有创通气常见临床问题的处理.ppt

有创通气常见临床问题的处理 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所夏金根 2 有创通气常见的临床问题 高压报警低氧血症人机不协调非计划性拔管 3 高压报警 4 高压报警的提示 存在发生气压伤的危险反映病人状态可能发生了改变通气不足 5 高压报警原因分析 P1 流速x阻力 P2 潮气量 顺应性 P3 PEEP Paw P总 气道阻力 气体流速 潮气量 顺应性 PEEPtot 克服气道阻力 克服弹性阻力 PEEPe PEEPi 运动方程 equationofmotion 6 高压报警的原因 呼吸机因素 人工气道和呼吸机回路因素 患者因素 7 高压报警的原因 人工气道和呼吸回路因素 人工气道插管过深痰液堵塞导管末端贴壁导管打折 扭曲气囊堵塞导管末端 P总 气道阻力 气体流速 潮气量 顺应性 PEEPtot 呼吸回路管路积水管路受压 扭曲 打折 8 9 高压报警的原因 呼吸机参数设置 呼吸机参数设置不当吸气流速吸气时间过短 流速波形潮气量PEEP P总 气道阻力 气体流速 潮气量 顺应性 PEEPtot 10 高压报警的原因 患者因素 气道阻力增加气道痉挛 分泌物的潴留等呼吸系统顺应性的降低气胸 肺水肿 胸腔积液 腹胀等咳嗽 烦躁等原因造成的人机不协调 P总 气道阻力 气体流速 潮气量 顺应性 PEEPtot PEEP 峰压 PIP 平台压 Pplat 反映气道阻力 反映肺顺应 P总 气道阻力 气体流速 潮气量 顺应性 PEEPtot 气道峰压增加 平台压不变气道阻力增加 气道峰压和平台压都增加 但峰压与平台压间差值不变顺应性降低 14 高压报警的处理流程 高压报警 容易通气 断开呼吸机简易呼吸器辅助通气 容易通气 呼吸机因素 气管插管或患者因素 气道阻力增加或顺应性降低 Yes No 检查呼吸机管路 参数设置和功能 吸痰管吸痰 通畅 患者因素 人工气道因素 评估患者 气道痉挛气胸 肺水肿插管过深等 评估气道 更换插管 Yes No 16 高压报警的处理原则 勿只顾寻找报警原因一定要保证患者的通气和氧合安全床旁一定要备简易呼吸器 低氧血症 18 低氧 低氧的常见原因肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动 静脉分流弥散障碍氧耗量的增加 19 与机械通气相关的原因及处理 人工气道因素人工气道阻力增加痰液堵塞导管打折 扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端插管过深气囊漏气意外脱管 呼吸机因素呼吸机参数的设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路的破裂 断开 20 与机械通气相关的具体原因及处理 患者因素 是最常见因素见于发生呼吸衰竭的所有原因气胸肺栓塞 21 机械通气时发生低氧的处理流程 低氧 胸壁运动 设置FiO2为1 0 胸壁运动 简易呼吸器辅助通气 容易通气 呼吸机问题 气管插管或病人问题 气道阻力增加或顺应性降低 治疗原因 调整呼吸机参数 Yes No 检查呼吸机设置和功能 No 胸壁运动 检查病人 气管插管深度气胸肺不张肺水肿对氧疗的反应 治疗原因 调整呼吸机参数设置 Yes 低氧 胸壁运动幅度 设置FiO2为1 0 简易呼吸器辅助通气 容易通气 呼吸机问题 气管插管或病人问题 气道阻力增加或顺应性降低 治疗原因 调整呼吸机参数 Yes No 检查设置和功能 No 检查患者 气管插管深度肺不张肺水肿对氧疗的反应 Yes 25 低氧血症的处理 首先一定要维持患者基本的氧合和通气积极寻找原因并及时处理调整呼吸机参数增加FiO2增加PEEP延长吸气时间增加吸气压力 人机不协调 ventilator patientasynchrony 27 人机不协调 指呼吸机的呼吸周期与患者不同步吸气触发吸气过程吸呼切换呼气过程 28 人机不协调的原因 NilsestuenJO etal RespirCare 2005 50 2 202 232 29 人机不协调的不良影响 大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比失调动态过度充气延误撤机延长住院时间增加医疗费用 30 人机不协调的识别和处理 分析呼吸机波形压力时间曲线流速时间曲线 31 人机不协调 吸气触发阶段 无效触发 ineffectivetrigger 双触发 doubletrigger 误触发 auto trigger 32 无效触发 33 无效触发的原因 触发灵敏度的设置触发类型压力触发流量触发灵敏度优于压力触发触发值大小 34 流量与压力触发的比较 流量触发 压力触发 35 