腹水的诊断思路和进展.doc

腹水的诊断思路腹水是指腹腔内的液体积聚过多。正常人腹 腔 内有少 量 的游离液 体，一般不超过 20Oml，这些液体处于 正常代谢的动态平衡中。首先应确定腹水的存在。顽固性腹胀是多数腹水 病人的先兆，可采用不同的体位和体格检查方法确定 是否存在腹水。少量腹水可采用肘膝位叩诊，可发现 500ml左右腹水；如果仰卧、侧卧位叩诊移动性浊音 阳性，则表示有明显腹水 1000ml以上，若无侧腹浊音 区，则腹水存在可能性小于 10。要注意区别真性腹水和假性腹水， 腹部膨隆应和肥胖 、胃肠积气、妊 娠、腹腔巨大囊肿(卵巢、胰腺、巨大肾 盂积水等)进行鉴别。大量腹水可有液波震颤 现象，甚至有 脐疝，腹壁静脉显露或曲张， 如果腹腔有粘连，腹水可包裹分隔，影 响流动，这时移动性浊音不明显。当 腹水量较少时，物理诊断常检查不出， 可用 B超或 CT来帮助确定，一般 300ml才能探出。临床最常 见的3类疾病是：门脉高压性腹水(尤以肝硬化 多 见)；肿瘤腹膜转移；结核性腹膜炎。 最常见的内脏疾患所致的腹水是肝原性、心源性 和肾原性。所以相关病史的询问显得尤为重 要。肝 炎、血吸虫病、酗酒、黄疸等病史的患者，以肝性腹水多 见。既往有结核病史者，有腹水需考虑结核性腹膜炎 的可能。妇女怀疑 结核性腹膜炎，特别是试验性治疗 不满意时，要注意排除卵巢的肿瘤。系统性免疫疾病 易伴发多发浆膜腔积液；肿瘤性腹水系肿瘤腹膜转 移 或淋巴管受压迫所致，年龄以中老年多见，且胃肠道及 胰腺是原发性肿瘤最常见的器官；所以相关病史及系 统性回顾十分必要。 腹水 的生长方式及速度对鉴别亦有帮助。腹水增 长较慢，多见于肝硬化腹水、肾性腹水、心性腹水及结 核性腹水；而癌性、肝静脉、门静脉、 下腔静脉阻塞所致 的腹水增长速度较快。腹腔脏器 破裂所致腹水则急骤，病情危重；询问 生育年龄妇女末 次月经时间是避免漏诊宫外孕的关键。当肝硬化患者 不明原因地突然迅速增长且伴腹痛要警惕并发门静脉 血栓形成的可 能。 伴随症状：如腹水伴畏寒发热，腹痛伴畏寒发热、 腹痛、腹肌紧张及压痛，多提示各种原因所致的腹膜 炎；腹水伴黄疸、呕血、黑 便多见于肝硬化或肝癌及其 他消化道肿瘤所致的腹水。仔细的全身体检 查体要注意腹部外形。典型 的肝硬化腹水多呈蛙腹，腹软 、无压痛(出现原发性腹 膜炎时例外)，且移动性浊音两侧对称；结核性腹膜炎 腹型可呈球状或扁平，但腹壁触诊时腹壁有柔韧感，常 称 为“揉面感”；急性腹膜炎时则出现典型的“三联 征”，即有压痛、反跳痛、腹肌紧张(亦称“板样腹”而有 别于结核性)，且腹式呼吸减 弱或消失；当炎性腹水在 腹内粘连时，两侧移动性浊音可不明显或不相对称；在 女性患者应注意除外巨大卵巢囊肿，本病常以下腹膨 隆 为主，中下腹叩诊为浊音，而两侧腰腹部叩诊为鼓 音；腹腔肿瘤所致腹水时腹部有时可见局限性隆起或 触及肿块。(二)头颈部检查注意有无肝病面容、皮肤巩膜黄染及蜘蛛痣，鼻腔、口腔及牙龈有无血痂，有无口唇紫绀和颈静脉怒张。颈部淋巴结是否肿大，如左锁骨上单个淋巴结肿大、无痛、质地坚硬、无压痛，往往提示肝癌转移。 。 (三)胸部检查应仔细检查有无胸水，并识别是单侧或双侧，肝硬化腹水常合并胸水。注意有无。匹界扩大、心瓣膜病理性杂音或心律失常，右心衰竭可引起腹水。双肺有无干湿哕音或局限性哮鸣音，若右上肺闻及湿哕音，伴午后潮热，要考虑肺结核，腹水性质以结核性可能性大。 (四)腹部检查 为体检的重点部位。