肠内营养配方的选择.ppt

肠内营养配方的选择 肠内营养 什么是肠内营养 临床肠内营养是指经口 肠道途径为患者提供全面的营养素 并能够维护 修复肠道正常功能 尤其是肠道的免疫和屏障功能 肠内营养的意义 满足机体营养需求 保护肠道这一最大的免疫器官及其功能 改善营养状态 提高对临床治疗的耐受性和依从性 促进外伤及手术创口的愈合 增强机体免疫力 减少临床可能出现的并发症 降低重症患者的死亡率 缩短病程 肠内营养 应用原则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道 给予途径的艺术如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道 给予途径与配方的完美结合 肠内营养 适应情况 肠内营养 禁忌症 肠功能障碍 衰竭 感染 手术后消化道麻痹 完全性肠梗阻无法经肠道给予营养 严重烧伤 多发性创伤 高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题 肠内营养配方肠内营养配方所有因特殊医疗目的而设计的营养制品通常不含有 乳糖 胆固醇 嘌呤 麦胶 麦筋 美国FDA用 医疗食品 medicalfoods MF 定义 系指有特殊饮食目的或为保持健康的食品 需在医疗监护下使用 1 是口服或管饲产品 2 必须标明用于健康紊乱 疾病状态 3 必须标明在医疗监护下应用 肠道喂养的历史可以追溯到约3500年前的古希腊人和埃及人时期 早期肠内配方的变化 混合奶生奶乳糖 酸化脱脂牛奶商业胃蛋白酶 碳酸氢钠 氯化钠 和葡萄糖强化鱼肝油 维生素B1氯化物 烟酸 维生素 开发的商业配方标准强化疾病专用 16和17世纪 naso andoropharyngealtube 鼻咽管或口咽管插入食道输注生鸡蛋 威士忌酒和牛肉的混合物18世纪和19世纪各种食品的混合物直肠管 rectaltube 牛肉 威士忌 生鸡蛋 胰脏和去纤维蛋白的血液1910年经鼻十二指肠管 现代肠内配方和技术发展1949年化学定义的营养配方1970年特定疾病和障碍的营养配方1973年中国引入和应用肠内营养制剂 肠内营养 历史回顾 肠内营养 早期胃灌食1790年 Hunter为50岁的中风吞咽患者 用鼻胃管法 灌注果冻 生鸡蛋 糖 牛奶 和酒的混合物1851年 Reeve给精神患者灌注牛奶 鸡蛋 牛肉茶 酒的混合物用葛粉增稠1876年 Dukes给患白喉 食道痉挛 的儿童治疗5 8天 用橡胶鼻胃管 喂食温热的牛奶 鸡蛋 牛肉茶 奶油和羊肉等1895年 Morrison用鼻胃管和口胃管喂养由奶油6盎司 白兰地2盎司 马钱子药酒3滴和消化酶组成的混合液 每日3次 治疗4周 肠内营养 历史回顾 肠内营养 直肠喂养古代埃及时期治疗腹泻 经直肠 rectaltube 葡萄酒 牛奶和谷类 小麦和大麦 肉汤为灌肠剂1589年和1878年报道 用生鸡蛋 牛奶 牛肉汁和新鲜动物胰脏混合灌肠 Kaufman称可以病人正常生活9个月 1891年Brown Sequard报道 用2 3磅的生牛肉 无脂肪或结缔组织 和1 4磅的猪胰脏 注射器推入直肠 每日2次 治疗卒中病人8天 thepatientwassowellfedbythatmeansthathehadnotvisiblylostfluidwhenhedied 肠内营养 历史回顾 肠内营养 直肠喂养1882年由Bliss报道了最著名的直肠喂养病例在1881美国第20任总统加菲尔德受枪弹伤79天期间经直肠灌注水解牛肉汁 胨 牛肉类胨物和威士忌酒 每4小时1次没有取出子弹 死于败血症和内出血并认为 1 结肠养分吸收是有限的 2 营养液的质量差 3 体重丢失80磅 JamesA Garfield 肠内营养 历史回顾 肠内营养 历史回顾 肠内营养 小肠喂养1910年 Einhorn用橡胶管端金属小球进入十二指肠为不能进食的3例患者行鼻十二指肠喂养 给予牛奶240ml 生鸡蛋1个和乳糖15g的混合液 每2小时一次同时经直肠灌注生理盐溶液1夸脱对喂养液的不耐受成主要问题Morgan加热和滤过Jones持续滴注法 逐渐加量 耐受性更好疗程的第一天 2盎司甜牛奶 每分钟60 120滴 每2小时调整滴数 每天增加2盎司 直到每天12盎司鸡蛋喂养法 首先每隔日加蛋清 然后每隔日加全蛋 最后每天加全蛋乳脂 如果没有腹泻或腹胀不耐受的症状出现 逐渐增加含乳脂的牛奶 肠内营养 历史回顾 肠内营养 空肠喂养19世纪初氨基酸的发现和20世纪小肠消化吸收功能实验研究的进展1918年Anderson首次报道空肠喂养 幽门梗阻手术中置管 持续给予含有水解牛奶蛋白200ml 葡萄糖15g和威士忌8ml混合奶 24h达内2500kcal第二次世界大战期间 苏联医生在术中置管营养给予牛奶400ml 甜黄油50ml 鸡蛋2个 糖50g 盐3 5g 蒸馏酒50 70ml混合液推注后 观察到患者的脸颊 嘴唇变红和肢体温暖 小肠充血 蠕动 肠内营养 历史回顾 肠内营养 