中国肺癌诊疗规范ppt课件.ppt

1 2 流行病学 肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一2010年 肺癌发病率为35 23 10万 居恶性肿瘤首位我国新发病例60 59万我国肺癌死亡率为27 93 10万死亡人数为48 66万 2015肺癌诊疗指南 3 2015年癌症统计 RebeccaLetalCACANCERJCLIN2015 00 00 00 4 筛查 高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌 提高治愈率NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查 不建议低危组和中危组进行筛查 5 临床表现 早期缺乏典型症状常见症状有刺激性干咳痰中带血或血痰胸痛发热气促当呼吸道症状超过2周 对症治疗不能缓解 尤其痰中带血 刺激性干咳 或原有的呼吸道症状加重 要高度警惕肺癌存在的可能性 6 临床表现 侵犯周围组织症状喉返神经 声音嘶哑上腔静脉 面 颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现胸膜 胸膜腔积液 常为血性 大量积液可引起气促胸膜及胸壁 持续剧烈的胸痛上叶尖部肺癌侵犯压迫胸廓入口的器官组织 如第一肋骨 锁骨下动 静脉 臂丛神经 颈交感神经等 剧烈胸痛 上肢静脉怒张 水肿 臂痛和上肢运动障碍 同侧上眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 面部无汗等颈交感神经综合征表现 7 临床症状 远处转移症状脑 近期出现的头痛 恶心 眩晕或视物不清等神经系统症状和体征骨 持续固定部位的骨痛 血浆ALP或血钙升高肝 右上腹痛 肝肿大 碱性磷酸酶 天门冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶或胆红素升高皮下转移 皮下触及结节血行转移到其它器官可出现转移器官的相应症状 8 体格检查 多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征原因不明 久治不愈的肺外征象 杵状指 趾 非游走性关节疼痛 男性乳腺增生 皮肤黝黑或皮肌炎 共济失调和静脉炎等局部侵犯及转移 声带麻痹 上腔静脉梗阻综合征 Horner征 Pancoast综合征等远处转移 肝肿大伴有结节 皮下结节 锁骨上窝淋巴结肿大等 9 影像学检查 胸部X线检查 胸部正 侧位片胸部CT检查 是目前肺癌诊断 分期 疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法 肺内 2cm孤立性结节 初诊不能明确诊断 MRI检查超声检查骨扫描检查 肺癌骨转移PET CT检查 是肺癌诊断 分期与再分期 疗效评价和预后评估的最佳方法 10 内窥镜检查 支气管镜检查经支气管针吸活检术 TBNA 和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术 EBUS TBNA 经支气管肺活检术 TBLB 纵隔镜检查胸腔镜检查 11 其它检查技术 痰细胞学检查TTNA 可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺胸腔穿刺术胸膜活检术浅表淋巴结及皮下转移结节活检术 12 实验室检查 实验室一般检测 血常规 肝肾功能 凝血功能血清学肿瘤标志物检测 CEA NSE CYFRA21 I和ProGRP 以及SCC等以上肿瘤标志物联合使用 可提高其在临床应用中的敏感度和特异度 13 病理诊断评估 明确病理学诊断免疫组化 特殊染色和分子病理学检测鉴别腺癌与鳞癌 TTF 1 Napsin A p63 P40和CK5 6神经内分泌肿瘤标记物 CD56 Syn CgA Ki 67和TTF 1细胞内粘液物质的鉴别 黏卡 AB PAS特殊染色累及胸膜 应进行弹力纤维特殊染色确认EGFR与ALK基因检测 14 分期 NSCLC的TNM分期采用国际肺癌研究协会2009年第七版分期标准 IASLC2009 今年该分期更新为AJCC第8版更新 改自DetterbeckFC etal Chest 2009 136 260 271 15 T分期 Proposal Rami PortaR etal JThoracOncol2015Jul 10 7 AsamuraH etal JThoracOncol2015Dec 10 12 N分期不变 16 M分期 EberhardtWE etal JThoracOncol 2015Nov 10 11 17 第8版肺癌TNM分期汇总 Rami PortaR etal 2015WCLCAbstractPLEN02 02 备注 1 括号里代表7th分期 2 黑色字体代表8th建议的新增分期 18 第8版重要信息小结 肿瘤大小对分期更加重要对肿瘤病灶的某些描述进行重新划分对淋巴结分期描述未作更改对淋巴结病变定量分析需重视对与有转移病灶的分期增加为三组出现更多更细致的临床分期使评判预后更加精确第八版将于2017年1月颁布 在此之前执行第七版 目前第八版只作为学术参考和学术前沿了解 Rami PortaR etal 2015WCLCAbstractPLEN02 02 19 NSCLC治疗原则 多学科综合治疗 个体化治疗相结合有计划 合理地应用手术 化疗 放疗和分子靶向治疗等手段最大程度地延长患者的生存时间 提高生存率 控制肿瘤进展和改善患者的生活质量 20 外科手术治疗 术前进行全面影像学检查 临床分期检查 特别是N分期 充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案手术方式VATS 解剖性肺切除术 肺叶切除 支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术 亚肺叶切除 其中首选解剖性肺段切除 也可行楔形切除 21 外科手术治疗 完全性切除手术 R0手术 完整切除原发病灶 系统性肺门和纵隔各组淋巴结 N1和N2淋巴结 切除 并标明位置送病理学检查最少对3个纵隔引流区 N2站 的淋巴结进行清扫或采样 尽量保证淋巴结整块切除 建议右胸淋巴结清除范围为 2R 3a 3p 4R 7 9组淋巴结和周围软组织 左胸淋巴结清除范围为 4L 5 9组淋巴结和周围软组织 22 23 外科手术治疗 手术适应症 期和部分 