区 分腹水的性质 腹部穿刺和腹水分析是鉴别腹水的首选诊断技 术。确定腹水的性质 要区分腹水属于漏 出液 、渗出液 和血性、乳糜性(脂肪性)、胆汁性、胆 固醇性或黏液性。病史、症状和体征 腹水的经过、发热、腹痛、大便性 状 、黑便、呕血、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、肝 脾肿大、腹块、腹壁静脉 曲张、静脉怒 张、静脉压升高、心脏杂音、皮疹等，以 及各系统有关症状，往往提示寻找原 发疾病的重要线索。 特殊检查 腹水检查，包括腹水常规、生化、 细菌学及细胞学检查；内镜检查及消 化道双重对比造影；十二指肠胰胆管 造影(ERCP)检查可确诊胰腺和胆道 疾病；腹腔选择性血管造影可发现肝 静脉和门静脉系统栓塞；B超及 CT检 查；经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及细针 穿刺活检；腹腔镜检查 ；核素扫描对鉴 别肝脓肿、肝癌及血管瘤有意义 ；血生 化 、酶学、癌肿标 志物及基因等检查， 可协助诊断。漏 出液和渗 出液的病因分类如 下 ： 11 漏出液 (1)肝硬化；(2)蛋 白丢 失性疾病(慢性肾炎、蛋白丢失性 胃肠 病 、溃疡、克罗恩病等 )；(3)中心静脉 压升高引起 的腹水，多见于充血性心 力衰竭、三尖瓣闭锁不全、缩窄性心包 炎；(4)下腔静脉、肝静脉阻塞 (Budd Chiari综合征)所致的腹水。 12 渗出液 (1)急性化膜性腹膜炎 (胃肠穿孔)；(2)慢性炎症，以结核性 腹膜炎、原发性腹膜炎最为多见；(3) 霉菌性、寄生虫性及胰胆疾病所致 的 腹膜炎，较为少见；(4)恶性肿瘤，是引 起渗出性腹水主要原因，以转移性肿 瘤为多，男性以肝及 胃肠道肿瘤、女性 以卵巢、子宫、乳腺肿瘤为主。其他尚 有淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。 13 乳糜性腹水 主要见于恶性肿 瘤，需辨别真伪。主要为胸导管损伤、 纵隔肿瘤、丝虫病等。肝硬化，因肠淋 巴管扩张破裂 ，淋巴液外漏也可引起 乳糜性腹水。 14 血性腹水结核肿瘤 以外 ，肝硬 化凝血机制异常和肝表面结节破裂， 重症胰腺炎。 15 黏液性腹水黏液性水肿(毛细 血管通透性增加 )、非肿瘤性 卵巢 病 (Megs综合 征)、卵 巢过 度刺激综合 征、卵巢甲状腺肿等。 16 其他胰液、胆汁外渗及膀胱破 裂、慢性透析等均可引起腹水。 42 有诊断意义的腹水指标 (1)血性腹水 ：红细 胞 50 x 10 L，多系结核性 、恶性腹水；100 x 10 L为癌性腹水，可能找到癌细胞，发现 异常染 色体。良性病 变见于腹部损 伤、内脏破裂、宫外孕、结核性腹膜炎、 出血性胰腺 炎、系统性红斑狼疮及腹 内血管病变。 (2)乳糜性腹水：腹水呈乳糜状， 高甘油三酯 (4O04000mgd1)，可有 高蛋 白。假性腹水无甘油三酯增高， 系类脂质或蛋白增高。原因不明占一 半，慢性肿瘤为多，炎症约占15(如结 核、胰腺炎、肠梗阻、腹腔粘连等)。肾 病时脂蛋白增多，可产生乳糜性腹水。 (3)高蛋白漏出症 ：腹水蛋白4 5g,dl，而细胞数正常，提示甲状腺机能 减退 及 肝 窦后 血 流 受 阻 (如 Budd- Chiari综合征、肝内小静脉闭塞、充血 性心力衰竭及缩窄性心包炎等)。 (4)胰性腹水 ：由胰假性囊肿或扩 张的胰管破裂引起者，淀粉酶 400U dl，脂肪酶升高，蛋白多，为顽固性腹 水。