重要 支持心率减慢重要性的进一步证据来自于 SHIFT 资 料的其后再次分析 26 显示伊伐布雷定的效果并不因基础 阻滞剂剂量而发生显著的变化 是 阻滞剂加伊伐 布雷定导致心率减低主要决定预后的效果 而非基础 阻滞剂剂量 5 收缩性心力衰竭减低心率治疗的现状 左室收缩功能不全性心力衰竭的治疗在过去的 20 年得 到巨大的改善 包括药物及器械治疗 无疑虽然现代治疗改 善了预后 但心力衰竭仍然是对人类生活质量和寿命具有重 大影响的严重临床综合征 Fox 等 27 发表一篇关于心血管疾病中心率的最新文章 注意到静息心率作为预后因素和可能的治疗靶目标的重要 性 但未正式研究 既使提示性证据但未在临床广泛被接 受 现在大量证据提示心率为容易测量的指标 应该用于风 险分层 现在心率不仅被认为是预后的指标 而且是可治疗 的风险因素和治疗靶目标 提供临床医生新的机会改善心衰 的治疗 2012 年欧洲心脏病学会 ESC 心力衰竭治疗指南推荐 使用伊伐布雷定 28 按照 SHIFT 入选标准 对窦性心律 射 血分数 35 以及持续症状 纽约心功能分级 IV 级 患者 既使使用基于证据剂量的 阻滞剂 或低于该剂量 的最大耐受剂量 或不能耐受 阻滞剂 ESC 建议在标准 治疗的基础上加用伊伐布雷定 可降低心衰住院风险 最近 的澳大利亚和新西兰心衰治疗指南推荐伊伐布雷定 29 欧洲管理机构 欧洲药品管理局批准伊伐布雷定与标 准治疗联合用于心率 75 次 min 的心衰患者 标准治疗包 括 阻滞剂或 阻滞剂禁忌或不能耐受 这些规定的 批准依据 SHIFT 试验随后亚组分析 基础心率 75 次 min 的患者伊伐布雷定具有统计学意义的全因死亡率益处 30 SHIFT 试验总体 虽伊伐布雷定不降低全因或心源性死亡 率 但对心率 75 次 min 的患者 伊伐布雷定显著降低主 要综合终点 心血管死亡或心衰住院率 和全因死亡 心血 管死亡和心衰死亡的二级终点 风险降低与 28 d 后心率效果 有关 最佳的效果在心率 60 次 min 或心率下降 10 次 min 的患者 无疑 阻滞剂仍然是心衰患者减低心率的一线 选择药物 但除降低心率外 阻滞剂的其他特性对临床 效果的作用不能忽视 美国和国际指南推荐 28 31 如果没有绝对禁忌证对左室 收缩功能不全的心力衰竭所有患者均应使用 阻滞剂 滴 定到重要临床试验使用的证据最大剂量 SHIFT 试验结果仅仅 1 4 的患者达到 ESC 推荐的靶剂 量 以及约 50 达到了至少 50 的靶剂量 23 临床试验资 料和注册研究估计 现代临床实践较最初的临床试验更多患 者接受基础 阻滞剂治疗 可能仅 20 40 能够滴定到 其靶剂量 26 另一因素是临床实践的患者较临床试验常高 龄并合并更多的并发病 SHIFT 试验 未给予 阻滞剂治疗或未达到靶剂量的 最多见原因是慢性阻塞性肺病 低血压 疲劳 气短 哮喘 头 晕 心脏代偿不全以及严重心动过缓 26 注册资料显示 如果患者没有服用足够量的 阻滞 剂 心率不能得到良好的控制 但在实际生活中 心衰人群 既使激进最佳的 阻滞剂治疗 窦性心律收缩功能不全 患者约 1 3 患者的心率控制次优 心率 70 次 min 32 另 一项研究来自三级医疗中心 显示 53 的患者 阻滞剂 滴定至最大耐受剂量 或不能耐受 阻滞剂 但心率 70 次 min 以及 20 患者心率 80 次 min 33 心率未得到良 好的控制 因此 对窦性心律患者接受最大剂量的 阻滞剂而心 率仍 70 次 min 或以上 仍有足够的余地使用伊伐布雷定进 一步降低心率 新型药物也通常用于不能使用最大 阻 滞剂的患者进一步降低心率 但伊伐布雷定不能进行一线 使用 一线使用之前仍需要进一步的证据证实 除非患者具 有 阻滞剂的绝对禁忌证 SHIFT 试验报道了伊伐布雷定的副作用 心动过缓伊 伐布雷定组较安慰剂组常见 10 vs 3 P 0 0001 由于 心动过缓需要停药为 3232 例中 48 例患者 1 5 房颤发 生在伊伐布雷定组更常见 9 vs 8 P 0 012 幻视多见 于伊伐布雷定组 3 vs 1 P 0 0001 由于幻视停药率 与安慰剂组均 1 P 0 224 6 未来展望 6 1 靶心率 现有大量证据关于降低心率为收缩性心力衰竭的重要 治疗 逐渐出现的证据提示我们使用 阻滞剂的观点过 于简单 当心力衰竭上调滴定 阻滞剂时心率不是决定因素 如国际指南推荐的 强调达到在主要临床试验中使用的靶剂 量 在这些试验 阻滞剂的剂量不是由临床反应或心率 反应决定 而是由预先设定的靶剂量决定 资料显示 达到的心率较实际 阻滞剂的剂量更重 要 并非仅仅设法达到偱征证据的 阻滞剂剂量 可能滴 定治疗至特定的心率更合适 其可能用 阻滞剂达到 但 如果心率仍然高于该靶目标 额外加用伊伐布雷定 可能临床实践将推进具有心率干预的界限值以及也有 一个特定的心率治疗靶目标 需要进一步的研究确定心率 的靶目标 但对多数窦性心律收缩性心力衰竭的患者建议 55 65 次 min 可能为靶目标 6 2 HFNEF 多数 HFNEF 患者现在接受利尿剂 血管紧张素抑制剂 或血管紧张素受体拮抗剂 与 阻滞剂或限制心率的钙 26 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 2013年8月第3卷第15期 综 述 通道阻滞剂合用降低心率以及通过减慢心率延长心室充盈 时间 但是对此无大规模临床试验证据 观察 HFNEF 患者心率降低非常重要 尤其根据新的资 料 6 显示 依据预后价值 心率对 HFNEF 与收缩性心力衰竭 具有同样的相关性 现在无研究资料关于 HFNEF 患者伊伐 布雷定的使用 虽然延长心室充盈时间应该对改善症状有益 6 3 急性心力衰竭 急性心衰患者稳定后使用 阻滞剂 是否有一种优 势进行额外的心率减慢 是否对不能耐受 阻滞剂的患者 此种情况能够使用伊伐布雷定 这些仍然未确定 目前急性 心力衰竭是伊伐布雷定治疗的禁忌证 6 4 心血管疾病的预防 心率增快显示是健康个体风险的标志 现在评价心血 管风险时静息心率的测量被推荐为日常体检部分 但无试验 证据及指南推荐一级预防用药物降低心率 34 参考文献 1 Kannel WB Kannel C Paffenbarger