A期 T1 2N2M0 T3N1 2M0 T4N0 1M0可完全性切除 NSCLC部分 期NSCLC 有单发对侧肺转移 单发脑或肾上腺转移者临床高度怀疑肺癌的肺内结节 经各种检查无法定性诊断 可手术探查手术禁忌症全身状况不佳 心 肺 肝 肾等重要脏器功能不能耐受手术者绝大部分诊断明确的 期 大部分 B期和部分 A期NSCLC 24 放射治疗 根治性放疗姑息放疗辅助放疗预防性放疗放疗适应症 放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗 可手术患者的术前及术后辅助治疗 局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段 25 SBRT I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时 大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段 推荐SBRT分割原则应是大剂量 少分次 短疗程 分割方案可根据病灶部位 距离胸壁的距离等因素综合考虑 通常给予总剂量 100Gy制订SBRT计划时 应充分考虑 谨慎评估危及器官组织如脊髓 食管 气管 心脏 胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量 26 放射治疗 辅助放疗术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性 pN2期 常规接受术后辅助化疗后 建议序贯术后放疗对于切缘阳性的pN2期肿瘤 如果患者身体许可 建议采用术后同步化疗 放疗应当尽早开始适形放疗不能手术的 期NSCLC患者 可给予适形放疗结合同步化疗姑息性放疗 姑息减症 27 药物治疗 化疗分子靶向治疗 28 晚期NSCLC的药物治疗 一线药物治疗含铂两药方案是标准的一线化疗方案 在化疗基础上可联合血管内皮抑素EGFR或ALK基因阳性患者 可选择靶向药物目前可选用的治疗药物见下页 29 30 重要的NSCLC一线临床试验 含铂两药方案 PFS值 非鳞癌 腺癌 大细胞癌 其他 95 CI没有报道 原来报道的是周 月是按照周 7 30计算的 ScagliottiGV etal JClinOncol 2008 26 3543 3551 ScagliottiG etal Oncologist 2009 14 253 263 SchillerJH etal NEnglJMed 2002 346 92 98 ScagliottiGV etal JClinOncol 2002 20 4285 4291 FossellaF etal JClinOncol 2003 21 3016 3024 KellyK etal JClinOncol 2001 19 3210 3218 CompanyConfidentialCopyright 2006EliLillyandCompany 31 ECOG1594结果 Month Month 结论 四种方案生存率无显著差异 JoanH etal NEnglJMed2002 346 92 8 PS评分越好化疗疗效越好 32 NSCLC常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物 33 晚期NSCLC的药物治疗 二线治疗药物 多西他赛 培美曲塞和EGFR TKIEGFR基因敏感突变患者 如一线和维持未使用EGFR TKI 二线治疗时优先应用EGFR TKIEGFR基因敏感突变阴性的患者 应优先考虑化疗三线治疗 可选择EGFR TKI或参加临床试验 34 局晚期NSCLC的治疗 不能手术切除的局晚期NSCLC 推荐放疗 化疗联合 根据具体情况可选择同步或序贯化放疗 放疗 化疗 35 术后辅助治疗 完全切除的II III期NSCLC患者推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期具有高危因素的IB期患者可以考虑选择性的进行辅助化疗高危因素 分化差 神经内分泌 除外分化好的神经内分泌癌 脉管受侵 楔形切除 肿瘤直径 4cm 脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等术后3 4周开始 患者术后体力状况需基本恢复正常 36 新辅助化疗 可切除的III期NSCLC可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗新辅助化疗结束后2 4周进行手术 37 化疗原则 38 分期治疗模式 I期 首选外科手术 可采用VATS或开胸等术式 肺叶切除术 系统性肺门和纵隔淋巴结清除术 完全切除的IA IB期患者不推荐常规应用术后辅助治疗具有高危因素的IB期患者可选择性的考虑进行辅助化疗切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术 无法再次手术者 推荐术后化疗联合放疗对有严重内科合并症 高龄 拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗 39 分期治疗模式 II期 首选外科手术 肺切除术 系统性肺门和纵隔淋巴结清除术完全切除的II期患者推荐术后辅助治疗肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时 应当行整块胸壁切除 切除范围至少距病灶最近的肋骨上 下缘各2cm 受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm 切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术 无法再次手术者 推荐术后化疗联合放疗 40 分期治疗模式 III期可切除患者 多学科综合治疗 MDT 41 分期治疗模式 III期不可切除患者 包括影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结 纵隔镜 EBUS TBNA或EUS FNA检查证实为阳性的NSCLCT4N2 3胸膜转移结节 恶性胸水和恶性心包积液的患者 新分期已经归类为Ml 不适于手术切除的患者 部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗 多学科综合治疗 MDT 42 分期治疗模式 IV期