急性胰 腺炎引起渗 出性腹水，慢 性胰腺炎累及周 围淋巴管可引起乳糜 性腹水。(5)胆汁性腹水：一般指慢性胆汁 外渗引起，往往无细菌生长， 多见于胆 道手术后。卵巢乳头状囊腺瘤转移腹 膜时内皮细胞可发生类间接胆红质物 质，不易吸收，也呈胆汁样腹水。 (6)自发性细菌性腹膜炎：多系肝 硬化腹水感染 ，症状 可隐匿，死亡率 高，需早期诊 治。腹 水特点：外观混 浊，中性粒细胞 02 x 10 L，pH、乳 酸及 LDH等指标检测较可靠。可培养 出细菌及厌氧菌。有时症状、体征不 典型，蛋白、细胞数达不到标准。 恶性腹水的诊断进展 1 腹水细胞学检查染色体 检测、单克隆抗 体免疫细胞化学染色和端粒酶活性检 测的应用，使细胞学检查敏感性增加 2 腹水细胞 因子及受体水平测定 白介素_6(IL-6)、白介素-2(IL-2)、肿 瘤坏死因子 (TNFd)在多种恶性腹 水中均有增高 7化脓性腹水外观呈脓性或混浊，比重可达1018以上。腹水中脓细胞占优势，直接涂片或细菌培养可发现致病菌，多见于化脓性腹膜炎。阿米巴肝脓肿破裂也可引起化脓性腹水，但其色泽呈巧克力色，且常伴有肝区疼痛和局限性压痛。3 血清生化免疫学检查 纤维连 接蛋白(FN)、腺苷脱氢酶(ADA)、甲 胎蛋白(AFP)、铁蛋白、溶菌酶4 钙黏附素(Cad) Cad参与介导 特定器官组织细胞黏附，其表达减少 是肿瘤细胞脱离原发灶的重要原 因5 基质 金 属蛋 白酶 (MMPS) NMPS是一类锌离子依赖的细胞外蛋 白水解酶，可降解细胞外基质，促进肿 瘤的侵润和转移，并诱导新生血管形 成。多种肿瘤 组织及血清中 MMPS的 表达和活性升高，有助于恶性腹水 的 诊断。6 端粒酶活性检测 据第二军医 大学长征医院报道，除生殖细胞、造血 干细胞外，正常体细胞无端粒酶活性 表达。肝硬化腹水、结核性腹膜炎患 者无端粒酶活性表达。癌性腹水时， 尽管原发灶症状还未表现出来， 三、重要辅助检查 (一)腹水检查 。 1漏出性与渗出性腹水漏出性腹水为非炎症性，外观多为淡黄色，稀薄透明，蛋白质定量25 gL，比重1018，白细胞O3 x 10L，中性粒细胞25 gL，比重1018，白细胞计数O5 x 109L，中性粒细胞50，常因细菌、寄生虫感染、胰液、胆汁、外伤及恶性肿瘤等引起，结核性腹水细胞分类以淋巴细胞增高为主(表7-3)。 ， 表73 感染性与=E感染性腹水的鉴别 项 目 感染性腹水 非感染性腹水 白细胞及分类 O5 x 109L， 50 中性粒细胞25腹水pH740动脉血一腹水pH差 O2536775 阳性率15细菌涂片培养 阳性率2050 均为阴性 2良性腹水与恶性腹水 近年来由于分子生物学和肿瘤分子病理学的研究进展，又发现了一些新的检测方法和肿瘤标志物，对良恶性腹水的鉴别诊断也取得了重要进展。已用于临床的鉴别指标主要如表表74良性与恶性腹水的鉴别 项 目 良性腹水 癌性腹水 IDH及其同工酶 254130U，LDH2升480288U，IDH3、4、5 高 升高 淀粉酶同工酶 除胰性腹水外，均为 在唾液部分增高为卵 阳性 巢癌、肺癌，在胰腺部分 增高为胰腺癌、胆管癌 腺苷脱氨酶活性(U 1085(结核性腹膜 63 L) 炎) 溶茵酶浓度(mgL) 3125693 145515 纤维蛋白原(gL) O12009(肝硬化)022515(卵巢癌) 纤维蛋白衍生物相关 O41065(肝硬 268士067(卵巢抗原(gL) 化) 癌) Otl酸性糖蛋白(gL) O65O09 