RS et al Heart rate and 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Association of heart rate and outcomes in a broad spectrum of patients with chronic heart failure results from the CHARM HF candesartan in heart failure Assessment of reduction in mortality and morbidity program J J Am Coll Cardiol 2012 59 20 1785 1795 7 Bohm M Swedberg K Komadja M et al Heart rate as a risk factor in chronic heart failure SHIFT the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo controlled trial J Lancet 2010 376 9744 886 894 8 Diaz A Bourassa MG Guertin MC et al Long term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease J Eur Heart J 2005 26 10 967 974 9 Ho JE Bittner V DeMicco DA et al Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality hospitalization for heart failure myocardial infarction and stroke in patients with stable coronary heart disease data from the treating to new targets TNT trial J Am J Cardiol 2010 105 7 905 911 10 Fox K Ford I Steg PG et al On behalf of the BEAUTIFUL investigators Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction BEAUTIFUL a subgroup analysis of a randomised controlled trial J Lancet 2008 372 9641 817 821 11 Granger CB Goldberg RJ Dabbous O et al Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events J Arch Intern Med 2003 163 9 2345 2353 12 Palatini P Thijs L Staessen JA et al For the Systolic Hypertension in Europe Syst Eur trial investigators Predictive value of clinic and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertension J Arch Intern Med 2002 162 20 2313 2321 13 Koloch R Legler UF Champion A et al Impact of resting heart rate on outcomes in hypertensive patients with coronary artery disease findings from the international verapamil SR trandolapril study INVEST J Eur Heart J 2008 29 10 1327 1334 14 Paul L Hastie CE Li WS et al Resting heart rate pattern during follow up and mortality in hypertensive patients J Hypertension 2010 55 2 567 574 15 Kannel WB D Agostino RB Silbershatz H et al Profile for estimating risk of heart failure J Arch Intern Med 1999 159 11 1197 1204 16 Rubin J Blaha MJ Budoff MJ et al The relationship between resting heart rate and incidence and progression of coronary artery calcification the multi ethnic study of atherosclerosis MESA J Atherosclerosis 2012 220 1 194 200 17 Heusch G Heart rate and heart failure not a simple relationship J Circ J 2011 75 2 229 236 18 Heusch G Pleiotropic action s of the bradycardic agent ivabradine cardiovascular protection beyond heart rate reduction J Br J Pharmacol 2008 155 7 970 971 19 Fox K Ford I Steg PG et al on behalf of the BEAUTIFUL