空肠喂养1939年Stengel和Ravdin用双腔管技术第1次用酪蛋白水解物和添加电解质和维生素的配方 肠内配方 1024kcal含蛋白质74g 葡萄糖181g 出现了渗透压较高而导致腹泻的问题1942年 第一个商用的肠内营养配方 NUTRAMIGEN 治疗儿童肠道过敏或疾病1949年Rose高度纯化的氨基酸 蔗糖 玉米油 淀粉 维生素和矿物质的混合物 化学定义配方 肠内营养 商业配方1957年开始 由美国国家航空和航天局赞助研究 太空计划 开发了 低渣的要素饮食 营养全面1968年 Thompson报道一例仅有4cm空肠的病人 手术后的第39天开始用要素膳后为正氮平衡 之前病人接受肠外营养和经胃造口给予水解酪蛋白溶液 最后因败血症在第85天死亡后尸检显示 胃上皮细胞萎缩 十二指肠和4cm空肠的小肠绒毛高度增加 后来的研究 要素膳对肠瘘 肠切除 炎症性肠病和胰腺炎等外科的病人有价值 肠内营养 匀浆食物优点 在医院厨房制作 可以个性化配方耐受性更好更具成本效益天然食物缺点 均匀性差 高粘度 易堵管不确定的营养成分 含量不均衡易受污染 需要管饲的患者往往免疫功能低下制备过程耗时不推荐使用自制的管饲配方如果肠内营养制剂无法使用 可以用婴幼儿配方奶粉替代 肠内营养 现代商业配方各种剂型 粉末状合剂 混悬液 乳液 营养全面按正常人三大营养素热能比例配制维生素和矿物质按正常人的需要量配制 1500ml即可满足100 RDA 口补充量在1000ml以下 则需要添加多元维素制剂 肠内营养制剂的分类 国家基本药物目录 2002年版 2009年卫生部处方集通用型肠内营养药 氨基酸型肠内营养药 分为肠内营养粉 谷氨酰胺颗粒剂 酮酸短肽型肠内营养药 分为肠内营养混悬液 短肽型肠内营养粉剂整蛋白型肠内营养药 又分为乳剂 粉剂 混悬液 疾病特异型肠内营养药 又分为乳剂 TPF D 混悬液 TPF D 乳剂 TPF T 乳剂 TP HE 混悬液 TP 免疫增强型肠内营养剂 选择适合的配方 配方特点 各种营养成分对渗透压的影响 渗透压等渗 550mOsm kgH2O婴儿渗透压 150 380mOsm kgH2O婴儿最高渗透压 460mOsm kgH2O渗透压在350 550mOsm kgH2O为与血液晶体等渗配方 理论上为胃内喂养的最佳吸收配方 选择适合的配方 配方特点正常能量密度 0 9 1 2kcal ml高能量密度 1 2kcal ml低能量密度 20E 选择适合的配方 配方特点按蛋白质来源分类 整蛋白型 适用于胃肠道功能正常病人价廉 物美 接近生理渗透压不易引起高渗性腹泻氨基酸型 无需消化即可被吸收味道差 渗透压高 可能发生高渗性腹泻短肽型 适于消化和吸收功能受限病人渗透压中等 味道差 蛋白质来源 牛奶蛋白 蛋白质来源 大豆蛋白适合糖尿病患者含大豆异黄酮 干扰葡萄糖吸收降低胰岛素抵抗用其代替酪蛋白可以延缓肾病的进展 有利于降低肾病病人的尿蛋白水平肠内营养临床药学共识 广东省药学会2012年 蛋白质来源 肠内营养临床药学共识 广东省药学会2012年 肠内营养制剂 蛋白质比较 肠内营养临床药学共识 广东省药学会2012年 选择适合的配方 配方特点脂肪分类 脂肪含量标准型 20 低脂肪型 5 20 极低脂肪型 50 脂肪来源长链甘油三酯 LCT 中链甘油三酯 MCT LCT MCT混合制剂早产儿制剂 增加MCT的比例 肠内营养临床药学共识 广东省药学会2012年 肠内营养制剂 脂肪比较 选择适合的配方 配方特点中链甘油三酯的特点 指含6 12个碳链的脂肪酸1 不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收2 不需胰酯酶的分解即可吸收3 在肠道内的脂解速度较快4 当小肠吸收面积较小时亦能吸收5 可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环6 可促进LCT的吸收不是必须脂肪酸 肠内营养临床药学共识 广东省药学会2012年 肠内营养制剂配方比较 MCT 对比 3和 6脂肪酸在体内的代谢过程 二者共用一系列的代谢相关酶类 但是代谢产物却大相径庭 6脂肪酸代谢后生成花生四烯酸 是一系列炎性因子的前体 而 3脂肪酸代谢后生成的EPA和DHA则具有抗炎的作用 3 6多不饱和脂肪酸 选择适合的配方 配方特点 糖类 玉米淀粉或麦芽糊其他谷物淀粉蔗糖不含有乳糖 胆固醇 嘌呤和麦胶对原发性或继发性乳糖不耐受 痛风 高胆固醇血症 麦胶过敏的患者安全的 膳食纤维的作用 可溶性和不可溶性吸收水分利于排便促进消化酶分泌影响血糖水平降低胆固醇阻止胆石形成影响矿物质吸收维护结肠粘膜完整性 肠内营养制剂配方比较 膳食纤维 肠内营养临床药学共识 广东省药学会2012年 DF 膳食纤维 选择适合的配方 液体液量限制液体的病人 需要精确计算液体输入量液体配方含水量70 80 要使用的配方的实际含水量 而不是总容积 选择适合的配方 病人因素年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的等渗液体的配方胃肠道功能正常 