122O1 1 酸性可溶性蛋白(gL)041O308 1085O898 酸稳定性蛋白酶抑制 82103物(UL) 铜蓝蛋白(mgL) 2629-I-143 胆固醇 一般阴性 124 mmolL 磷脂 一般阴性 06 mmolL 纤维连接蛋白(mgL) 85 AFP(IJLgL) 100 铁蛋白(IJLgL) 500 CEA(L) 3114-1-2773 CAl25 正常 升高，卵巢癌阳性率 80 细胞学检查 阴性 阳性 染色体核型分析 无异常核型 异常核型 流式细胞仪检查 良性细胞DNA指 恶性细胞DNA指 数1 数1 (1)腹水纤维连接蛋白(FN) 恶性腹水时，由于癌细胞合成FN增多、癌细胞膜蛋白更新增快，而释放出FN等因素导致其在腹水中显著增高，常85 mgL。而在肝硬化腹水，由于肝脏受损而使FN合成减少，且FN分子大不易漏出，故其在腹水中含量不高，常3 1142773gL，常提示恶性腹水，但不能确定具体病因，如将CEA与CA。筋联合检测意义更大。若CEA升高而CA。苟正常，提示可能为乳腺或胃肠道癌肿；如CEA正常而CA，25升高，则提示卵巢癌或子宫内膜腺癌；当两者均正常，则提示良性腹水。 (3)腹水仅，酸性糖蛋白(仪，一AG)和酸性可溶性蛋白(ASP) 腹水中仪。一AG浓度在良性与癌性浆膜渗出液的差异非常显著，癌性腹水中无一例O39 gL，而良性渗出液54病例200250 IJL，腹水与血清I,DH比值1时，恶性腹水的可能性较大，但需排除血性腹水的影响。I,DH同工酶分析也有一定鉴别价值，肝硬化腹水以I,DH2为主，恶性腹水则以LDH3、4、5为主o (6)腹水腺苷脱氨酶(ADA) 结核性腹膜炎时，腹水中ADA活性明显升高，常10倍于癌性腹水或其他腹水。因结核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之处，因而ADA活性测定对其鉴别有重要意义。缺点是敏感度低。近年来开展的流式细胞仪分析细胞迅速、准确，目前已用于胸、腹水检查，可准确测定单个细胞的DNA含量，绘出直方图，以鉴别良性与恶性腹水。染色体核型分析对鉴别良性与恶性腹水有较高的特异性和敏感度，但技术较复杂，推广有一定难度。 3血性腹水 外观可呈淡红、暗红至鲜红色。腹水中红细胞100109L，常提示恶性肿瘤、创伤及肺梗死等，但需排除由于穿刺损伤所引起的血性腹水o 4胰源性腹水呈草黄色，微混浊但可澄清，偶呈乳糜性或血性，比重接近漏出液，中性细胞增多。腹水总蛋白量常30 gL，但营养不良者其水平可不高，常伴有低蛋白血症。腹水淀粉酶常显著增高并高于血清淀粉酶，且脂肪酶也显著增高，多见于急性出血坏死性胰腺炎、慢性胰腺炎伴胰管破裂和胰腺肿瘤等。 5乳糜性腹水。外观呈乳白色，不透明，比重在1-0121021。静置分三层，上层呈乳状，中层如水样，下层为不透明或淡黄色沉淀物。镜检有脂肪小球，乙醚试验阳性，苏丹脂肪染色呈红色，脂蛋白电泳呈宽而厚的乳糜微粒带。白细胞计数为5109L，以淋巴细胞为主。总蛋白量30 gL，脂肪含量440 gL-主要为甘油三酯，少量为胆固醇和磷脂。乳糜性腹水多因广泛的肠系膜淋巴管或胸导管阻塞，以及乳糜池或乳糜管破裂所致，以恶性肿瘤引起者最多见(其中淋巴瘤约占半数)，其次为丝虫病、腹腔结核、肠系膜淋巴结炎、肝硬化门静脉高压症及先天性淋巴管异常等o 6乳糜样腹水呈云雾状或混浊，比重1012，静置后分层不明显，乙醚试验阴性，苏丹染色无脂肪球，总蛋白量30 gL，脂肪含量20 gL。