investigators Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction BEAUTIFUL a randomised double blind placebo controlled trial J Lancet 2008 372 9641 807 816 20 Cucherat M Quantitative relationship between resting heart rate reduction and 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MEDICINE AND PHARMACY 2013年8月第3卷第15期 调查研究 表2 年龄与适应期 适应情况55 65岁 21例 66 75岁 17例 30 d内适应14 66 7 7 41 2 31 60 d适应 7 33 3 9 52 9 无法适应0 1 5 9 3 讨论 通常全口义齿修复应在拔牙后 3 个月 牙槽嵴吸收基本 稳定后开始 义齿修复后有一个适应期 临床上多数无牙颌 患者年老体弱 惧怕疼痛 因此医护人员应详细正确地解释 全口义齿修复过程 说明无牙颌患者口腔解剖的变化及义齿 的局限性 调动患者主观能动性 形成正确的义齿概念 义 齿的使用是一个渐进过程 这就是全口义齿的特殊性 使患 者对义齿有一个正确的认识和估计 义齿基托占据了口腔 部分空间 初戴义齿异物感强烈属于正常现象 因此需要一 定时间适应义齿 义齿的正常使用不仅取决于义齿的质量 也取决于患者的耐心以及使用全口义齿的熟练程度 持之以 恒 耐心的老人适应全口义齿较快 在制作全口义齿时 应该准确重建符合口腔生理功能 的咬合关系 咬合关系记录错误是义齿修复最主要的失败原 因 天然牙可以依靠上下牙列咬合面的尖窝关系维持良好 的咬合关系 维持面下 1 3 的正常高度 天然牙缺失后 原 有的咬合关系随之消失 颌位记录是否正确 与患者的配合 密切相关 在确定颌位关系时 常见的问题是下颌前伸或偏 侧咬合 如误将下颌前伸位当作正中咬合位 那么患者戴义 齿后 在正中咬合时 前牙就会无咬合 后牙尖对尖咬合 且 垂直距离增高 患者在使用全口义齿时 应该纠正不良咬合 习惯 一些患者因为长期缺牙 失去上下颌间的正常咬合关 系 出现下颌习惯性前伸 偏侧咀嚼等不良咬合习惯 戴用义 齿后 上下义齿常常咬合在不正常位置上 影响了义齿的稳 定 咀嚼功能得不到有效发挥 初次戴用义齿时 患者应反 复练习 口腔条件不好且适应能力差 又有不良咬合习惯的 患者 不宜急于使用义齿吃东西 应该等到逐渐适应义齿后 从吃较软食物开始 咀嚼动作要小而慢 避免大张口和过度 侧向咬合运动 5 6 患者试戴义齿时 医生应该做咬合检查 只 有上下颌运动无障碍后 义齿才能发挥应有的咀嚼功能 7 8 综上所述 影响患者适应全口义齿的因素有患者的黏 膜厚薄 牙槽骨吸收程度等解剖因素 义齿的质量以及患者 的心理等因素 要想为老人提供一副满意的全口义齿 必须 掌握老人的心理状态 并精心设计和制作义齿 本调查发现 26 例牙槽骨中度吸收患者 30 d 内能够适应全口义齿有 16 例 占 61 5 21 例年龄在 55 65 岁患者 30 d 内能够适应 全口义齿有 14 例 占 66 7 说明多数口腔条件较好 年龄 在 55 65 岁的无牙颌患者可在 30 d 内适应全口义齿 口腔 条件差及年龄较大的患者适应全口义齿的时间较长 对此医 护人员和患者都应该有充分的思想准备 参考文献 1 Michaud PL de Grandmont P Feine JS et al Measuring patient based outcomes is treatment satisfaction associated with oral health related quality of life J J Dent 2012 40 8 624 631 2 Bilhan H Geckili O Ergin S et al Evaluation of satisfaction and complications in patients with existing complete dentures J J Oral Sci 2013 55 1 29 37 3 张怀勤 无牙颌患者的面形恢复 J 临床医学工程 2009 16 4 95 96 4 余占海 口腔修复学理论与实践 M 北京 军事医学科学出版社 2004 278 280 5 Komagamine Y Kanazawa M Kaiba Y et al Association between self assessment of complete dentures and oral health related quality of life J J Oral Rehabil 2012 39 11 847 857 6 马轩祥 口腔修复学 M 北京 人民卫生出版社 2003 363 7 Cleary TJ Hutter L Blunt Emerson M et al The effect of diet on the bearing mucosa during adjustment to new complete dentures a pilot study J J Prosthet Dent 1997 78 5 479 485 8 Kivovics P J hn M Borb ly J et al Frequency and location of traumatic ulcerations following placement of complete dentures J Int J Prosthodont 2007 20 4 397 401 收稿日期 2013 06 03 上接第 26 页 25 Ekman I Chassany O Komajda M et al Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure results from the SHIFT study J Eur Heart J 2011 32 19 2395 2404 26 Swedberg K Komadja M Bohm M et