采用整蛋白制剂 低下 采用氨基酸型或短肽型脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水 以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯糖的耐受情况缓释释放能量的制剂疾病因素如肝 肾 肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷等 游离氨基酸型肠内营养要素制剂维沃VIVONEXT E N100 游离氨基酸 必需 非必需氨基酸 53 47 支链氨基酸比例高达33 富含谷氨酰胺 12 9g 100gprotein 脂肪含量降至所需最低水平 5 减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激富含硒 钼 铬等微量元素不需消化液或者极少消化液便可吸收无渣 粪便排出量少 氨基酸型肠内营养剂的适应病症主要适应症是先天性代谢性疾病 严重的蛋白质过敏急性坏死性胰腺炎的恢复期低位肠瘘时的早期肠内营养短肠综合征的患者 小肠的长度短于60cm 炎性肠病疾患如 克隆氏病 溃疡性结肠炎 ESPENGuidelines2006 短肽型肠内营养要素混悬液 粉剂85 短肽链水解乳清蛋白 15 游离氨基酸脂肪来源 50 植物油 50 中链脂肪酸碳水化合物以麦芽糖糊精为主 不含乳糖能量分布 蛋白质15 脂肪15 碳水化合物70 渗透压410mOsm L 能量密度1kcal ml在维持氮平衡和防止肠黏膜萎缩的作用上 短肽制剂优于氨基酸制剂 肠黏膜上皮细胞上二肽 三肽受体占2 3 氨基酸受体占1 3短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快 利用更完全 胃肠道功能障碍配方选择短肽配方无需消化 直接吸收 速度快 利用率高 避免因消化吸收不全导致的腹胀乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高高碳水化合物 低脂肪配方对消化液分泌减少更易消化吸收脂肪中含50 MCT 直接吸收功能 ESPENGuidelines2006 平衡型整蛋白型制剂的适应症面或颈部创伤 颅颈部手术后吞咽功能性或神经性损害意识丧失的病人和接受机械通气的病人高分解代谢状态 如癌症 烧伤神经性厌食肠道检查准备期间及手术前后的支持 整蛋白型制剂适用于 胃肠道功能较好的患者 ESPENGuidelines2006 Modifiedstandardformulae standardformulae 高蛋白 高能量肠内营养乳剂含水量70 77 用于高分解代谢而液体入量受限病人额均衡营养治疗能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量 减少氯丢失 促进蛋白质合成小肠容易吸收额中链三酰甘油 三酰甘油 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物 免疫增强型肠内营养制剂士强高谷氨酰胺含量1 3g 100ml 高精氨酸能量密度1 25kcal ml40 MCT 60 LCT含大豆油 菜籽油 葵花籽油 鱼油和MCT非蛋白氮 氮比率 79 1膳食纤维含量为0 9 免疫增强型肠内营养制剂茚沛 Impact 富含精氨酸 3多不饱和脂肪酸核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖 肿瘤患者的专业营养配方瑞能能量密度 1 3kcal ml 蛋白质18 脂肪50 碳水化合物32 富含 3多不饱和脂肪酸 提高细胞免疫功能富含维生素A C E和膳食纤维 帮助机体清除自由基 促进伤口愈合 保护肠黏膜屏障 调节肠道功能 disease specificformulae 糖尿病或应激性高血糖配方选择缓释淀粉加果糖 降低血糖指数降低碳水化合物供能比富含单不饱和脂肪酸 提高胰岛素敏感性富含膳食纤维 延缓血糖吸收 减少血糖波动 ESPENGuidelines2006 肺疾病患者的营养配方益菲佳特点低糖高脂肪 减少二氧化碳产生 含20 的中链脂肪酸能量构成 蛋白质16 7 脂肪55 1 和碳水化合物28 2 高能量 1 5kal ml富含 3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂 有效减少氧化自由基对肺部的损害 disease specificformulae 肝病患者的营养配方高支链氨基酸 缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 低芳香氨基酸 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸 低脂肪 含中链脂肪酸高能量密度立适康支链氨基酸型0 9kcal ml 支链氨基酸 占总氨