乳糜样腹水多系癌肿或囊肿细胞脂肪变性，或漏出液中含有大量胆固醇引起，可见于腹膜癌肿、腹部结核及肾病综合征等，其中75以上为恶性肿瘤，且半数为恶性淋巴瘤o 7化脓性腹水外观呈脓性或混浊，比重可达1018以上。腹水中脓细胞占优势，直接涂片或细菌培养可发现致病菌，多见于化脓性腹膜炎。阿米巴肝脓肿破裂也可引起化脓性腹水，但其色泽呈巧克力色，且常伴有肝区疼痛和局限性压痛。 (二)B型超声检查 对于腹水病人，特别是怀疑肝源性腹水病人，应常规进行B型超声检查，不仅可明确有无腹水，发现少量腹水，还可显示肝脏大小、结构及占位性病变。 (三)其他特殊检查 对于疑诊为肝脏或腹膜恶性肿瘤者，可选作CT或MRI。对乳糜性腹水原因不明者，可考虑作淋巴管造影。怀疑腹膜肿瘤或结核性腹膜炎所致腹水，必要时可作腹腔镜检查，并可在镜下直视取病变组织或腹膜作病理学检查以明确诊断。血清蛋白差值梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)测定有助于腹水的鉴别诊断，若其11 gL提示门静脉高压性疾病所致腹水，若其O5109L，中性粒细胞50，腹水培养有致病菌生长，即可确诊。 对于典型病例临床诊断不难，但慢性肝病病人，特别是老年病人，机体免疫功能降低，对感染反应差，当发生SBP时，临床症状常不明显，易造成漏诊或误诊。因此，对肝硬化腹水病人应及时进行腹水检查，对不典型SBP病例的诊断有重要价值。腹水检查除可发现白细胞及中性粒细胞增高外，尚可见：腹水pHO25。腹水乳酸盐浓度367 mmolL。腹水ADA6 UL。腹水I,DH显著升高，腹水LDH血清LDHO6。确诊主要靠腹水涂片或培养找到致病菌o (五)巴德一基亚里综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS，又称“肝静脉阻塞综合征”) BCS原发者多继发于肝硬化、肝癌、肝周围炎和迁涉性血栓静脉炎等，系因肝静脉受压、管腔狭窄或闭塞或血管内凝血过程加速所致静脉血栓形成，出肝血流受阻，引起窦后性门静脉高压，最终形成腹水。本综合征一旦出现腹水，增长甚为迅速，治疗效果往往不佳。其特点为：可有原发肝脏疾病或血栓性静脉炎史。可分为急性和慢性两型：急性型大多有急性腹痛、肝肿大压痛及腹水三联征；慢性型发展较慢，先有上腹饱胀、钝痛和肝肿大等，继而在下胸与上腹部近剑突处出现静脉曲张、脾肿大和腹水。B型超声检查可显示肝静脉狭窄、扭曲、走行异常及静脉壁增厚等，是诊断BCS的重要非创伤性检查，诊断准确率可达94左右。CT检查示肝静脉不显影或肝静脉充盈缺损6MRI显像可显示肝静脉的开放状态，还可将血管内新鲜血栓和癌栓区分开来。肝静脉造影，不但可明确有无血栓，还可明确病变部位，是确诊BCS的重要方法之一o (六)门静脉血栓形成其特点为：常有肝硬化、原发性肝癌、腹腔恶性肿瘤、外伤及手术后、肠系膜血栓形成等病史。一般分为急、慢性两型，急性型主要表现为急性腹痛、腹胀、呕吐及便血等，一旦出现腹水，就会迅速增长；慢性型则与门静脉高压的症状相似。两型病人脾肿大均较显著。彩色多普勒超声显像仪可显示门静脉血栓形成，有助于本病的诊断。门静脉造影可显示血栓形成及病变部位，司确立诊断。少数病人需经手术探查才能确诊。 (七)胰源性腹水其特点为：多发于青年或中年男性病人，大多有长期饮酒史或急、慢性胰腺炎史，少数由胰管狭窄、胰腺癌等所致。主要临床表现为腹痛和腹水。