无效触发的原因 内源性PEEP的形成外源性PEEP设置过小 PEEP 2cmH2O PEEP 7cmH2O 36 双触发 吸气峰流速过低增加峰流速吸气潮气量过小增加潮气量呼气切换过早延长吸气时间 37 误触发 触发过于灵敏气道内形成痰液管路中积水管路漏气心脏震动 38 人机不协调 吸气流速 容控通气模式吸气流速的大小流速波形递减波优于方波 39 人机不协调 吸气流速小 scooped out 吸气努力程度增大 40 人机不协调 吸气流速小 NilsestuenJO etal RespirCare 2005 50 2 202 232 scooped out 处理方法 增大吸气流速 41 人机协调性 吸气流速的设置 峰流速的设置偏小压力时间曲线出现scooped out现象偏大峰压报警峰流速的设置根据正常的压力时间曲线流速尽量选用递减波形 42 人机不协调 压力上升时间 1 3 4 20 TSec Paw cmH2O risetime PEEP A B C D 43 压力上升长短的比较 短 中 长 44 人机不协调 压力上升时间 设置偏长 JohnsonMD etal RespirCare 1997 42 520 526 scooped out 45 人机不协调 压力上升时间 设置偏短压力过冲 overshoot overshoot 46 压力上升时间的设置 1 3 4 20 TSec Paw cmH2O risetime合适 risetime过短 risetime过长 overshoot 47 人机不协调 呼气切换 cycle 切换偏早切换偏晚 48 人机不协调 呼气切换偏晚 ParthasarathyS etal AmJRespirCritCareMed 2000 162 546 552 处理方法 增大呼气触发灵敏度 49 人机不协调 呼气切换偏晚 pressurespike PCV模式 处理方法 缩短吸气时间 50 人机不协调 呼气切换偏早 TokiokaH etal AnesthAnalg2001 92 1 161 165 PSV模式 呼气触发灵敏度 45 呼气触发灵敏度 5 双吸气 51 人机不协调 呼气阶段 内源性PEEP PEEPi 的出现和产生气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足 52 PEEPi的监测 53 PEEPi的监测 呼气末流量未能回到0无效触发 54 PEEPi的测量 采用呼气末阻断法 ExpiratoryHold 患者无自主呼吸将PEEP调为0 55 内源性PEEP 15cmH2O 56 内源性PEEP的处理 增加呼气时间降低分钟通气量降低呼吸频率应用外源性PEEP改善触发 非计划性拔管 unplannedextubation UE 58 非计划拔管 unplannedextubation UE 非计划拔管的发生率 3 16 自行拔管 Self extubation 发生率96 意外拔管 Accidental extubation 发生率4 BoulainT etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 1131 1137 59 非计划拔管的危险因素 慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式胶布固定长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管的病史 BoulainT etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 1131 1137 60 非计划拔管的并发症 再插管再插管率30 70 肺炎喉部损伤心动过速 EpsteinSK AmJRespirCritCareMed2000 161 1912 1916 61 非计划拔管对临床转归的影响 EpsteinSK AmJRespirCritCareMed2000 161 1912 1916 62 非计划拔管的处理 识别非计划拔管明视气管导管已脱出发生意外情况呼吸机持续低压 低潮气量报警气囊漏气呛咳反射 说话体格检查 心率 氧合 呼吸 63 非计划拔管的处理 气管插管患者 判断插管脱出距离若脱出距离 6 8cm吸净口腔内分泌滞留物 排空气囊轻柔地将导管插回原深度 充满气囊判断导管是否回归原处体格检查 听诊其双侧呼吸音是否对称 氧合监测呼吸机力学指标及波形必要时行气管镜检查确定其位置 64 气管插管位置 6 8cm 65 非计划拔管的处理 气管插管患者 判断插管脱出距离若脱出距离 6 8cm立即排空气囊并拔除气管插管根据患者病情 不一定立即气管插管选择鼻导管 面罩吸氧或无创正压通气密切观察病情神