约13病人腹痛比较剧烈，极少数也可无腹痛，腹水进展迅速，多为大量，对利尿剂疗效不佳。腹水中淀粉酶、脂肪酶明显升高，蛋白质含量常30 gL。血清淀粉酶也明显升高，但常低于腹水淀粉酶。X线胃肠钡餐检查可显示肿大的胰腺和胰腺钙化灶。B型超声和CT检查可发现胰腺假性囊肿和肿大胰-腺。内镜下逆行胰胆管造影可显示胰管破裂的部位和假性囊肿的裂隙等，不仅有助于确诊，还可为手术治疗提供准确的定位。 (八)嗜酸性粒细胞性腹水其特点为：除腹水外，其他症状和体征均不明显。有自发性缓解和周期性发作的倾向。腹水检查司发现大量嗜酸性粒细胞。周围血象和骨髓检查均可发现嗜酸性粒细胞明显增多。抗过敏治疗有效，可使病情很快缓解，但易复发。抗过敏治疗还可作为重要的鉴别诊断方法之一。 (九)胆固醇性腹膜炎 其特点为：病人多数有结核病史。腹水呈淡黄或草黄色，可见浮动发亮的结晶，比重多在10202030之间，黏蛋白定性试验大多阳性。镜检可见大量扁平或棱形的胆固醇结晶体。普通细菌涂片或培养呈阴性。血清胆固醇显著增高。 (十)腹膜脏器恶性淋巴瘤 本病临床诊断比较困难，漏诊率和误诊率均很高，常被误诊为结核性腹膜炎、腹膜癌和腹膜间皮细胞瘤等，应注意仔细鉴别。其特点为：发病年龄较腹膜癌平均早10年左右。多有发热，呈不规则型或弛张热型。可有体重减轻、浅表淋巴结肿大或腹腔肿块等。腹水可为乳糜性或淡血性。确诊主要靠在腹水中找到淋巴瘤细胞或病理组织学检查阳性。 (t-)腹膜间皮细胞瘤 其特点为：以往大多有长期石棉接触史。发病年龄多在50岁以上，且男性多于女性。临床主要表现为腹痛、腹胀、腹块和恶病质等。腹水常为血性，腹水中可找到大量 (二)诊断方法 1腹水的确定体检发现移动性浊音是腹水的特征性表现， 2诊断性腹水穿刺和腹水分析 是腹水病因诊断最快速有效的方法。 (1)腹穿的主要并发症是出血和肠穿孔，操作熟练可减少并发症的发生。穿刺部位应选腹部叩诊浊音区，常选脐与左髂前上棘连线中、外13交点，也可选脐与耻骨联合连线的中点稍左或右O51Ocm处，避开腹壁瘢痕(因有粘连，肝硬化者静脉丰富)。腹水量过大应采用Z形进针，以免穿刺后腹水外漏。腹水量少或已形成包裹可在超声引导下进行定位穿刺。 (2)腹水检查： 1)腹水外观：蛋白含量较低时为无色或淡黄色清亮透明的液体，随白细胞数增多和蛋白含量增加，腹水变混浊。红细胞计数在10109L时为粉红色，达20109L时为红色，即所谓血性腹水，最常见于原发性肝癌和卵巢癌的腹膜转移，有时亦见于肝硬化和结核性腹膜炎。甘油三酯含量增加可形成乳糜样腹水，胆汁外漏使腹水呈深棕色，恶性黑色素瘤可使腹水呈现黑色。 2)腹水常规检测包括比重、蛋白定性定量、细胞计数和分类，并据此将腹水分为渗出液和漏出液。漏出液一般淡黄清亮，比重小于101 8，Rivalta反应阴性，蛋白定量低于2 5gL，细胞计数小于O1109L，多见于肝硬化和心肾功能不全性腹水。渗出液常混浊或脓性，比重大于101 8多Rivalta反应阳性，蛋白定量高于25gL，细胞计数在O51 09L以上，多见于感染和肿瘤所致腹水。血性腹水时的校正方法是每250个红细胞减】个白细胞。而多形核中性粒细胞(PMN)计数与是否应用利尿剂无关，PMNlO251 09L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性细菌性腹膜炎(SBP)。但是单纯以渗出液和漏出液区分腹水不尽合理，约23肝硬化患者和几乎所有心源性腹水的蛋白定量25gL，而13恶性肿瘤和几乎所有SBP则1